Способ диагностики нарушения микроциркуляции

Способ диагностики нарушения микроциркуляции

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии. Известно, что в микроциркуляторном русле реализуется транскапиллярный транспорт, направленный на поддержание тканевого гомеостаза. При этом капилляры выполняют регуляторно-метаболическую и обменную функции, быстро отвечают на любую патологию. В связи с этим микроциркуляция крови в них постоянно изменяется. Расстройства микроциркуляции разнообразны по своему патогенезу и клиническим проявлениям. К факторам, нарушающим кровоток в микрососудах, относятся: набухание клеток эндотелия, агрегация форменных микроэлементов крови, повышение вязкости, краевое стояние лейкоцитов, нарушение метаболизма, спазм артериол, венозный застой.

Диагностика нарушения тканевого кровотока несовершенна, что затрудняет оценку микроциркуляции в клинической практике. Для диагностики нарушений микроциркуляции используют методы: биомикроскопии, изотопный, лазерной и высокочастотной ультразвуковой допплерографии. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

В качестве прототипа авторы предлагают способ ультразвуковой флоуметрии (Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б., Терман О.А., Сидоров В.В. Метод лазерной допплеровской флуометрии. Пособие для врачей. - М., 2001). С помощью этого метода определяют характеристики кровотока: направление движения кровотока, рассчитывают линейную и объемную скорости по срезу прозвучиваемой ткани. Микроциркуляторный кровоток исследуют при помощи высокочастотных датчиков (20-25 МГц) в стандартных точках у ногтевого валика пальцев кистей, стоп и т.д., непосредственно в местах изучения микрососудистого русла. Недостатком прототипа является то, что он определяет только нарушения микроциркуляции в сосудах диаметром до 30 мкм и не диагностирует внутрисосудистые нарушения, хотя для диагностики расстройства микроциркуляции это очень актуально.

Авторы предлагают диагностировать нарушение микроциркуляции путем подсчета числа ауторозеток в периферической крови и сопоставления размеров ауторозеток с размерами сосудов микроциркуляторного русла.

Для исследования натощак берется капиллярная кровь из пальца кисти. В мазках крови (окраска по Романовскому - Гимзе) подсчитывается общее число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, розеткообразующие клетки (нейтрофилы, моноциты) в процентном и абсолютном соотношении (подсчет проводится на 200 лейкоцитов). Ауторозеткой считается клеточная ассоциация, состоящая из нейтрофила или моноцита с плотно прикрепленными к их поверхности тремя и более эритроцитами. Учитываются также ауторозетки с экзоцитарным лизисом (деструкцией эритроцитов).

Поскольку известно, что у больных ишемической болезнью сердца наблюдаются нарушения кровотока в капиллярном русле, то авторы для достоверности картины расстройства микроциркуляции обследовали 210 больных ишемической болезнью сердца. Контрольную группу (КГ) составили 40 здоровых лиц. По указанной методике исследовались мазки крови.

В КГ общее количество лейкоцитов было 4,8×l0⁹/л, число ауторозеток - 0,75±0,11% от общего числа лейкоцитов. Регистрировались ауторозетки, образованные нейтрофилами (81%) и моноцитами (19%). В 53% всех ауторозеток наблюдался экзоцитарный лизис эритроцитов.

У больных ишемической болезнью сердца общее число лейкоцитов было 7,9×10⁹/л, ауторозеток - 14,0±0,22% от их общего числа (по отношению к обследованным КГ р<0,001). Ауторозетки, образованные нейтрофилами отмечались в 71%, моноцитами - 29%. В 45% от числа всех ауторозеток (по отношению к обследованным КГ р<0,001) наблюдался экзоцитарный лизис эритроцитов. У больных с осложненным инфарктом миокарда выявлялись ауторозетки, образованные тромбоцитами (2%).

Таким образом, у больных ишемической болезнью сердца в капиллярной крови зарегистрировано значительно больше число ауторозеток, чем у здоровых людей.

Ранее установлено, что размеры клеток крови, составляющих розетки, различны (см. таблицу), так диаметр эритроцитов равен 7-8 мкм, диаметр нейтрофилов равен 9-12 мкм, диаметр моноцитов равен 12-20 мкм, диаметр тромбоцитов равен 1-3 мкм. Исходя из этого можно подсчитать размеры ауторозетки, образованной нейтрофилом: ее диаметр будет 23-28 мкм, ауторозетка, образованная моноцитом, будет иметь диаметр 26-38 мкм, образованная тромбоцитом - 8-11 мкм. В микроциркуляторном русле также различают мелкие капилляры диаметром - 5-7 мкм, средние капилляры диаметром - 8-12 мкм, крупные капилляры диаметром - 12-16 мкм, при этом капилляры отличаются по длине, из них короткие имеют длину - 100-150 мкм, длинные имеют длину - 500-800 мкм. Прекапилляры и мелкие артериолы по диаметру больше, чем капилляры. Единичные форменные элементы крови свободно проходят микроциркуляторное русло и выполняют свои функции.

Показатели диаметра форменных элементов крови, ауторозеток в периферической крови и диаметра капилляров
Показатель	Диаметр (мкм)	Диаметр ауторозеток (мкм)
Эритроциты	7-8
Нейтрофилы	9-12	23-27*
Моноциты	12-20	26-35*
Тромбоциты	1-3	9-11*
Капилляры:- мелкие- средние- крупные	5-78-1212-16
Примечание: * - показатель достоверности

Поскольку ауторозетки представляют собой крупные образования, их скопление в мелких сосудах блокирует кровоток, приводит к уменьшению функционирующих капилляров и их запустеванию.

Таким образом, нарушение микроциркуляции происходит на уровне прекапилляров, крупных и средних капилляров. При этом протяженность нарушения кровотока может быть различной и зависеть от количества ауторозеток в периферической крови.

Для достоверности полученных результатов авторы приводят 2 клинических примера.

Клинический пример 1. История болезни №7325. Больной Л., 68 лет, поступил в кардиологическое отделение ГБ №7, 17/09 2003 года с жалобами на появление сжимающих болей за грудиной и эпизодически возникающую одышку при обычной физической нагрузке на фоне регулярного приема нитросорбида и анаприлина.

В течение 7 лет страдает ИБС, стенокардией III функционального класса, перенес в прошлом инфаркт миокарда (1996 г.). Находится под постоянным амбулаторным наблюдением врача. Госпитализирован в связи со снижением эффективности медикаментозного лечения.

Объективно. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, легкий цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхательных движений - 18 в мин. Над легкими выслушывается ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное с жестким оттенком. АД - 140/85 мм рт. ст., частота сердечных сокращений =84 в мин. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 2,0 см. Тоны сердца ослаблены, приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления не изменены.

Ан. крови клинический: эритроциты - 3,8×10¹² /л; гемоглобин - 125,0 г/л; цветовой показатель - 0,9; общее число лейкоцитов - 5,4×10⁹ /л; эозинофилы - 2%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 36%; лимфоциты - 39%; моноциты - 20%; СОЭ - 13 мм/ ч.

Общее число ауторозеток (от общего числа лейкоцитов) - 9,5%; нейтрофильных ауторозеток - 6,5%; моноцитарных ауторозеток - 3,0%; ауторозетки с лизисом - 4,5%.

Ан. крови биохимический: AST - 0,33 мккат/л; ALT - 0,47 мккат/л; холестерин - 4,2 ммоль/л; В-ЛП - 4420 мг/дл; ПТИ - 100%; фибриноген - 4,25 г/л.

ЭКГ - горизонтальное направление электрической оси, ритм синусовый правильный, 75 ударов в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка.

На основании полученных данных поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (1996). НК II А.

Заключение. У больного стабильной стенокардией отмечается нарушение микроциркуляции, в капиллярной крови регистрируется в 12,6 раза ауторозеток больше, чем у здоровых лиц. В связи с этим к лечению назначена сосудистая терапия (курантил).

Клинический пример 2. История болезни №10091. Больной Д., 59 лет, поступил в кардиологическое отделение ГБ №7, 17 /12 2003 года с жалобами на интенсивную боль за грудиной давящего характера, продолжительностью около часа с иррадиацией в левую руку, сопровождающуюся слабостью, потливостью, чувством нехватки воздуха и страха, сердцебиением.

В течение 2-х последних лет отмечал подъемы АД до 150/100 - 170/100, не обследовался, антигипертензивную терапию не получал. Хронических заболеваний не имеет. Не курит. Указанные жалобы появились впервые.

Объективно. Общее состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхательных движений - 20 в мин. Над легкими выслушивается перкуторный ясный легочный звук, дыхание везикулярное с жестким оттенком. АД - 90/40 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 100 в мин. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления не изменены.

Ан. крови клинический: эритроциты - 4,4х10¹² /л; гемоглобин - 139,0 г/л; цветовой показатель - 0,93; лейкоциты - 12,2х10⁹ г/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 10%; сегментоядерные нейтрофилы - 62%; лимфоциты - 21%; моноциты - 6%; СОЭ - 26 мм/ч.

Общее число ауторозеток (от общего числа лейкоцитов)- 38%,; сегментоядерные нейтрофильные ауторозетки - 29%; моноцитарные ауторозетки - 4%; палочкоядерные нейтрофильные ауторозетки - 5%; ауторозетки с лизисом - 19%; регистрировались ауторозетки, образованные тромбоцитами - 2%.

Ан. крови биохимический: AST - 1,92 мккат/л; ALT - 1,7 мккат/л; холестерин - 4,1 ммоль/л; В-ЛП - 3030 мг/дл; ПТИ - 86%; фибриноген - 7,0 г/л.

ЭКГ при поступлении - ритм синусовый, правильный, 90 в мин, инфаркт миокарда крупноочаговый в передне-перегородочной области левого желудочка (QS_V1-V3).

На основании полученных данных установлен диагноз: ИБС: острый крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок 1 степени.

Заключение. У больного крупноочаговым инфарктом миокарда наблюдается более значительное нарушение микроциркуляции, в капиллярной крови регистрируется ауторозеток в 51 раз больше, чем у здоровых лиц и в 38 раз больше, чем у больного стенокардией. При этом отмечаются палочкоядерные ауторозетки и образованные тромбоцитами. Больному проводилась терапия антикоагулянтами, тромболитиками.

Указанные значения показателей АРО не противоречили данным, полученным в целом при исследовании больных с различными клиническими вариантами ишемической болезни сердца.

Таким образом, увеличение общего числа ауторозеток и ауторозеток с лизисом в капиллярной крови и при сопоставлении диаметра ауторозеток с диаметром капилляров позволяет диагностировать нарушение микроциркуляции. Применение этого способа в клинической практике будет способствовать диагностике нарушения кровотока в микрососудах, назначению своевременного лечения и контроля за возобновлением микроциркуляции.

Способ диагностики нарушения микроциркуляции, включающий исследование кровотока, отличающийся тем, что подсчитывают количество ауторозеток и ауторозеток с лизисом в капиллярной крови и при увеличении числа ауторозеток более (0,75±0,11)% от общего числа лейкоцитов диагностируют нарушение микроциркуляции, при увеличении ауторозеток с лизисом более 50% от их общего числа отмечают улучшение кровотока в микроциркуляторном русле.