Способ дифференциальной диагностики реактивной депрессии и терапевтически резистентной реактивной депрессии

Способ дифференциальной диагностики реактивной депрессии и терапевтически резистентной реактивной депрессии

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и неврологии. Депрессия - одно из наиболее распространенных расстройств в психиатрической и в соматической практике. Более трети больных депрессиями обнаруживают резистентность к тимоаналептической терапии, чем обусловлена необходимость выявления способов своевременной и точной предикции рефрактерности депрессии к терапии для формирования адекватной терапевтической стратегии.

Способ позволяет определить патобиохимические и иммунологические маркеры реактивной депрессии и терапевтически резистентной депрессии. В ходе тестирования лиц с депрессивной симптоматикой невротического генеза выявляются признаки нарушений деятельности нервной и иммунной систем, которые в дальнейшем будут определять или уже определяют на момент обследования резистентность к антидепрессантным психофармакологическим средствам. При этом способ обеспечивает высокую точность дифференциальной диагностики реактивных депрессий, обнаруживающих положительную динамику на фармакотерапию, и терапевтически резистентных реактивных депрессий, определения лиц с указанной симптоматикой для уточнения динамики состояния в клинике.

В качестве прототипа предлагаемого изобретения заявители предлагают клинический способ диагностики терапевтически резистентной депрессии по шкале Гамильтона // Автореферат на соискание уч. ст.к.м.н. Покровский Д.Г. - Терапевтически резистентные депрессии и нарушения обмена фосфолипидов. - Тверь, 1999. - 25 с.//

Определяют выраженность депрессии, по шкале Гамильтона подсчитывают сумму баллов. Депрессию считают резистентной, если в течение двух последовательных курсов адекватной монотерапии фармакологически различными (по химической структуре и биохимическому действию) антидепрессантами через 6-8 недель отмечают отсутствие или недостаточность клинического эффекта. В этот период снова проводят оценку депрессивного состояния по шкале Гамильтона, и при снижении количества баллов менее 50% от исходного уровня квалифицируют депрессию как терапевтически резистентную. Адекватная терапия реактивной депрессии включает назначение транквилизатора и антидепрессанта в соответствии с клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение соответствующего диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии за две недели до максимальных или с парентеральным введением и соблюдением сроков длительности курса, не менее 3-4 недель. Данный клинический способ диагностики стандартизирует группу резистентных к тимоаналептической терапии депрессивных больных, а также предлагает практическому врачу последовательность действий и обеспечивает преемственность в лечении больного.

Недостатки прототипа, на взгляд авторов, следующие:

1. Способ субъективен, во многом зависит от уровня подготовки специалиста.

2. Не позволяет диагностировать интимные нейробиохимические механизмы резистентности реактивной депрессии к терапии.

3. Предполагает необходимость длительных временных затрат.

В отличие от рассмотренного выше способа - прототипа, предлагаемый новый способ позволяет выявлять среднестатистические показатели для когорт больных реактивньми депрессиями и терапевтически резистентными реактивными депрессиями. Целью заявляемого способа является определение значимых дифференциально диагностических иммунологических и биохимических показателей реактивных депрессий и терапевтически резистентных депрессий. Поставленную цель достигают путем реализации существенных признаков предлагаемого способа, а именно: определяют выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (21 вопрос); подсчитывают лейкоцитарную формулу общего анализа крови и определяют значения моноцитоза и лимфоцитоза; определяют средние показатели поглощения (в %) инфракрасного спектра цельной крови в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 (см. табл.).

Способ осуществляют следующим образом. Производят клиническую оценку состояния в соответствии с критериями МКБ-10 для пролонгированных депрессивных реакций и дистимий. Определяют выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (21 вопрос), которая составляет в среднем 21,0±2,8 балла у пациентов, обнаруживающих впоследствии положительный ответ на антидепрессантную терапию и резистентных к антидепрессантной терапии. Проводят курс адекватной антидепрессантной фармакотерапии. При этом ряд пациентов показывает положительный ответ на проводимую терапию, другая часть пациентов обнаруживает резистентнотсь к фармакотерапии.

В современных исследованиях показано, что иммунная система посредством органоспецифических иммунных реакций гуморального и клеточного типа принимает непосредственное участие в регуляции деятельности нервной системы. В частности, выявлены особенности взаимосвязей иммунологических и клинических параметров при депрессивных расстройствах. При этом отмечено, что с увеличением давности психического заболевания возрастает роль иммунной системы в патогенезе депрессии, в связи с чем повышается риск иммунодефицитных состояний.

Этим обусловлен подсчет лейкоцитарной формулы общего клинического анализа крови с целью выявления иммунологических маркеров резистентности депрессии к терапии. Материалом для общего клинического анализа крови является цельная капиллярная кровь. Приготовленный мазок фиксируют метиловым спиртом 5 мин, после чего окрашивают по Романовскому - Гимзе. Краска стандартная, имеет в своем составе азур II, водорастворимый желтый эозин, метиловый спирт и глицерин. Рабочий раствор краски готовят путем разведения 3 капель готовой краски 1,0 мл дистиллированной воды. Продолжительность окраски 40 минут. Окрашенные мазки изучают под микроскопом с иммерсионной системой (окуляр 10, объектив 90). Для подсчета лейкоцитарной формулы пользуются 11-клавишным счетчиком, фиксирующим количества каждого вида лейкоцитов в процентах.

В группе больных, обнаруживших положительный ответ на антидепрессантную терапию, подсчет лейкоцитарной формулы не выявляет значимых отличий среднестатистических показателей моноцитоза и лимфоцитоза от показателей контрольной группы.

В группе терапевтически резистентных больных реактивными депрессиями выявляемые среднестатистические показатели моноцитоза > 5% свидетельствуют о напряженности фагоцитарного звена иммунитета, лимфоцитоз > 25% показывает дефект клеточного звена иммунной системы, что подтверждает неоднородность и многоуровневость нейробиохимических механизмов формирования резистентности депрессии к тимоаналептической терапии.

Способ дифференциальной диагностики реактивных депрессий и терапевтически резистентных реактивных депрессий включает спектрофотометрию цельной капиллярной крови на АПК «Икар» 9/1 (патент №2137126 от 10.09.1999 г., сертификационный №5745), по 9 оптическим каналам с длиной волны от 3500 до 930 см^-1 в течение 30 с. Материал для ИКС - цельная капиллярная кровь объемом 0,1 мл дозированной пипеткой помещается в оригинальную кювету и подвергается спектрофотометрированию. Прибор фиксирует процент пропускания оптической среды, являющейся величиной, обратно пропорциональной экстинкции раствора. Выходной информацией является показатель поглощения (в %) инфракрасного спектра излучения в любом из заданных интервалов спектра в течение 30 с. Данные, полученные при исследовании крови в инфракрасном спектроанализаторе «Икар» 9/1, обрабатывают по стандартной методике и вычисляют среднестатистические результаты для когорт больных реактивньми депрессиями и терапевтически резистентными реактивными депрессиями. Исследование проводилось по всем 9 каналам, однако наиболее диагностически значимыми оказались показатели поглощения инфракрасного спектра в диапазоне 3085-2832 см^-1 и в диапазоне 1543-1425 см^-1. В норме среднестатистические показатели поглощения составляют для диапазона 3085-2832 см^-1 - 25,6±0,6%, для диапазона 1543-1425 см^-1 - 29,1±1,1%.

У пациентов, обнаруживших положительный ответ на антидепрессантную терапию, среднестатистические показатели поглощения инфракрасного спектра составили в диапазоне 3085-2832 см^-1 - 32,3±1,8%, в диапазоне 1543-1425 см^-1 - 35,0±2,2%, различия с нормой и показателями при терапевтически резистентных депрессиях значимы, р <0,05.

У больных с терапевтически резистентньми реактивными депрессиями среднестатистические показатели поглощения инфракрасного спектра составили в диапазоне 3085-2832 см^-1 - 40,5±3,2%, в диапазоне 1543-1425 см^-1 - 43,4±2,9%, различия с нормой значимы, р <0,001.

Таблица.Изменения инфракрасного спектра цельной крови по показателю поглощения у больных реактивными депрессиями и терапевтически резистентными реактивными депрессиями (в %, М±m) и показателей иммунитета у больных реактивными терапевтически резистентными депрессиями.
Границы диапазонов спектральной области, см-1	Показатель поглощения в норме	Пролонгироваиная депрессивная реакция	Терапевтически резистентная реактивная депрессия	Компоненты, определяемые ИКС в крови	Показатели иммунитета по терапевтически резистентной реактивной депрессии
3085-2832	25,6±0,6	32,3±1,8*^	40,5±3,2**	фосфолипиды, эфиры холестерина, триглицериды	Содержание лимфоцитов более 25%*	Содержав моноцитов более 5%*
1543-1425	29,1±1,1	35,0±2,2*^	43,4±2,9**	метиленовые и метиловые группы, содержащиеся во всех компонентах мембран
Примечание: *- различия с нормой значимы, р <0,05; ^ - различия с терапевтически резистентными депрессиями значимы, р <0,05; ** - различия с нормой значимы, р <0,001

Диагностика реактивных терапевтически резистентных депрессий с использованием ИКС крови больных основана на обнаружении высоких показателей поглощения инфракрасного излучения на каналах, где тестируются химические связи, характерные для фосфолипидов и практически всех компонентов биологических мембран (3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1) [Кеслер И. Методы инфракрасной спектроскопии в химическом анализе. - М.: Мир. -1964. - 257 с.]. Значительное повышение коэффициентов поглощения ИК излучения крови больных в указанных диапазонах указывает на повышение концентрации сфингомиелинов, фосфатидилсеринов и других фосфолипидных фракций в крови. Обнаруженное при ИКС повышение концентрации сфингомиелина и других фракций фосфолипидов в крови у больных реактивными резистентными депрессиями связано с выраженным повреждением клеточных мембран. Тот факт, что при психических заболеваниях изменяется содержание фосфолипидов крови, доказано в ряде исследований [Морковкин В.М., Картелишев А.В. Патохимия шизофрении. - М.: Медицина, - 1988. - 255 с.]. Известно, что фосфолипиды являются основным структурно - функциональным компонентом биологических мембран, принимают непосредственное участие в процессах трансмембранного переноса всех метаболитов, участвуют в процессах возбудимости клетки, энергетическом их обмене, биосинтезе белка, а также выполняют роль вторичных мессенджеров. Кроме того, они выступают в качестве антиокислителей, предотвращающих превышающую норму степень свободного окисления биологически активных веществ, а также протектирующих патологическое воздействие перекисей на жизненно важные структуры организма. Важность этих моментов особенно очевидна, так как доказана интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при различных по генезу психических заболеваниях. При этом установлено, что хронический эмоциональный стресс, лежащий в основе депрессивного страдания, приводит к состоянию метаболической внутриклеточной гипоксии вследствие преобладания процессов гликолиза над окислительным фосфорилированием, то есть анаэробизма над тканевьм дыханием. В этих условиях нарушается утилизация глюкозы (гликогена), что в свою очередь приводит к блокированию образования из аминоспирта сфингозида церамида. При этом за счет активации специфических трансфераз образуется повышенное количество СМ (часть которого расходуется на увеличение синтеза ФЭ и ФС), что служит гиперлипогенетическим источником энергетического депо в условиях интрацеллюлярной гипоксии. Также следует принять во внимание взаимопревращения фосфатидилэтаноламина и фосфатидилсерина путем реакций декарбоксилирования последнего. Эта реакция пртекает преимущественно в митохондриальных мембранах, что подтверждают данные об исключительно важном значении аминосодержащих фосфолипидов в процессах окислительного фосфорилирования [Рэкер Э. Биоэнергетические механизмы: новые взгляды // Под ред. Скулачева В.П. - М., 1979. - 217 с.]. Таким образом, обнаруживаемое с помощью инфракрасной спектроскопии изменение оптической плотности крови больных с терапевтически резистентными реактивными депрессиями в оптических интервалах, характерных для фосфолипидов и других компонентов биологических мембран, связано с характерными для депрессивных состояний гипоксическими процессами и, как следствие, выраженными изменениями биомембран. Вследствие вышесказанного, выявленное значительное повышение коэффициентов поглощения инфракрасного излучения кровью больных в указанных диапазонах, показывающее на характерное для резистентной депрессии повышение концентрации СФМ, ФЭА и ФС в крови, может быть использовано для диагностики реактивных терапевтически резистентных депрессий.

Обследовано 75 больных с пролонгированными реактивными депрессиями и дистимиями, 40 женщин и 35 мужчин от 22 до 50 лет, средний возраст 35±3,6 года. Клинические параметры соответствовали критериям МКБ-10, дополнены шкалой депрессии М. Гамильтона (21 вопрос). Контроль составила группа из 50 практически здоровых лиц, сопоставимая по полу и возрасту. По результатам тимоаналептической терапии пациенты разделились на респондеров (36 пациентов), обнаруживших положительную динамику, и нонреспондеров (39 пациентов), у которых значимых позитивных сдвигов в процессе терапии не отмечено. Параклинические исследования включали подсчет лейкоцитарной формулы клинического анализа крови. В группе больных реактивными депрессиями подсчет лейкоцитарной формулы не выявляет значимых отличий среднестатистических показателей моноцитоза и лимфоцитоза от показателей контрольной группы. В группе терапевтически резистентных больных реактивными депрессиями выявлены среднестатистические показатели моноцитоза > 5% и лимфоцитоза > 25% (р<0,05). Среднестатистические показатели поглощения (в %) инфракрасного спектра цельной крови в диапазонах 3085 -2832 см^-1 и 1543 -1425 см^-1 у пациентов с реактивными депрессиями составляют 32,3±1,8 и 35,0±2,2 соответственно (р<0,05). Среднестатистические показатели поглощения (в %) инфракрасного спектра цельной крови в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 у пациентов, обнаруживших резистентность к антидепрессантной терапии, составляют 40,5±3,2 и 43,4±2,9 соответственно, значимо отличаясь от показателей у больных, откликнувшихся на антидепрессантную терапию (р<0,05), и от нормальных показателей (р<0,001).

Преимущества данного способа дифференциальной диагностики резистентной реактивной депрессии и терапевтически резистентной реактивной депрессии:

1. Предлагаемый способ позволяет оценивать динамику сопряженных видов обмена веществ на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

2. При использовании в клинике позволит обнаружить патобиохимические маркеры реактивных депрессий и патобиохимические и иммунологические маркеры терапевтически резистентных реактивных депрессий.

3. Применение заявленного метода позволит контролировать на биохимическом и иммунологическом уровнях состояние пациента, объективизируя клиническую оценку состояния при мониторинге эффективности лечения.

4. Способ диагностики прост в применении, пригоден для использования в клинических условиях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1. Больная Н, 43 года. История болезни №615. Диагноз:

Дистимия. Заболевание связывается с длительной объективно неразрешимой психотравмирующей ситуацией. Клинически обнаруживает признаки депрессивного эпизода средней степени выраженности. Выраженность депрессии по шкале М. Гамильтона 21,5 балла. Проведен клинический анализ крови, выявлено лимфоцитов - 27% и моноцитов - 6%. Проба крови исследовалась ИКС в диапазонах 3085-2832 см^-1 - 42,6% и 1543-1425 см^-1 - 44,9%, что позволяет выявить терапевтически резистентную реактивную депрессию.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2. Больная А, 27 лет. История болезни №1083. Диагноз: Пролонгированная депрессивная реакция. Болеет 6 недель. Заболеваниe связывается с острой психотравмирующей ситуацией. Клинически обнаруживает признаки депрессивного эпизода средней степени выраженности, по шкале М. Гамильтона 23,1 балла. Проведен клинический анализ крови, выявлено лимфоцитов - 8% и моноцитов - 1%. Проба крови исследовалась ИКС в диапазонах 3085-2832 см^-1 - 33,5% и 1543-1425 см^-1 - 34,6%, что позволяет выявить реактивную депрессию. Пациентка обнаружила отчетливый положительный ответ на антидепрессантную фармакотерапию.

Способ дифференциальной диагностики реактивной депрессии и терапевтически резистентной реактивной депрессии, включающий оценку состояния больного по шкале Гамильтона, отличающийся тем, что выявляют наличие моноцитоза и лимфоцитоза, определяют показатели поглощения инфракрасной спектроскопии крови в инфракрасном спектроанализаторе в течение 30 с в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1, рассчитывают средние показатели поглощения, и при среднем значении выраженности депрессии 21,0±2,8 балла, значении средних показателей поглощения 32,3±1,8% и 35,0±2,2% в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 соответственно, и при нормальном содержании лимфоцитов и моноцитов диагностируют реактивную депрессию, а при значении средних показателей поглощения 40,5±3,2% и 43,4±2,9% в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 соответственно в сочетании с показателями иммунитета в виде моноцитоза >5% и лимфоцитоза >25% в лейкоцитарной формуле общего анализа крови диагностируют терапевтически резистентную реактивную депрессию.