Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы

Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы.

Известен способ лечения глаукомы, включающий выкраивание поверхностного склерального лоскута, удаление глубокого склерального лоскута с иссечением периферических слоев роговицы до десцеметовой оболочки без вскрытия передней камеры, крестообразный разрез десцеметовой оболочки и трабекулы размером 1,5 мм над бессосудистым участком радужной оболочки, а иридэктомию делают, удаляя вершину выступающей радужки до образования фистулы в заднюю камеру (а.с. 2106128).

Недостатками способа являются в ряде случаев в раннем послеоперационном периоде гипотония и уменьшение глубины передней камеры.

Задачей изобретения является получение достаточного гипотензивного эффекта с минимальным перепадом ВГД в раннем послеоперационном периоде и уменьшение связанных с этим осложнений, а также возможность добавочной коррекции гидродинамики глаза в позднем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки лазерным вмешательством в зоне проведенной операции.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является получение гипотензивного эффекта благодаря фильтрации внутриглазной жидкости через обнаженную трабекулярную ткань и десцеметову оболочку, а также через сформированную циклодиализом из передней камеры щель.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения закрытоугольной глаукомы, включающем выкраивание поверхностного склерального лоскута, иссечение глубокого склерального лоскута с удалением периферических слоев роговицы до десцеметовой оболочки без вскрытия передней камеры, делают в образовавшемся склеральном ложе разрез оставшихся слоев склеры в 1 мм от лимба и концентрично ему, через который производят циклодиализ со вскрытием передней камеры, гониосинехиотомию, иридэктомию.

При недостаточно высокой фильтрации внутриглазной жидкости через обнаженную трабекулярную ткань и десцеметову оболочку, а также при низком профиле угла передней камеры при проведении иридэктомии дополнительно формируют треугольный лоскут радужки основанием к лимбу, который выводят через склеральный разрез и фиксируют к оставшимся слоям склеры пигментным листом вверх с небольшим натяжением ткани радужки (п.2 формулы), либо иссекают центральную часть лоскута, включая корень радужки, а оставшиеся боковые части лоскута радужки подшивают к склере с легким натяжением ткани радужки (п.3); либо 2/3 лоскута радужки отсекают с прикорневой частью, а оставшуюся боковую часть лоскута фиксируют к склере (п.4 формулы изобретения), либо дополнительно под поверхностным склеральным лоскутом по обе стороны от концентричного к лимбу разреза склеры выкраивают две склеральные полоски прямоугольной формы, продольные оси которых параллельны продольной оси поверхностного лоскута, основанием к лимбу, у их основания в 1 мм от лимба делают разрез до цилиарного тела, производят циклодиализ с проникновением в переднюю камеру и вводят склеральные полоски в угол передней камеры (п.5 формулы изобретения).

Способ позволяет при первичной закрытоугольной глаукоме с укорочением угла передней камеры, при узкоугольной глаукоме наладить фильтрацию внутриглазной жидкости через освобожденную трабекулярную ткань и десцеметову оболочку под поверхностный склеральный лоскут.

Благодаря проведению иридэктомии и гониосинехиотомии через склеральный разрез вблизи лимба не проходит резкого перепада внутриглазного давления в ходе операции, передняя камера не опорожняется.

Базальная иридэктомия открывает свободный доступ внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, благодаря чему корень радужки не смещается к зоне фильтрации.

Через сформированную циклодиализом в переднюю камеру щель происходит усиление увеосклерального оттока.

Обнажение трабекулы и десцеметовой оболочки позволит в послеоперационном периоде и отдаленные сроки при повышении внутриглазного давления усилить вновь фильтрацию внутриглазной жидкости при помощи лазерной десцеметогониопунктуры в зоне операции (над зоной иридэктомии) и нормализовать внутриглазное давление.

При закрытоугольной глаукоме с зрачковым блоком, при закрытоугольной глаукоме с некомпенсированным офтальмотонусом в качестве повторной операции выведение базального треугольного лоскута радужки пигментным листком вверх через разрез склеры вблизи лимба и подшивание его к глубоким слоям склеры с натяжением кзади вызывает локальное смещение корня радужки и переднего отдела цилиарного тела кзади, открывая угол передней камеры в зоне оперативного вмешательства, и обеспечивает фильтрацию внутриглазной жидкости через трабекулу и десцеметову оболочку, а также создает дополнительный путь оттока по ходу лоскута радужки, дозируемый натяжением радужки.

При закрытоугольной глаукоме с плоской радужкой, с укорочением угла передней камеры, с зрачковым блоком подшивание оставшихся одного или двух крайних лоскутов радужки к склере с легким натяжением кзади также открывает угол передней камеры в зоне оперативного вмешательства (но смещение цилиарного тела кзади меньше, чем по п.2) и обеспечивает отток внутриглазной жидкости благодаря фильтрации через обнаженную трабекулярную ткань, десцеметову оболочку, через сформированную циклодиализом щель из передней камеры по увеальному пути оттока и под поверхностный склеральный лоскут склеры.

При продвинутых стадиях закрытоугольной глаукомы с наличием органического блока угла передней камеры элементами иридохрусталикового блока дополнительное введение склеральных полосок в угол передней камеры через циклодиализные щели позволяет расширить угол передней камеры в зоне операции, не опорожняя при этом переднюю камеру.

На фиг.1-8 изображены этапы операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией производят разрез конъюнктивы в 6 мм от лимба. Поверхностным разрезом на 1/2 толщины склеры выкраивают П-образный лоскут 1 размерами 5×5 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Под ним отсепаровывают треугольный лоскут склеры 2, в 1/3 толщины склеры, размерами: высотой 5 мм и основанием 3 мм, обращенным к лимбу, и удаляют его вместе с наружной стенкой шлеммова канала и стромой роговицы (на 1 мм от трабекулярной зоны к центру роговицы). При этом открывается зона трабекул 3 и полоска десцеметовой оболочки 4 шириной 1 мм.

Передняя камера остается не вскрытой.

В образовавшемся склеральном ложе под П-образным лоскутом 1 и в 1 мм от лимба и концентрично ему делают разрез оставшихся глубоких слоев склеры 5 длиной 3 мм, через который производят циклодиализ со вскрытием передней камеры и гониосинехиотомией по ширине не менее чем от 11 часов до 1 часа. Шпателем надавливая на цилиарное тело в разрез 5 выводят базальную часть радужки. Из нее выкраивается треугольный лоскут радужки, основанием к цилиарному телу шириной 3 мм. Если после гониосинехиотомии зона трабекул, шлеммова канала, десцеметовой оболочки свободна и базальная часть корня радужки к ним не прилежит, производят иридэктомию 7 с удалением прикорневой части радужки. С целью усиления фильтрации внутриглазной жидкости очищают, истончают зону трабекул, удаляя шлеммов канал. Через десцеметову оболочку 4 и зону трабекул 3 "пропотевает" внутриглазная жидкость. Если фильтрация влаги передней камеры окажется недостаточной, производят термокоагуляцию лимбальной стороны разреза 5, тем самым усиливая отток внутриглазной жидкости через образованную циклодиализом щель (по п.1).

Увеасклеральный отток усиливают, обнажая цилиарное тело 6 в области разреза 5 при помощи иссечения небольшой полоски склеры y края разреза.

При низком профиле угла передней камеры и прилежания корня радужки к зоне трабекул и десцеметовой оболочке несмотря на проведенную гониосинехиотомию производят натяжение треугольного лоскута радужки 8 кзади и подшивают его пигментным листком вверх (по п.2), при этом локальное смещение корня радужки и передней части цилиарного тела кзади и открывается зона фильтрации 3.4 в зоне оперативного вмешательства. При необходимости, можно усилить отток внутриглазной жидкости по ходу лоскута радужки 8, последний дозированно оттягивают кзади и фиксируют швом к склере.

Если нет необходимости в выраженной трактации цилиарного тела кзади и усиленной фильтрации внутриглазной жидкости, иссекают центральную часть треугольного лоскута радужки, включая ее корень, а оставшиеся боковые части лоскута радужки 9, 10 подшивают к склере с легким натяжением ткани радужки (по п.3 формулы).

При этом фильтрацию внутриглазной жидкости через разрез 5 регулируют натяжением радужки. Либо 2/3 лоскута радужки отсекают с прикорневой частью, а оставшуюся боковую часть 10 лоскута фиксируют к склере (п.4 формулы изобретения).

Если имеются элементы иридоцикловитреохрусталикового блока, угол передней камеры можно дополнительно расширить. Под поверхностным склеральным лоскутом по обе стороны от концентричного к лимбу разреза 5 выкраивают две склеральные полоски 11 прямоугольной формы, размерами 1 мм ×3 мм, основанием к лимбу, у основания в 1 мм от лимба делают разрез до цилиарного тела, производят циклодиализ с проникновением в переднюю камеру и вводят склеральные полоски 11 в угол передней камеры (фиг.8) (по п.5 формулы изобретения).

Пример

Больная М., 68 лет, диагноз: закрытоугольная Ш^С глаукома, осложненная катаракта левого глаза. Поступила с жалобами на боли в левом глазу.

Постоянно закапывает раствор пилокарпина 1% по 2 кап.х 4 раза, раствор арутимола 0,5% 2 кап.х 2 раза в левый глаз.

Левый глаз.

Острота зрения =0,4 не корр.

Р_o=45 мм рт. ст. Оттока нет.

Поле зрения сужено с носовой стороны до 40°, снаружи до 70°.

Глаз спокоен. Глубина передней камеры 2,49 мм, хрусталик 4,67 мм, длина глаза 22,61 мм.

Угол передней камеры в верхних сегментах закрыт, при компресии не открывается в нижних сегментах видна верхняя часть трабекулы.

На глазном дне: диск зрительного нерва серый, Э/Д=0,8.

Произведена операция по п.1 формулы изобретения по указанной методике. Послеоперационный период без осложнений.

Выписана на 2-е сутки после операции.

Через 4 месяца после операции.

Острота зрения левого глаза =0,4 с кор.

Cyl - 1.ОД Ах 5°=0,5

Поле зрения расширилось на 10° снутри и на 5° снаружи

Р_o=12,5 С=0,35 F=0,78 Р_o/С=35.

1. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы, включающий выкраивание прямоугольного поверхностного склерального лоскута (ППСЛ), удаление внутри образованного ложа треугольного склерального лоскута из средних слоев склеры, иссечение периферических слоев роговицы до десцеметовой оболочки без вскрытия передней камеры и базальную иридэктомию, отличающийся тем, что перед иридэктомией в образовавшемся склеральном ложе под ППСЛ делают разрез оставшихся глубоких слоев склеры концентрично лимбу в 1 мм от него, через который производят циклодиализ со вскрытием передней камеры и гониосинехиотомией по ширине от 11 часов до 1 часа.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении иридэктомии дополнительно формируют треугольный лоскут радужки основанием к лимбу, выводят его через склеральный разрез с натяжением ткани радужки и фиксируют к оставшимся слоям склеры.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что после выведения треугольного лоскута радужки центральную его часть иссекают, включая корень радужки, а оставшиеся боковые части радужки фиксируют в склере.

4. Способ по п.2, отличающийся тем, что после выведения треугольного лоскута радужки 2/3 его отсекают вместе с корнем радужки, а оставшуюся боковую часть фиксируют к склере с натяжением радужки.

5. Способ по пп.1-4, отличающийся тем, что дополнительно под поверхностным прямоугольным склеральным лоскутом по обе стороны от разреза склеры выкраивают две склеральные полоски прямоугольной формы, продольные оси которых параллельны продольной оси поверхностного лоскута, основанием к лимбу, у их основания в 1 мм от лимба делают разрез до цилиарного тела, производят циклодиализ с проникновением в переднюю камеру и вводят склеральные полоски в угол передней камеры.