Способ иммунокоррекции у кардиохирургических больных с инфекционным эндокардитом

Способ иммунокоррекции у кардиохирургических больных с инфекционным эндокардитом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эфферентной терапии, и может использоваться для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) у больных с приобретенными пороками сердца (ППС) в послеоперационном периоде.

Известны следующие виды методик иммунокоррекции у кардиохирургических больных с ИЭ:

1. Фармакологические, использующие различные лекарственные иммунокорректоры. Суть этих методик заключается во введении в организм специфических препаратов, оказывающих модулирующее воздействие на отдельные звенья иммунного ответа [1, 2].

2. Аутотрансфузия облученной ультрафиолетом крови (АУФОК) с использованием аппарата «Изольда», позволяющая корригировать нарушения клеточного и гуморального иммунитета [3].

Оба вида методик обладают следующими недостатками.

Фармакологические методики:

1. Узкий спектр биологического действия [4].

2. Дополнительная антигенная нагрузка на организм, с риском аллергических реакций [5].

3. Более высокая стоимость.

Аутотрансфузия облученной ультрафиолетом крови:

1. Имеет неизменяемый спектр излучения с преобладанием коротковолнового («жесткого») ультрафиолета (УФ-С) [6].

2. Необходимость в экстракорпоральном контуре, приготавливаемом ех tempore, что создает риск инфицирования.

3. Необходимость в использовании антикоагулянтов (гепарин, цитрат натрия).

Внутривенное ультрафиолетовое облучение крови (ВУФОК) с помощью аппарата ОВК-03 (I, II и III режимы) применяется при различных заболеваниях, преимущественно воспалительного характера [7]. Однако оптимального сочетания и последовательности режимов облучения, а также длительности и интенсивности курса ВУФОК у больных с ИЭ, в доступной литературе не найдено.

Целью изобретения является повышение эффективности иммунокоррекции при инфекционном эндокардите любой степени активности у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Предлагаемая методика иммунокоррекции с использованием ВУФОК обеспечивает сопоставимую эффективность иммуномодуляции фармакологическими методиками в отсутствие указанных недостатков АУФОК.

В отличие от распространенной методики аутотрансфузии облученной ультрафиолетом крови ВУФОК обеспечивает более широкий спектр биологического действия, что позволяет облучение больших объемов крови ультрафиолетом длинно-и средневолнового, то есть солнечного спектра (А+В), это обеспечивает большую эффективность, в сравнении с АУФОК, использующей аппарат «Изольда», в которой основную часть УФ спектра представлена коротковолновым «жестким» (С) облучением. Также ВУФОК позволяет проводить иммуномодуляцию без необходимости экстракорпорального контура и введения антикоагулянтов.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с ИЭ на 2-7 сутки после операции в отсутствие противопоказаний проводят внутривенное ультрафиолетовое облучение крови с помощью аппарата ОВК-03 («Облучатель Волоконный Квантовый», производства 000 «Кварцприбор-М», г. Санкт-Петербург, №97/17-69 госреестра медицинских изделий Минзравмедпрома РФ) через периферическую или центральную вену.

Для проведения ВУФОК используется стандартная разовая система (ПР 11-01 или ПК 11-05), которую заполняют по общепринятой методике физиологическим раствором натрия хлорида или любым инфузионным раствором, требуемым для лечения данного больного. Стерильной иглой с диаметром не менее 1 мм прокалывают резиновый переходник системы и через это отверстие вводят световод в просвет иглы так, чтобы его торец находился на уровне среза иглы. После этого, не отсоединяя иглу от системы, пунктируют локтевую вену (если нет сосудистого доступа) или вводят световод в переходнике в имеющийся венозный катетер на его длину и начинают инфузию раствора со скоростью 40-60 капель в минуту. Оптический разъем световода подсоединяют к аппарату ОВК-03, подготовленному к работе. Инфузия раствора продолжается в течение всей процедуры. Применяется сначала II режим (обладающий выраженным влиянием на микроциркуляцию), затем III (с максимальным иммунокорригирующим воздействием), по 0,2 ОЦК каждый. Объемная доза 0,4 ОЦК определяется исходя из скорости кровотока в используемых сосудах: кубитальная вена 30 мл/мин, подключичная 120-140 мл/мин, бедренная 160-180 мл/мин (для взрослого). По номинальной выходной мощности излучателя на конце световода для каждого из режимов (60 Вт -II, 30 Вт - III) можно рассчитать экспозиционную дозу облучения для заданного объема (0,4 ОЦК), равной в среднем 120-150 Вт за 1 сеанс. Оптимальный курс лечения составляет 5-6 сеансов ВУФОК в течение недели.

Пример 1: Больная Б., 48лет, ИБ№1667. Клинический диагноз: ППС. Инфекционный эндокардит 2 степени активности. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. Относительная трикуспидальная недостаточность. НК2А. ЗФК. Операция протезирования митрального и аортального клапанов, пластики левого предсердия, аутопластики трехстворчатого клапана в условиях искусственного кровообращения (125 мин). Интраоперационная находка: подклапанные кальцинаты, вегетации на митральном клапане. Посевы с клапана - отрицательные. Через 5 суток после операции - обострение инфекционного эндокардита. Оценка тяжести состояния по SOFA - 7 баллов. Температура 37.5°С до фебрильных цифр, потливость. АД - 110/80 мм рт.ст., ЧСС - 88/мин, ЧД - 20-24/мин. Рентгенологически: умеренный застой в легких. Лабораторные анализы: Л - 7,6 тыс/мл.; Ю - 2; П - 12; С - 72; Лф - 12; М - 2; СОЭ - 42 мм/час. Иммунограмма: вялая реакция клеточного звена, ЦИК 116 от. ед. пл. С 6 по 11 сутки проводилось внутривенное УФОК с положительным клиническим эффектом. В конце курса - нормализация абсолютных показателей клеточного звена ЦИК и СОЭ, SOFA - 5 баллов. Нормализация температуры.

Пример 2: Больной ILL, 27 лет, ИБ№1167. Клинический диагноз:

Инфекционный эндокардит 1 степени активности. Митральная недостаточность 3 степени. Трикуспидальная недостаточность. НК 2А. Хронический обструктивный бронхит. ДН-0. Операция протезирования митрального клапана, аннулопластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения (135 мин). Интраоперационные находки: кальциноз, деформация клапана, просовидные вегетации миксоматоз. С третьих суток после операции - активация инфекционного эндокардита. SOFA - 3 балла. Температура 37,6-37,9°С. ЧСС - 90, АД - 115/60 мм рт.ст. ЧД - 26/мин. Рентгенография грудной клетки: умеренный застой. Лабораторные анализы: Лейкопения - 4,6; П - 11; С - 74; Лф - 10; М - 5. СОЭ - 25 мм/час. СРБ - 8,8 мг/дл. Иммунограмма: выраженная депрессия клеточного звена, лимфопения, ЦИК 102 от.ед.пл. С 4-х суток послеоперационного периода проводилось ВУФОК по приведенной методике. Через 4 дня от начала процедуры лихорадка полностью купирована с нормализацией лейкоцитов, абсолютного и относительного числа популяций лимфоцитов и С-реактивного белка.

Таким образом, у обоих больных на фоне применения ВУФОК было купировано обострение инфекционного эндокардита средней степени активности, достигнута нормализация показателей иммунитета и благоприятное течение послеоперационного периода.

Пример 3: Больная С., 40 лет, № ИБ 1677. Клинический диагноз: ППС. Операция закрытой митральной коммисуротомии в 1998 г. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 4 степени. Сочетанный трикуспидальный порок с преобладанием стеноза. Инфекционный эндокардит 1 степени активности. НК2Б. ЗФК. Операция протезирования митрального клапана, открытая коммисуротомия и пластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения длительностью 122 мин. Реторакотомия по поводу кровотечения на 2 сутки после операции. Интраоперационно: вегетации на митральном клапане. Мазок-отпечаток с клапана: Гр (+) палочки. С первых суток послеоперационного периода активация инфекционного эндокардита: температура 37,5°С с ознобом, ЧСС -100/мин. Лабораторные анализы: Лейкоциты -15,1; Ю-6; П-18; С-71; Лф-5; М-0; СОЭ 35 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов; уровень молекул средней массы - 0,5 о.е. СРБ - 9,8 мг/дл. ЦИК - 66 от. ед. пл. Высеяна положительная гемокультура Staph. Лейкоциты - 15,1; Ю-6; П-18; С-71; Лф-5; М-0; СОЭ 35 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов; уровень молекул средней массы - 0,5 о.е. СРБ - 9,8 мг/дл. ЦИК - 66 от. ед. пл. Высеяна положительная гемокультура Staph. saprophiticus. Иммунограмма: выраженная лимфопения, дефицит клеточного звена с активацией гуморального. С 3 суток послеоперационного периода в течение 7 дней проводилось ВУФОК. По завершении курса состояние улучшилось: купирована лихорадка, нормализация лейкоцитоза, иммунограммы, СРБ. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Пример 4: Больной З., 54 лет, № ИБ 5697. Клинический диагноз: Подострый инфекционный эндокардит 2 степени активности. Аортальная недостаточность 4 стадии. Сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. Относительная трикуспидальная недостаточность. Артериальная гипертензия 2 стадии. НК2Б. 4ФК. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Операция протезирования митрального клапана, аортального клапана, пластики трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения длительностью 184 мин. Интраоперационно: вегетации на аортальном, митральном клапанах, перфорация створки синуса. Со вторых суток послеоперационного периода активация инфекционного эндокардита: температура до 38,3°С с ознобом, ЧСС - 93/мин. На этом фоне потребность в продленной ИВЛ, явления почечной недостаточности. Инфузия лазикса 1-3 мг/кг/час. Инфузия допмина 5,5 мкг/кг/мин. Лабораторные анализы: Лейкоциты - 17,4; Ю-4; П-11; С-77; Лф-6; М-2; СОЭ 45 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов; уровень молекул средней массы - 1,6 о.е. СРБ - 14,7 мг/дл. ЦИК - 720 от. ед. пл. Гемокультура отрицательная, Иммунолограмма: лимфопения, дефицит клеточного звена. С 4 суток послеоперационного периода в течение 8 дней проводилось ВУФОК. По завершении курса состояние улучшилось: купирована почечная недостаточность (консервативно), лихорадка, больной переведен на спонтанное дыхание. Несмотря на продленную ИВЛ признаков пневмонии не отмечено. Лабораторно: нормализация лейкоцитоза, иммунограммы, СРБ и ЦИК.

Таким образом, у обоих больных с исходным инфекционным эндокардитом высокой степени активности, послеоперационным септическим состоянием, осложненным полиорганной недостаточностью, применение внутривенного ультрафиолетового облучения крови по предложенному способу способствовало нормализации иммунного ответа и снижению активности ИЭ, смягчило проявления полиорганной недостаточности, способствовало профилактике пневмонии.

Предлагаемый способ позволяет эффективно модулировать показатели иммуновоспалительного ответа у больных приобретенными пороками сердца с инфекционным эндокардитом, способствуя благоприятному течению послеоперационного периода.

Литература

1. Ашинов Н.А., Серебряная Н.Б., Хубулава Г.Г. и др. Изменение иммунологических параметров у кардиохирургических пациентов при проведении терапии препаратом ронколейкин // Мед. иммунология 1999. - Т.1. №3-4. - С.114.

2. Ballow M, Nelson R. Immunopharmacology: immunomodulation and immunotherapy //JAMA. 1997 - V.278 (22) - P.2008-2017.

3. Криштоф А.Н., Кушко О.В., Василенко Л.И. и др. УФО аутокрови в комплексном лечении бактериального эндокардита // Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине. 1989. - №4. - с.21-23.

4. Сепиашвили Р.И. Иммунотропные препараты: классификация, проблемы и перспективы // Аллергология и иммунология. 2001. - Т.2. №1. - С.39-45.

5. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новикова В.И. Характеристика иммунофармакотерапевтических препаратов // Иммунопатология, иммунология и аллергология. 2002. - №4. - С.7-27.

6. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. M. «Медицина». 1997. - 222 С.

7. Дуткевич И. Г., Марченко А.В. Новые методы фотогемотерапии. СПб, 1993. - 43 С.

Способ иммунокоррекции у кардиохирургических больных с инфекционным эндокардитом, включающий ультрафиолетовое облучение крови, отличающийся тем, что после хирургической санации очага воспаления с 2-7 суток после операции последовательно облучают венозную кровь II и III режимами аппарата ОВК-03 в суммарной объемной дозе 0,4 ОЦК в течение недели курсом из 5-6 сеансов.