Зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия и аппарат для его установки

Зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия и аппарат для его установки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам для изоляции левого предсердного ушка (ЛПУ) от левого предсердия при лечении и профилактике кардиогенных тромбоэмболий с использованием эндовидеохирургических технологий.

Установлено, что зоной тромбообразования является левое предсердное ушко в 91% случаев у пациентов с неревматоидной фибриляцией предсердий и в 43% случаев у пациентов с ревматическими заболеваниями сердца.

У лиц старше 65 лет на фоне фибриляции предсердий (ФП) частота тромбоэмболических инсультов составляет от 12 до 28,7% в год, что представляет значительную экономическую проблему для системы здравоохранения и общества в целом.

Для профилактики кардиогенных тромбоэмболий у пациентов с ФП осуществляют операции типа LAPTONI с использованием эндовидеохирургических технологий, торакоскопически путем наложения петли или скрепочного шва с помощью различных сшивающих аппаратов (типа 35 endo GIA stepler) в зоне устья ЛПУ (John A. Odell, FRCS(Ed), Joseph L. Blackshear, MD, Edward Davies, MD, W. John Byrne, MB, ChB, Christine F. Kollmorgen, MD, William D. Edwards, MD, Thomas A. Orszulak, MD Thoracoscopic Obliteration of the Left Atrial Appendage: Potential for Stroke Reduction? Ann Thorac Surg 1996; 61: 565-569).

Использование петли и сшивающих аппаратов для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия имеет ряд недостатков. При наложении петли происходит гофрирование стенки ушка, петля ложится не у основания, а дистальнее устья ЛПУ, что создает предпосылки к тромбообразованию.

При использовании сшивающих аппаратов имеют место микрокровотечения по линии шва, требующие эвакуации остатков крови отсосом. В прошитой части линии шва нередко определяются очаги микронекрозов и микротромбов. При сшивании ткань ЛПУ раздавливается сшивающим аппаратом, что иногда приводит к самоампутации ЛПУ.

Известен зажим на кровеносный сосуд с аневризмой и аппарат для его наложения, содержащий удлиненный корпус, рабочий элемент, размещенный на дистальном конце корпуса, и ручки управления, размещенные на проксимальном конце корпуса (US 4706668 А, 17.11.1987, А 61 В 17/12).

Однако конструкция известного зажима вызывает гемодинамические нарушения, травмирует окружающие структуры при работе сердца.

Задачей изобретения является предупреждение осложнений после изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия.

Поставленная задача решается тем, что зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия, содержащий удлиненные губки, соединенные с возможностью сближения их рабочих поверхностей, имеет замок для сближения губок на определенное расстояние и фиксацию их в заданном положении, причем замок выполнен для установки на губки толкателем.

Целесообразно использовать зажим, у которого на наружной поверхности губок выполнены продольные направляющие для установки замка, а замок выполнен в виде U-образной пружины.

Поставленная задача решается также тем, что аппарат для установки зажима для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия, содержащий удлиненный корпус, рабочий элемент, размещенный на дистальном конце корпуса, и ручки управления, размещенные на проксимальном конце корпуса, содержит трубку, установленную в корпусе с возможностью продольного перемещения, толкатель трубки, цилиндрическую пружину для возвратного перемещения трубки и толкатель замка зажима, причем рабочий элемент выполнен в виде цанги с выемкой для установки губок зажима, неподвижно закрепленной в корпусе, одна ручка управления соединена с толкателем трубки, а другая неподвижно соединена с корпусом.

Удлиненные губки зажима позволяют изолировать ушко на наиболее оптимальном уровне - по линии ушко-предсердие (в области устья), полностью перекрывают устье ЛПУ, а устанавливаемый на губки замок обеспечивает необходимое смыкание стенок ушка без гофрированности с сохранным эндокардом, что снижает возможность и риск тромбообразования. Это приводит к образованию ровной, гладкой, без дефектов, расположенной у основания ЛПУ линии шва, предупреждению некротических и воспалительных изменений.

Выполнение на наружной поверхности губок продольных направляющих для установки замка и выполнение замка в виде U-образной пружины обеспечивает быстрое и безопасное наложение зажима.

Конструкция заявленного зажима не вызывает гемодинамических нарушений и не травмирует окружающие структуры при работе сердца.

Предложенный аппарат для установки зажима, содержащий удлиненный корпус, размещенный на дистальном конце корпуса рабочий элемент, выполненный в виде цанги с выемкой для установки губок зажима, неподвижно закрепленной в корпусе, трубку, установленную в корпусе с возможностью продольного перемещения, и толкатель трубки, соединенный с ручкой управления, позволяет легко подвести губки зажима к устью ЛПУ и перемещением трубки при помощи толкателя сжать цангу для заданного сближения губок. Толкатель замка зажима обеспечивает соединение замка и губок зажима. Цилиндрическая пружина позволяет вернуть трубку в исходное состояние. Аппарат позволяет быстро и достаточно просто установить зажим в необходимом месте.

Заявленные зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия и аппарат для его установки могут быть использованы также в операциях при эмбологенных (флотирующих) флеботромбозах в системе нижней полой вены: для кава-клипирования в инфраренальном отделе; для клипирования наружной подвздошной вены.

На фиг.1 изображены детали зажима для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия; на фиг.2 - сечение А-А на фиг.1; на фиг.3 - зажим, общий вид; на фиг, 4 - аппарат для установки зажима, общий вид.

Зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия содержит удлиненные губки 1, соединенные с возможностью сближения их рабочих поверхностей, и выполненный в виде U-образной пружины замок 2, установленный на губки 1. На наружной поверхности губок 1 выполнены продольные направляющие 3 для установки замка 2

Аппарат для установки зажима для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия содержит удлиненный корпус 4, рабочий элемент в виде цанги 5 с выемкой для установки губок 1 зажима, размещенной на дистальном конце корпуса 4, трубку 6, установленную в корпусе 4 с возможностью продольного перемещения, толкатель 7 трубки 6, цилиндрическую пружину 8, обеспечивающую возвратное перемещение трубки 6, и толкатель 9 замка 2 зажима. В трубке 6 установлена втулка 10, неподвижно соединенная с корпусом 4 и с цангой 5. Цилиндрическая пружина 8 одним концом закреплена в трубке 6, а другим упирается во втулку 10. Аппарат снабжен неподвижной рукояткой 11, соединенной с корпусом 4, и рукояткой 12, соединенной с толкателем 7 трубки 6 и шарнирно соединенной с неподвижной рукояткой 11. Для управления толкателем 9 замка 2 зажима предусмотрен рычаг 13, соединенный с толкателем 9 и установленный в прорези 14, выполненной в корпусе 4.

Под общим наркозом, на фоне фармакологического замедления ритма сердца, с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки для колабирования левого легкого производят специальную укладку больного с опущением ножного конца на 40-50 градусов и ротацией операционного стола вправо на 30-40 градусов.

Для выполнения операции используют стандартную эндовидеохирургическую стойку. Устанавливают 1-й троакар (5 мм) в 5 межреберьи по левой парастернальной линии, 2-й троакар (12 мм) в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, 3-й троакар (12 мм) по передней подмышечной линии в 4 или 5 межреберьи в зависимости от конституционных особенностей пациента.

Через второй торакопорт вводят торакоскоп, проводят ревизию плевральной полости. Визуализируется перикард с n.frenicus с сопутствующими его сосудами, располагающимися в жировой клетчатке на левой поверхности перикарда. Визуализируется чаще всего просвечивающееся через перикард ЛПУ, располагающееся большей своей частью справа и вверху от n.frenicus. Мягким зажимом из первого торакопорта разъединяют, при необходимости коагулируют, жировую клетчатку и вскрывают перикард кпереди и параллельно от n.frenicus от средины расстояния перикарда по направлению кверху. При необходимости (из - за индивидуальных особенностей расположения сердца с ЛПУ) перикард вскрывают более широко. Мягким инструментом производят умеренную тракцию сердца кпереди, вправо и кверху до появления удобной позиции ЛПУ, необходимой для наложения зажима на устье ЛПУ. Во время диастолы из третьего торакопорта с помощью заявленного аппарата под контролем зрения накладывают зажим.

Разъединенные детали зажима последовательно устанавливают в аппарат; замок 2 - в дистальную часть трубки 6, а губки 1 - в выемку цанги 5, после чего аппарат готов к работе.

Устье ЛПУ располагают между губками 1, установленными в цанге 5. Сближая рукой рукоятки 11 и 12, приводят в движение толкатель 7, при этом трубка 6 перемещается вдоль корпуса и своим дистальным концом зажимает цангу 5, сближая тем самым губки 1 и обеспечивая смыкание стенок устья ЛПУ. При перемещении трубки 6 происходит сжатие пружины 8. Давлением большого пальца руки на рычаг 13 перемещают его вдоль прорези 14 в корпусе 1, при этом толкатель 9 перемещает замок 2 по продольным направляющим 3, выполненным на губках 1, до полного совмещения замка с губками. Рукоятку 12 отпускают, при этом пружина 8 разжимается и возвращает трубку 6 в исходное положение, а цанга 5 разжимается и освобождает зажим, установленный на устье ЛПУ. Инструмент извлекают из торакопорта.

Оценивают состояние ЛПУ и проделанную процедуру. Перикард при необходимости санируют и осушают отсосом, ушивают одним из используемых методов.

В эксперименте на 35 беспородных собаках были изучены результаты торако-скопической облитерации ЛПУ различными средствами.

Исследовано 35 блоков (части миокарда левого предсердия с облитерированным ЛПУ) на 7 и 30 сутки после операции. Сравнивались изменения структуры части миокарда левого предсердия с ушком при изоляции ЛПУ:

1 - при наложении петли;

2 - при наложении скобочного шва сшивающим аппаратом (35 endo GIA stepler);

3 - при наложении заявленного зажима с помощью заявленного аппарата.

Препараты оценивались макроскопически и микроскопически. Изготовлялись парафиновые 5-7 микронные срезы, которые окрашивались гематоксилинэозином и по методике Ван Гизона. Анализ препаратов проводился под малым (×70, ×140) и большим (×280) увеличением с последующей микрофотосъемкой.

Результаты гистологических исследований показали следующее.

1) Состояние ЛПУ после его изоляции при помощи петли.

При макроскопическом исследовании ЛПУ имеет неравномерную мешковидную форму, уменьшено в размерах. Зона наложения петли гофрирована, линия пережатия неровная, располагается не у основания ЛПУ, а дистальнее (по направлению к верхушке) на 2-3 мм. Со стороны левой предсердной полости видны трабекулы и имеются дивертикулообразные углубления.

При микроскопическом исследовании зоны миокарда до линии пережатия петлей: Миокард отечный, в состоянии дискомплексации (разволокнен), образует полости - пространства бухтообразной формы, расширенной частью открытые в левое предсердие.

В зоне пережатия петлей выявляются остатки шовного материала, грануляционная ткань, рыхлая нежноволокнистая соединительная ткань. Имеются межтрабекулярные пространства, заполненные гемолизированными эритроцитами с явлениями организации, группы жировых клеток рядом с созревающей соединительной тканью.

Зона ЛПУ выше петли пережатия, ближе к верхушке. Межтрабекулярные пространства заполнены гемолизированной кровью, по периферии идет процесс организации кровяного сгустка. ЛПУ частично и неравномерно склерозировано, с полями грануляционной ткани и созревающей соединительной тканью.

2) Состояние ЛПУ после его изоляции сшивающим аппаратом.

При макроскопическом исследовании ЛПУ равномерно облитерировано, уменьшено в размерах значительнее, чем при использовании петлевого способа. Линия шва располагается у основания ЛПУ, частично складчатая, истончена, толщиной до 2 мм. В 2-х случаях (20%) при толщине ушка около 5 мм треть ушка не прошита полностью. На 7 сутки по линии шва определяются очаги микронекрозов без выраженных признаков воспаления со стороны окружающей ткани.

При микроскопическом исследовании. В зоне ниже шва, ближе к предсердию, при малом увеличении определяется сохранный, несколько отечный миокард левого предсердия, кардиомиоциты без особенностей. Отмечается небольшой отек пространств между кардиомиоцитами.

Переходная зона (зона шва) с явлениями организации, развитием соединительной ткани, встречаются в большом количестве капилляры, пустые и заполненные эритроцитами, вне сосудов - свободно лежащие эритроциты в состоянии частичного или полного гемолиза. Микрососуды артериолярного типа пустые, просветы венул полнокровные.

В зоне выше линии шва полость (ближе к верхушке) ЛПУ облитерирована, выявляются частично пустые межтрабекулярные пространства, кардиомиоциты ушка в состоянии глыбчатого распада и жировой дистрофии. Очаговые скопления гемосидерофагов, рядом с которыми располагаются группы сегментарных лейкоцитов и макрофаги. Сосуды в зоне облитерации в состоянии перикалибровки с очаговой пролиферацией интимы или утолщенной всей стенкой, в отдельных - сформированные старые тромбы с явлениями реканализации.

3) Состояние ЛПУ после его изоляции заявленным зажимом.

Макроскопически: ЛПУ облитерировано равномерно, уменьшено в размерах, линия шва ровная, гладкая, без дефектов, располагается у основания ЛПУ.

Микроскопически: ниже наложения зажима миокард сохранный, кардиомиоциты без выраженных дистрофических изменений. Определяется умеренный отек миокарда и явления частичной дискомплексации.

В зоне наложения зажима и дистальнее к верхушке ушка (зона облитерации) - массы гемолизированной крови в состоянии организации, поля созревающей грануляционной ткани, соединительная ткань, скопления гемосидерина и макрофагальных клеток, нагруженных пигментом.

Зона облитерации ушка без явлений воспаления, имевшиеся и вновь образованные сосуды в состоянии перикалибровки с утолщенной стенкой, утолщенной интимой, часть из них с зияющим просветом, другие облитерированы.

Результаты морфологического исследования состояния части миокарда левого предсердия с ушком при использовании различных средств его облитерации свидетельствуют о том, что наиболее оптимальным является облитерация полости ЛПУ с помощью заявленного зажима для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия и аппарата для его установки.

Использование заявленного изобретения позволяет предупредить осложнения после изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия.

1. Зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия, содержащий удлиненные губки, соединенные с возможностью сближения их рабочих поверхностей отличающийся тем, что имеет замок для сближения губок на определенное расстояние и фиксации их в заданном положении, причем замок выполнен для установки на губки толкателем.

2. Зажим по п.1, отличающийся тем, что на наружной поверхности губок выполнены продольные направляющие для установки замка, а замок выполнен в виде U-образной пружины.

3. Аппарат для установки зажима для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия, содержащий удлиненный корпус, рабочий элемент, размещенный на дистальном конце корпуса, и ручки управления, размещенные на проксимальном конце корпуса, отличающийся тем, что он содержит трубку, установленную в корпусе с возможностью продольного перемещения, толкатель трубки, цилиндрическую пружину для возвратного перемещения трубки и толкатель замка зажима по п.1, причем рабочий элемент выполнен в виде цанги с выемкой для установки губок зажима, неподвижно закрепленной в корпусе, одна ручка управления соединена с толкателем трубки, а другая неподвижно соединена с корпусом.