Способ формирования гепатикоеюноанастомоза по ру с субпариетально-перитонеальной фиксацией отключенной петли с рентген-позитивной меткой

Способ формирования гепатикоеюноанастомоза по ру с субпариетально-перитонеальной фиксацией отключенной петли с рентген-позитивной меткой

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

В реконструктивной хирургии желчных путей на сегодняшний день общепризнанным и приоритетным является соустье протоков с отключенной по Ру длинной петлей тощей кишки на том основании, что в данном случае возможно формирование анастомоза достаточной ширины без натяжения швов, исключается стаз желчи и рефлюкс кишечного содержимого, имеется возможность использования управляемых дренажей и уменьшение опасности такого осложнения, как несостоятельность швов. Severini A., Cozzi G., Salvetti M., Mazzaferro V., Doci R. (Management of complications from hepatobiliary surgery using the percutaneous transjejunal approach. Tumori 1997 Nov-Dec: 83(6): 912-917), отдают предпочтение гепатикоеюностоме еще потому, что при возникновении осложнений возможно чрескожное, трансъеюнальное применение стентов, дилатации, литолиза.

Castaing D. et al. (Castaing D., Azoulay D., Bismuth H. Percutaneous catheterization of the intestinal loop of hepatico-jejunostomy: a new possibility in the treatment of complex biliary diseases. Gastroenterol Clin Biol, 1999 Aug-Sep; 23(8-9):882-6) сообщают о высокой эффективности чрескожной трансъеюнальной катетеризации кишечной петли гепатикоеюноанастомоза в диагностике и лечении механической желтухи. Выполнено 155 лечебно-диагностических процедур у 53 пациентов за 10 лет (дилатация стриктур, экстракция конкрементов, стентирование, биопсии). Осложнения наблюдались в 15% (холангит), летальных исходов не было. Авторы считают, что данный вид лечения является альтернативой повторным «открытым» операциям на желчных протоках.

Bressani Doldi S. et al. (Bressani Doldi S., Marinoni M., Lattuada E., Micheletto G., Zappa M.A. Complete section of the main bile duct during laparoscopic cholecystectomy. Surgical treatment. Minerva Chir, 2000 May; 55(5):377-81) рекомендуют формировать анастомоз по Ру со слепой подкожной тощекишечной петлей, при этом трансанастомозный стент не применяли. Lillemoe K.D. et al. (Lillemoe K.D., Petrofski J.A., Choti M.A., Venbrux A.C., Cameron J.L. Isolated right segmental hepatic duct injury: a diagnostic and therapeutic challenge. J. Gastrointest Surg 2000 Mar-Apr; 4(2): 168-77) наоборот, рекомендуют на срок 8 месяцев устанавливать подобного рода стенты. В случаях, когда происходит рубцевание гепатикоеюноанастомоза Ruiz J, Torres R. (Ruiz J, Torres R. Translaparoscopic jejunal approach for benign stricture of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surg Endosc 2001 May; 15(5):518) предлагают трансъеюнальную дилатацию под контролем лапароскопии (1 клиническое наблюдение), a Baron Т.Н. (Baron Т.Н. Establishing a systematic endoscopic approach to the management of anastomotic biliary strictures is needed. Liver Transpl 2001 Apr; 7(4):378-379) систематическую (программную) дилатацию.

Hutson D.G. et al. (Hutson D.G., Russell E., Levi J.U., Jeffers L.J., Reddy K.R., Yrizarry J.M., Scagnelli Т., Sleeman D., Schiff E.R., Livingstone A.S. Dilatation of biliary strictures through the afferent limb of a Roux-en-Y choledochojejunostomy in patients with sclerosing cholangitis. World J. Surg 2001 Oct; 25(10):1251-3) сообщают о следующем варианте лечения стриктур билиарного тракта (в том числе опухоли, первичный склерозирующий холангит). Формируется холедохоеюноанастомоз с оставлением отводящей кишечной петли в подкожной клетчатке (об использовании данного вида анастомоза сообщают так же Quintero G.A., Patino J.F. (Quintero G.A,, Patino J.F. Surgical management of benign strictures of the biliary tract. World J. Surg 2001 Oct; 25(10): 1245-50), через которую в дальнейшем осуществляют дилатацию (в том числе и повторную) стриктуры. При этом пятнадцатилетняя выживаемость составила 64%, а в случаях с холангиокарциномой или циррозом - 30%. Beckingham I.J. et al. (Beckingham I.J., Krige J.E., Beningfield S.J., Bornman P.C., Terblanche J. Subparietal hepaticojejunal access loop for the long-term management of intrahepatic stones. Br.J. Surg, 1998 Oct; 85(10): 1360-3) применяли данную методику в лечении гепатолитиаза (n-21) (повторные рентген-эндобилиарные вмешательства (удаление конкрементов, дилатация стриктур) проводились через фиксированную кишечную петлю).

Таким образом, тенденция «малоинвазивности» в лечении механической желтухи активно внедряется и в реконструктивной хирургии, при этом изначально формируя билиоеюностому авторы стараются создать такие условия, чтобы в отдаленном периоде при развитии различного рода осложнений (стриктура анастомоза, рецидивный холедохолитиаз, опухоль и т.д.) была возможность их коррекции с минимальной травматизацией пациента, так как повторные оперативные вмешательства при механической желтухе сопровождаются более высокой летальностью и числом осложнений.

За прототип нами выбран способ формирования холедохоеюноанастомоза с фиксированной в подкожной клетчатке отключенной по Ру кишечной петлей, через которую в дальнейшем (при необходимости) осуществляется дилатация стриктуры билиарного тракта (Hutson D.G., Russell E., Levi J.U., Jeffers L.J., Reddy K.R., Yrizarry J.M., Scagnelli Т., Sleeman D., Schiff E.R., Livingstone A.S. Dilatation of biliary strictures through the afferent limb of a Roux-en-Y choledochojejunostomy in patients with sclerosing cholangitis. World J. Surg 2001 Oct; 25(10):1251-3).

Недостатком методики является «искусственное» создание при первичной операции «послеоперационной» грыжи, так как часть отключенной кишечной петли холедохоеюноанастомоза преднамеренно фиксируется в подкожной клетчатке для облегчения ее поиска при развитии различного рода осложнений в отдаленном периоде. Кроме того, для поиска фиксированной петли необходим разрез кожи и подкожной клетчатки.

Технический результат предлагаемого способа заключается в формировании гепатикоеюноанастомоза по Ру с фиксацией участка отключенной петли по pars nuda под острым углом к желчным протокам к париетальной брюшине, при этом между последней и серозной оболочкой кишки оставляется подшитая двумя серо-серозными швами к кишке (для профилактики дислокации) разрезанная с одной стороны кольцевидная титановая клипса, служащая рентген-позитивной меткой.

Сущность предлагаемого способа заключается в формировании гепатикоеюноанастомоза по Ру с субпариетально-перитонеальной фиксацией отключенной петли с рентген-позитивной меткой состоит в том, что (фиг.1) на участке отключенного сегмента тонкой кишки (1), прилегающему к pars nuda, по окружности диаметром 2,0-2,5 см накладываются несколько серозных швов (2) для последующей фиксации к париетальной брюшине в правом подреберье (при этом желательно создать острый угол между отключенной петлей и внепеченочными желчными протоками, так как это облегчит в дальнейшем трансеюнальные эндобилиарные вмешательства, а при формировании тупого угла возникнут определенные трудности), а в центре предполагаемого круга из ранее наложенных швов двумя серо-серозными швами к кишке фиксируется титановая клипса, изогнутая в виде кольца (3). При этом практичнее применять именно разрезанное с одной стороны кольцо, а не цельное, так как именно по внутреннему его диаметру должны проходить лечебно-диагностические инструменты (катетеры, проводники и т.д.), а имеющийся разрез на кольце не будет лимитировать их по диаметру, в связи с тем, что легко расширяется. После этого швы между кишкой и париетальной брюшиной завязываются, а оказавшаяся внутри герметичного круга из швов клипса является рентген-позитивной меткой-мишенью. В послеоперационном периоде по данной метке при рентгенологическом исследовании можно легко и безошибочно обнаружить фиксированную отключенную кишечную петлю гепатикоеюноанастомоза и соответственно, при необходимости, провести малоинвазивные чрескожные трансъеюнальные ретроградные вмешательства на желчных протоках (например эндобилиарную дилатацию гепатикоеюноанастомоза при его стриктуре). При этом опасность инфицирования брюшной полости практически исключается благодаря наложенному ранее ряду герметичных швов вокруг метки.

Таким образом, формирование гепатикоеюноанастомоза по предложенной методике создает возможность быстрого, безопасного и беспрепятственного доступа к отключенной петле тощей кишки, позволяет проводить в отдаленном периоде малоинвазивные чрескожные трансъеюнальные ретроградные вмешательства на желчных протоках и исключает искусственное создание «послеоперационной» грыжи.

Клинический пример.

Ратников Н.В., 1950 года рождения, (история болезни №17) находился на лечении в хирургическом отделении 7 городской больницы г. Иваново с 3.1.2003 г. с диагнозом: хронический индуративный панкреатит, протяженная стриктура дистального отдела холедоха, киста головки поджелудочной железы, холецистостома от 1.10.2002 г. Сопутствующая патология - хронический бронхит, пневмосклероз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Жалобы на постоянное отделяемое желчи по холецистостоме в объеме 600 мл в сутки, светлую окраску каловых масс в течение последних трех месяцев. Периодически, при погрешности в диете боли в эпигастрии и правом подреберье, проходящие после приема спазмолитиков. В анамнезе 1.10.02. оперирован в экстренном порядке по поводу механической желтухи, обусловленной хроническим индуративным панкреатитом, терминальным блоком желчевыводящих путей. При фистулохолецистохолангиографии (представлена ниже) (фиг.2) расширен общий печеночный проток и начальный отдел общего желчного протока до 1,7 см, протяженная стриктура общего желчного протока около 3 см длиной, помарки контраста определяются в двенадцатиперстной кишке.

В анализах крови лейкоцитов 9,8 Г/л, калий - 4, натрий - 146 мм/л, ACT - 0,24, АЛТ - 1,04, щелочная фосфатаза - 6,5 ед Б., коагулограмма - снижена фибринолитическая активность (8,5%) и толерантность к гепарину, общий белок 66,5 г/л, мочевина 4,61мм\л, билирубин - 10,8 мкмоль/л. Диастаза мочи - 8 ед. ЭКГ - фиброзно-склеротические изменения миокарда (постинфарктные). При исследовании функции внешнего дыхания нарушения вентиляционной функции легких не выявлено, бронхиальная проходимость не нарушена. При УЗС - Поджелудочная железа увеличена, в теле и хвосте главный панкреатический проток четкообразно расширен, в головке жидкостное включение 5-5-6 см, содержимое негомогенное, печень нормальных размеров, однородная. Холедох 9 мм, желчный пузырь нормальных размеров, содержимое негомогенное, в просвете трубка. Учитывая наличие протяженной стриктуры терминального отдела общего желчного протока, обусловленной хроническим индуративным панкреатитом, практически отсутствие свободного пассажа желчи в кишку, наличие функционирующей холецистостомы с постоянным сбросом желчи по 600 мл в сутки показано оперативное лечение. 15.01.2003 пациент оперирован. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия, гепатикоеюностомия на изолированной петле тощей кишки по Ру с субпариетально-перитонеальной фиксацией отключенного сегмента с рентген-позитивной меткой, дренирование брюшной полости. Ход операции: иссечен старый послеоперационный рубец в правом подреберье. Вскрыта брюшная полость. При ревизии: головка и тело поджелудочной железы плотные, увеличены в размерах, головка около 12 см в диаметре, киста не определяется. Желчный пузырь склерозирован, уменьшен в размерах. Общий печеночный проток 1,7 см в диаметре, общий желчный проток в виде тяжа. Холецистэктомия. Сформирован гепатикоеюноанастомоз на длинной изолированной петле тощей кишки по Ру. Отступя 15 см от гепатикоеюноанастомоза по pars nuda отключенной петли к тощей кишке двумя серо-серозными швами фиксирована титановая клипса (толщина 8 мм) изогнутая в виде кольца. По окружности диаметром 2,0 см вокруг клипсы наложены 6 серосерозных швов с последующей фиксацией их к париетальной брюшине в правом подреберье (при этом создан острый угол между отключенной петлей и внепеченочными желчными протоками). Дренаж в подпеченочное пространство. Санация брюшной полости. Послойное ушивание раны наглухо.

17.01.2003 выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, на котором в правом подреберье отчетливо видна рентген-позитивная метка в виде кольца-мишени на отключенной петле тощей кишки гепатикоеюноанастомоза. Ориентируясь на нее, в любом сроке после операции можно безопасно проводить малоинвазивные чрескожные трансеюнальные лечебно-диагностические мероприятия.

Способ формирования гепатикоеюноанастомоза по Ру, включающий наложение билиоеюностомы с отключенной по Ру кишечной петлей, отличающийся тем, что участок отключенной петли тонкой кишки фиксируется по pars nuda под острым углом к желчным протокам по окружности в 2,0-2,5 см отдельными серозными швами к париетальной брюшине, при этом между последней и серозной оболочками кишки оставляют подшитую серо-серозными швами к кишке, разрезанную с одной стороны кольцевидную титановую клипсу - рентген-позитивную метку.