Криоинструмент

Криоинструмент

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к криогенным пассивно охлаждаемым инструментам, и может быть использовано в криохирургии и микрокриохирургии для криодеструкции доброкачественных новообразований кожи и слизистых (экзофитных и плоских поверхностных) и для криомассажа, а также в дерматологии, косметологии, гинекологии, проктологии, стоматологии, оториноларингологии и онкологии, в том числе в криологической профилактической онкологии.

Известно распространение в настоящее время среди различных слоев населения новообразований на коже и слизистых оболочках - как плоских, так и экзофитных (папиллом, полипов, мелких узелков на слизистых оболочках, кератом, гранулем, акрохорд, кожного рога, выступающих невусов, ангиофибром), представляющих угрозу онкологических заболеваний. Криодеструкция как метод лечения таких новообразований наиболее актуальна по сравнению с известными электрокоагуляцией, лазерным иссечением и их сочетаниями: она бескровна, безболезненна, нечувствительных к криодеструкции новообразований нет, заживление раны происходит без рубцевания, с восстановлением специфического эпителия и появлением противоопухолевого иммунитета. Для криодеструкции злокачественных новообразований, в основном больших, разработано довольно много активно охлаждаемых инструментов и аппаратуры, однако устройств с учетом специфики криодеструкции и криотерапии разнообразных небольших доброкачественных опухолей практически нет.

Известно устройство для глубокого локального охлаждения ткани (Коченов В.И. - Устройство для глубокого локального охлаждения ткани. - Патент РФ №2018274. - Бюл. №16 от 30.08.94 г.), содержащее цилиндрический корпус с каналами подвода и отвода хладоагента и камеру расширения с поверхностью аппликации, выполненной в виде концентрических волн. Скаты, обращенные к центру, выполнены более крутыми, на гребнях выполнены параллельные им насечки, при этом от центра радиально выполнена проточка с боковыми гранями, параллельными продольной оси корпуса, и глубиной проточки, большей амплитуды волн.

Известное устройство работает следующим образом. Аппликатор приводят в механический контакт с поверхностью ткани, начинают циркуляцию хладоагента. Между гребнями волн с насечками и поверхностью ткани возникает адгезия, и образуются полости между волнами. По мере прижатия аппликатора к ткани поднимается давление в этих кольцеобразных полостях, и благодаря проточке воздух выходит из этих полостей через боковое отверстие наружу. Дальнейшее охлаждение и замораживание ткани сопровождается расширением замерзающей ткани, все более глубоким погружением ее во впадины волнообразной поверхности апликатора и увеличением площади теплопередачи. Одновременно уменьшается объем кольцевой полости во впадине. Проточка на протяжении всего этого периода выполняет роль проводника для сброса воздуха из уменьшающейся кольцеобразной полости.

Однако известное устройство относится к криоинструментам активного действия для достижения и поддержания отрицательной температуры инструмента используют дополнительный криогенный аппарат, при этом имеются потери холода при доставке его к поверхности аппликатора и тканям. Устройство не позволяет прогнозировать и управлять адгезией в ходе лечения, глубоко охладить ткани без наличия адгезии, поддерживать опухоль в замороженном состоянии в плотной механической связи с криоинструментом. Устройство не позволяет осуществить дозированное нажатие на поверхность замораживаемой ткани, то есть не предусматривает никакого механизма усиления криоповреждения, ограничить кровообращение в патологической ткани, что снижает эффективность теплопередачи.

Известно устройство, в котором для уменьшения кровопотерь при резекции ткани за счет усиления охлаждения на рабочей поверхности предусмотрены прорези капиллярных размеров, связанных с полостью для циркуляции жидкого азота (Архаров А.М. и др. - Криоскальпель. - А. с. СССР №950368. - Бюл. №30 от 15.08.82 г.). Прорези позволяют жидкому азоту растекаться по поверхности боковых отделов режущей части скальпеля и охлаждать лезвие.

Однако сама рабочая, то есть режущая, поверхность инструмента охлаждается при этом лишь пассивно, за счет теплопроводных свойств металла, из которого изготовлен инструмент, так как жидкий азот испаряется до подхода к режущей кромке скальпеля. Выход жидкого азота на поверхность скальпеля нужен скорее для обеспечения неприлипания скальпеля в его боковых отделах к рассекаемой ткани, чем для охлаждения тканей, сама режущая кромка при контакте с тканью охлаждается недостаточно. При рассечении тканей экспозиция криовоздействия слишком мала, чтобы глубоко заморозить ткани. Они моментально оттаивают, кровотечение возобновляется, поскольку гемостатический эффект поверхностного охлаждения наступает позже. В реальной практике устройство неприменимо.

Известно устройство для локального криовоздействия на опухоли головы и шеи, кожных покровов (Пачес А.И. и др. - В кн.: Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи». - Гл.3: Криогенная лечебная техника, стр.65-66. - М., «Медицина», 1978 г.), в котором с целью усиления криодеструкции предусмотрена возможность воздействия контактным способом в данной операционной области одновременно двумя криоинструментами с различными наконечниками, замораживание опухоли одновременно с двух полюсов.

Однако пара крионаконечников в устройстве не зафиксирована относительно друг друга, при работе они смещаются, и создать адекватное сдавливание опухоли оказывается невозможным. Кроме того, при кожных опухолях не достигается надежный продолжительный тепловой и механический контакт. Устройство неприменимо для малых опухолей типа гемангиом, папиллом, ангиофибром, полипов, так как является инструментом активного типа, основанном на циркуляции жидкого азота.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный криоваготомический зажим (RU 2012255 С1, 15.05.1994), содержащий подвижно соединенные бранши с кольцеобразными ручками, рабочие части которых от места их соединения до дистальной оконечности выполнены объемными, с возможностью смыкания рабочих поверхностей по плоскости смыкания. Известное устройство позволяет повысить качество лечения за счет ускорения замораживания и достижения адекватности криоповреждения при криодеструкции, а также обеспечивает удобство в работе.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение качества и ускорение лечения за счет усиления криоповреждения и ускорения замораживания, достижения адекватности криоповреждения при криодеструкции различных образований, обеспечения удобства в работе.

Поставленная задача достигается тем, что в известном криоинструменте, содержащем подвижно соединенные бранши с кольцеобразными ручками и кремальерой, бранши в рабочей части от места их соединения до дистальной оконечности выполнены объемными, причем одна рабочая бранша выполнена в 2-3 раза больше другой, при этом проксимальная часть инструмента выполнена утонченной, при сомкнутых рабочих поверхностях рабочая часть бранш в плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания, имеет форму овала, заостренного в дистальной оконечности под углом в 30-35° в плоскости смыкания, при этом наибольшее расширение в средней части овала составляет до 1/5 длины рабочей части бранш, рабочие поверхности обеих бранш на всем их протяжении от места соединения до дистальных оконечностей искривлены в виде дугообразных волн, причем при смыкании гребни одной поверхности полностью совмещены с впадинами другой, при этом волны выполнены в дистальной части поперек плоскости смыкания с прогибом в сторону оконечности и в средней части вдоль плоскости смыкания с прогибом в сторону выпуклостей бранш, причем скат волны, направленный к центру плоскости смыкания рабочих поверхностей, круче, чем скат, направленный к периферии плоскости смыкания, бранши выполнены из теплоемкого и теплопроводного материала, в толще рабочей части бранш выполнены на максимально возможную глубину капиллярные щелеобразные проточки, направленные к дистальным оконечностям и к наиболее выпуклым частям рабочих бранш, рабочие поверхности бранш выполнены матовыми с микроскопическими неровностями, а наружные несмыкающиеся поверхности рабочих частей бранш зеркально отполированы, бранши выполнены левосторонне или правосторонне выпуклыми относительно плоскости смыкания их внутренних рабочих поверхностей, кремальера и проксимальная часть бранши, на которой она закреплена, выполнены дугообразно изогнутыми относительно продольной оси плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания бранш, при этом кремальера выполнена удлиненной, снабжена миллиметровой линейной шкалой и перемещаемым фиксатором бранш, причем зубчики кемальеры выполнены с очень мелким шагом.

Предлагаемое устройство отвечает критерию изобретения «новизна», так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну изобретения.

Предлагаемое устройство отвечает критерию изобретения «изобретательский уровень», так как не выявлено наличие использования существенных отличий предлагаемого устройства в аналогичных решениях.

Параметры устройства выбраны по результатам экспериментальных исследований с учетом их непосредственной оценки у каждого пациента.

Бранши в рабочей части от места их подвижного соединения до дистальной оконечности выполнены объемными, причем одна рабочая бранша выполнена в 2-3 раза больше другой; при этом в ходе криодеструкции более объемная бранша используется как верхняя, так как холод лучше распространяется вниз, в том числе и в ткани захваченной опухоли. Проксимальная часть инструмента, включая кольцеобразные ручки, выполнена утонченной, чтобы уменьшить теплопроводность данной части инструмента и не вызвать чрезмерного охлаждения и обморожения рук хирурга. Экспериментально установлено, что в таком случае даже при длительном охлаждении инструмента в сосуде с жидким азотом реального охлаждения до температуры, вызывающей охлаждение рук хирурга, не происходит, а в работе низкая температура проксимальной части быстро нивелируется.

При сомкнутых рабочих поверхностях бранш рабочая часть бранш в плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания, имеет форму овала, заостренного в дистальной оконечности под углом в 30-35° относительно продольной оси плоскости смыкания, при этом наибольшее расширение в середине овала составляет до 1/5 длины рабочей части бранш. Предлагаемая форма была найдена экспериментальным путем; множественные эксперименты показали, что именно предлагаемая овальная форма с данным соотношением длины и расширения рабочей части удовлетворяют требуемым характеристикам прочности и теплопроводности. Оконечности смыкающихся бранш используют для захвата самых мелких образований, поэтому они практически заострены. Практика показала, что в работе с малой опухолью при угле заострения, меньшем, чем 30°, оконечности согреваются быстро и не обеспечивают теплопроводности, а при угле заострения, большем, чем 35°, проточки дистальной оконечности не входят в контакт с поверхностью замораживаемой ткани. Выпуклые, расширенные части бранш используют для захвата наиболее крупных образований.

Смыкающиеся рабочие поверхности обеих бранш на всем их протяжении от места соединения до дистальной оконечности искривлены в виде дугообразных волн, причем при смыкании гребни одной поверхности полностью совмещены с впадинами другой, при этом волны выполнены в дистальной части поперек плоскости смыкания с прогибом в сторону оконечности и в средней части вдоль плоскости смыкания с прогибом в сторону выпуклостей бранш, причем скат волны, направленный к центру плоскости смыкания рабочих поверхностей, круче, чем скат, направленный к периферии плоскости смыкания. Искривление выполнено для улучшения захвата и фиксации захваченного новообразования, а также для улучшения теплообмена в процессе замораживания ткани.

Бранши выполнены из теплоемкого и теплопроводного материала (например, из сплошного титана или инструментальной нержавеющей стали), что обеспечивает быстрое поглощение тепла от опухоли и ее быстрое охлаждение, и представляют собой практически тепловые аккумуляторы. Высокая теплопроводность и теплоемкость рабочих бранш в совокупности с формой их рабочей части (овал) обеспечивают равномерное перераспределение отрицательных температур от наиболее объемной части, являющейся за счет объема и массы в наибольшей степени тепловым аккумулятором, до дистальных оконечностей, и стабилизацию температур во всем объеме бранш. При этом заостренные оконечности, которые часто используют в работе, постепенно забирают тепло от ткани и медленно согреваются.

В толще рабочей части бранш выполнены от плоскости рабочей поверхности на максимально возможную глубину капиллярные щелеобразные проточки. Проточки имеют вид ветвей или лучей, не обязательно сходящихся в одной точке. Они направлены к дистальным оконечностям и к наиболее выпуклым частям рабочих бранш, то есть к зонам наиболее частого приложения к опухолям: соответственно либо к очень малой опухоли, либо к центру большой опухоли. При работе с опухолью инструмент стараются расположить так, чтобы щели проточек были обращены к опухоли сверху и снизу, при этом вытекающий из проточек к наиболее теплым местам на аппликаторе жидкий азот позволяет увеличить криоповреждение и ускорить замораживание опухоли с обеих сторон. Благодаря наличию проточек достигается реализация комбинированного варианта криоохлаждения, то есть сочетания аппликационного воздействия и криоорошения при отекании жидкого азота к поверхности замораживаемой опухоли.

Рабочие поверхности бранш выполнены матовыми с микроскопическими неровностями для улучшения теплового контакта и теплообмена с замораживаемой тканью: за эти неровности цепляется поверхность ткани при тенденции боковых смещений в момент обледенения при тепловом расширении воды в тканях. Кроме того, микротеплообмен необходим при наличии разности коэффициентов теплового расширения металла и замораживаемой ткани в процессе их контактирования при длительных экспозициях, особенно для крупных опухолей. Наружные несмыкающиеся поверхности рабочих частей бранш зеркально отполированы, что способствует отражению тепла от наружной поверхности аппликаторов и сохранению их в рабочем состоянии, а также позволяет использовать наружные поверхности для массажа (поглаживания) кожных патологических образований.

Бранши выполнены левосторонне или правосторонне выпуклыми относительно плоскости смыкания рабочих поверхностей для удобства работы хирурга, держащего инструмент правой или левой рукой (правши или левши) так, чтобы операционное поле было открыто.

Кремальера и проксимальная часть бранши, на которой она закреплена, выполнены дугообразно изогнутыми относительно продольной оси плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания бранш, при этом кремальера выполнена удлиненной. При помещении инструмента со сведенными рабочими частями бранш в сосуд с жидким азотом изогнутая бранша и изогнутая и удлиненная кремальера служат упором и ограничителем инструмента для предотвращения слишком глубокого его погружения, сохранения равновесия инструмента в сосуде, переохлаждения ручек и сохранения целостности сосуда, при этом выбор сосуда зависит от длины кремальеры. Кремальера снабжена миллиметровой линейной шкалой для контроля за сдавливанием опухоли во избежание ее раздавливания или недостаточной деформации. Кремальера снабжена также перемещаемым фиксатором бранш, служащим для закрепления сближенных бранш в определенном положении, необходимом и достаточном для деформации опухоли без угрозы ее раздавливания. При этом зубчики кремальеры выполнены с очень мелким шагом, что дает возможность плавного, постепенного, дозированного увеличения надавливания на опухоль в ходе ее замораживания.

Устройство апробировано в лаборатории медицинской криологии НГМА и в ООО Центр медицинской криологии «онКолор» при осуществлении амбулаторного лечения более чем у 100 пациентов с папилломами, полипами, кератомами, гранулемами, акрохордами, кожным рогом, выступающими невусами, ангиофибромами, мелкими узелками на слизистых оболочках. У всех пациентов получен в результате лечения отличный криохирургический и косметический эффект.

Устройство содержит: 1 - рабочие бранши, 2 - кольцеобразные ручки, 3 - кремальеру, 4 - рабочие поверхности (аппликаторы), 5 - выпуклые части бранш, 6 - заостренные дистальные оконечности, 7 - дугообразные волны, 8 - проточки, 9 - линейную шкалу, 10 - фиксатор бранш.

На фиг.1, 2, 3 изображено предлагаемое устройство: на фиг.1 - вид сверху инструмента на горизонтальной плоскости, на фиг.2 - вид сверху рабочей поверхности бранши (аппликатора), на фиг.3 - вид спереди инструмента на срезе рабочей части. На фиг.4 изображен инструмент при погружении его в сосуд 11 с жидким азотом 12.

Бранши 1 в рабочей части от места их подвижного соединения до дистальной оконечности 6 выполнены объемными (фиг.1, 2, 3), причем одна рабочая бранша выполнена в 2-3 раза больше другой. Проксимальная часть инструмента, включая кольцеобразные ручки 2, выполнена утонченной (фиг.1).

При сомкнутых рабочих поверхностях 4 бранш 1 рабочая часть бранш 1 в плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания (фиг.1), имеет форму овала, заостренного в дистальной оконечности 6 под углом в 30-35° относительно продольной оси плоскости смыкания, при этом наибольшее расширение в середине овала составляет до 1/5 длины рабочей части бранш. Оконечности 6 смыкающихся бранш 1 используют для захвата самых мелких образований (фиг.1, 2). Выпуклые, расширенные части 5 (фиг.2, 3) бранш 1 используют для захвата наиболее крупных образований.

Смыкающиеся рабочие поверхности 4 обеих бранш 1 на всем их протяжении от места соединения до дистальной оконечности 6 искривлены в виде дугообразных волн 7 (фиг.1, 2), причем при смыкании гребни одной поверхности полностью совмещены с впадинами другой, при этом волны 7 выполнены в дистальной части поперек плоскости смыкания с прогибом в сторону оконечности 6 и в средней части вдоль плоскости смыкания с прогибом в сторону выпуклостей бранш 5 (фиг.2), причем скат волны 7, направленный к центру плоскости смыкания рабочих поверхностей, круче, чем скат, направленный к периферии плоскости смыкания (фиг.1).

Бранши 1 выполнены из теплоемкого и теплопроводного материала.

В толще рабочей части бранш 1 выполнены от плоскости рабочей поверхности 4 на максимально возможную глубину капиллярные щелеобразные проточки 8 (фиг.2, 3). Они направлены к дистальным оконечностям 6 и к наиболее выпуклым частям 5 рабочих бранш 1.

Рабочие поверхности 4 бранш 1 выполнены матовыми с микроскопическими неровностями. Наружные несмыкающиеся поверхности рабочих частей 4 бранш 1 зеркально отполированы.

Бранши выполнены левосторонне или правосторонне выпуклыми (фиг.3, 4) относительно плоскости смыкания рабочих поверхностей 4.

Кремальера 3 и проксимальная часть бранши, на которой она закреплена, выполнены дугообразно изогнутыми относительно продольной оси плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания бранш 1 (фиг.1, 4). Кремальера 3 выполнена также удлиненной, снабжена миллиметровой линейной шкалой 9 и перемещаемым фиксатором 10 бранш 1. При этом зубчики кремальеры 3 выполнены с очень мелким шагом.

Устройство работает следующим образом.

Перед работой хирург выбирает инструмент в зависимости от локализации новообразования и от того, правой или левой рукой он будет его держать, - либо с правосторонней, либо с левосторонней выпуклостью 5 рабочей части бранш 1 по отношению к плоскости смыкания аппликаторов 4. Измеряют опухоль линейкой.

Криоинструмент погружают сомкнутыми рабочими частями 4 бранш 1 в сосуд 11 с жидким азотом 12 (фиг.4), при этом проксимальная часть изогнутой бранши 1 и оконечность закрепленной на бранше 1 кремальеры 3 опираются на края сосуда 11, обеспечивая равновесие инструмента, предотвращая погружение в азот 12 бранш 1 выше места их соединения и тем самым охлаждение ручек 2. Охлаждают инструмент до окончания кипения жидкого азота (-196°С). По окончании кипения жидкий азот заполняет проточки 8 бранш 1 и капиллярный промежуток в плоскости контакта рабочих частей 4 бранш 1, который образуется за счет сжатия материала бранш 1 при охлаждении. Извлекают инструмент из азота.

При проведении криодеструкции аппликаторами являются внутренние поверхности 4 рабочих частей бранш 1. Зажимают новообразование между рабочими поверхностями 4 бранш 1, при этом располагают инструмент так, чтобы более объемная бранша оказалась при работе верхней по отношению к другой бранше, то есть поверх опухоли. Обеспечивают наиболее полный охват опухоли аппликаторами 4, при этом, если опухоль очень мала, ее захватывают заостренными дистальными оконечностями 6, а более крупную - соответствующим ее размеру расширенным участком бранш 1, используя наиболее выпуклые части 5 бранш для захвата крупных мягкотканных новообразований, чтобы площадь теплообмена была адекватной. Во всех случаях стараются так захватить опухоль, чтобы щели проточек 8 были обращены к опухоли сверху и снизу, при этом более глубокие проточки 8 в более объемной бранше оказываются сверху.

Сближают бранши 1, производя небольшое сдавливание опухоли на 1/3-1/2 ее диаметра, что необходимо и достаточно для деформации опухоли без угрозы ее раздавливания (известно из практики), причем наибольшую степень сдавливания допускают по отношению к мягкотканным опухолям, закрепляют сближенные бранши 1 в этом положении перемещаемым по кремальере 3 фиксатором 10.

Постепенно по мере охлаждения захваченной ткани возникает плотный механический контакт без адгезии между поверхностью ткани и гребнями волн 7 аппликаторов 4, при этом ткань, расширяясь, заполняет впадины волн 7. Происходит деформация поверхности ткани, замерзая, она становится твердой, фиксируется на аппликаторах 4. При этом опухоль слегка оттягивают и поворачивают на угол до 90° для ограничения кровообращения в ней, что позволяет усилить криоповреждение и ускорить замораживание, для уменьшения теплопритока от окружающих здоровых тканей и защиты их от повреждения. При оттягивании опухоль не может выскользнуть из инструмента за счет того, что у дугообразных волн 7 крутизна ската, направленного к центру плоскости смыкания аппликаторов 4, больше, чем крутизна ската, направленного к периферии плоскости смыкания. В процессе замораживания жидкий азот вытекает из щелеобразных проточек 8, притекает к наиболее теплым местам на аппликаторе 4, что усиливает замораживание опухоли и поддерживает инструмент в рабочем состоянии так, что даже при длительной экспозиции в рабочей плоскости инструмента обеспечивается температура -196°С. Наблюдают за ростом зон замораживания, и когда они достигают со стороны каждой бранши 1/4 - 1/3 расстояния между браншами 1, фиксатор 10 снимают, производят сближение бранш 1 на 2-3 мм, пользуясь линейной шкалой 9, и фиксируют бранши 1 в новом положении. По мере сближения зон замораживания плавно усиливают надавливание на опухоль, при этом происходит сдавливание центральной части опухоли массивами ее замороженных частей без дополнительной деформации опухоли.

При достижении зоны замораживания заданных пределов снимают фиксатор 10, бранши 1 разводят, инструмент отнимают от опухоли, причем могут производить без дополнительного охлаждения инструмента погружением его в жидкий азот замораживание нескольких мелких образований за счет высокой теплоемкости рабочих частей бранш 1 и наличия в проточках 8 жидкого азота.

Наружными отполированными нерабочими поверхностями сомкнутых бранш 1 могут осуществлять массаж (поглаживание) поверхности кожных патологических очагов с учетом физиологических особенностей их рельефов, при этом могут использовать как наружные поверхности дистальных оконечностей 6, так и наиболее расширенные объемные части 5 бранш 1.

Предлагаемое устройство обеспечивает:

- усиление криоповреждения;

- ускорение замораживания;

- реализацию комбинированного варианта криовоздействия (аппликационное и криоорошение стекающим жидким азотом) в процессе лечения;

- повышение многофункциональности инструмента и достижение адекватности криоповреждения при криодеструкции различных образований;

- увеличение длительности криовоздействия на большие опухоли;

- реализацию криодеструкции мелких образований;

- ускорение лечения при увеличении времени непрерывной работы без погружения инструмента в жидкий азот;

- массаж (поглаживание) поверхностных патологических очагов;

- удобство в работе.

Примеры, подтверждающие возможность использования полезной модели.

Пример 1. Больная Р-на А.Ф., 35 лет, амб. карта №920, обратилась 03.06.2002 г. в лабораторию криологии с жалобой на наличие в области шеи пигментированной коричневой папилломы на тонкой ножке диаметром 1-1,5 мм. Больной было предложено криогенное лечение.

Перед работой хирургом-правшой был выбран инструмент с левосторонней выпуклостью инструмента для удобства работы и обеспечения хорошей видимости рабочего поля.

Криоинструмент погрузили сомкнутыми рабочими частями 4 бранш 1 в термос с жидким азотом, при этом проксимальная часть изогнутой бранши 1 и оконечность закрепленной на бранше 1 кремальеры 3 опирались на края термоса, обеспечивая равновесие инструмента, предотвращая погружение в азот бранш 1 выше места их соединения и тем самым охлаждение ручек 2. Охладили инструмент до окончания кипения жидкого азота (-196°С). По окончании кипения жидкий азот заполнил проточки 8 бранш 1 и капиллярный промежуток в плоскости контакта рабочих частей 4 бранш 1. Извлекли Криоинструмент из термоса.

Лечение производили без анестезии. Заостренными кончиками 6 инструмента с двух сторон захватили экзофитную часть папилломы, сдавили на половину объема, установили фиксатор 10 инструмента на 0,5 мм. В первые же 2-3 сек папиллома обледенела и побелела, но воздействие продолжили, сдвигая фиксатор 10 инструмента и повернув инструмент вместе с захваченой папилломой на угол около 90°. При этом одновременно опухоль вместе с ножкой оттягивали вверх. При оттягивании опухоль не выскальзывала из инструмента за счет того, что скаты дугообразных волн 7, направленных к центру плоскости аппликаторов 4, круче, чем скаты, направленные к дистальной оконечности 6. В процессе замораживания жидкий азот вытекал из щелеобразных проточек 8, притекал к поверхности папилломы, что усиливало ее замораживание. Окружающие ножку папилломы ткани деформировались, стали выпуклыми, приподнятыми над поверхностью кожи, что защищало здоровые окружающие ткани от контакта с инструментом. Зона прикрепления ножки и рост зоны замораживания за ее пределы с выходом на здоровые ткани хорошо визуализировались. Одновременно зона замораживания распространялась по ножке на ростковую зону с глубоким ее промораживанием.

После самопроизвольного оттаивания папилломы повторили ее замораживание 3 раза без дополнительного охлаждения инструмента погружением его в жидкий азот за счет высокой теплоемкости рабочих частей бранш 1 и наличия в проточках 8 жидкого азота.

При этом после каждого оттаивания наблюдали увеличение отечности ткани образования, а ножка становилась все более напряженной, что в каждом последующем цикле облегчало захват инструментом экзофитной части опухоли. По окончании замораживания отметили бурый цвет образования и небольшую отечность окружающих здоровых тканей.

Больной была рекомендована обработка папилломы дома 70%-ным спиртовым раствором или настойкой календулы 2-3 раза в день без ограничения водных процедур. Не рекомендовано отрывать крионекротизированную ткань раньше, чем произойдет регенерация кожи под ножку. На 2-й день было отмечено почернение папилломы, на 3-4-й дни - полное ее высыхание, на 7-й день высохший некроз самопроизвольно отторгся, на месте прикрепления ножки появилась нежная розовая кожа без рубца. Через 3 недели локализация папилломы не определилась.

Пример 2. Больной М-в Б.Н., 50 лет, амб. карта. №921, обратился 03.06.2003 г. в лабораторию криологии с жалобой на наличие одного большого образования на ножке на коже в левой паховой области и двух мелких образований на ножке в левой подмышечной области. Диагноз: объемная ангиофиброма, диаметр ножки у места ее прикрепления - около 1 см, размер экзофитной части - 2×3×2 см, две папилломы размером около 1,5 мм. Больному было предложено криогенное лечение.

Перед работой хирургом-правшой были выбраны 3 криоинструмента с левосторонней выпуклостью рабочих частей для удобства работы и обеспечения хорошей видимости рабочего поля.

Криоинструменты погрузили в 3 термоса сомкнутыми рабочими частями 4 бранш 1 в жидкий азот, при этом у каждого проксимальная часть изогнутой бранши 1 и оконечность закрепленной на бранше 1 кремальеры 3 опирались на края термоса, обеспечивая равновесие инструмента, предотвращая погружение в азот бранш 1 выше места их соединения и тем самым охлаждение ручек 2. Охладили инструменты до окончания кипения жидкого азота (-196°С). По окончании кипения жидкий азот заполнил проточки 8 бранш 1 и капиллярный промежуток в плоскости контакта рабочих частей 4 бранш 1. Извлекли криоинструменты из термоса.

Лечение производили без анестезии. Захватили ножку ангиофибромы заостренными кончиками одного инструмента, слегка сдавили, оттянули ее в сторону и повернули вращательным движением вокруг оси ножки приблизительно на угол в 40°. При оттягивании опухоль не выскальзывала из инструмента за счет того, что скаты дугообразных волн 7, направленных к центру плоскости аппликаторов 4, круче, чем скаты, направленные к дистальной оконечности. В процессе замораживания жидкий азот вытекал из щелеобразных проточек 8 в дистальной оконечности 6, притекал к поверхности ножки, что усиливало ее замораживание. Ожидали выхода зоны замораживания за пределы ножки 35-40 сек.

Не снимая первого инструмента, наложили второй инструмент его наиболее объемными, расширенными частями 5 с двух сторон на экзофитную часть ангиофибромы, при этом захватили опухоль между рабочими поверхностями 4 бранш 1 так, чтобы более объемная бранша оказалась поверх опухоли, обеспечили полный охват опухоли аппликаторами 4, чтобы площадь теплообмена была адекватной. Сняли первый инструмент с ножки. По мере охлаждения захваченной ткани возник плотный механический контакт без адгезии между поверхностью ткани и гребнями волн 7 аппликаторов 4, при этом ткань, расширившись, заполнила впадины волн 7, произошла деформация поверхности ткани, замерзая, она стала твердой, зафиксировалась на аппликаторах 4. Объемные бранши-теплоаккумуляторы обеспечили быстрое поглощение тепла от опухоли и ее быстрое охлаждение, тепловой контакт и микротеплообмен усиливали микроскопические неровности на поверхности алпликаторов, за которые цепляются ткани. При этом щели проточек 8 были обращены к опухоли сверху и снизу, причем более глубокие проточки 8 в более объемной бранше оказались сверху. В процессе замораживания жидкий азот вытекал из щелеобразных проточек 8 сверху и снизу, направляясь к наиболее теплым местам на поверхности аппликатора, что ускоряло и усиливало замораживание. При оттягивании опухоль не выскальзывала из инструмента за счет того, что у продольных плоскости смыкания дугообразных волн 7 в средней части аппликаторов 4 крутизна ската, направленного к центру плоскости смыкания аппликаторов 4, больше, чем крутизна ската, направленного к периферии плоскости смыкания. Экспозиция криовоздействия составила всего 20 сек, причем экзофитная часть замерзла быстрее еще и за счет перекрытия кровотока и теплопритока к ней от кожи вследствие замораживания ножки. Рост зоны замораживания экзофитной части продолжался до ее слияния с первой зоной замораживания. Инструмент не снимали еще несколько секунд, в течение которых происходило промораживание вглубь ростковой зоны опухоли.

Ожидая полного самопроизвольного оттаивания образования, не охлаждая инструмент в жидком азоте, произвели поочередно по одному циклу замораживания двух папиллом (как в примере 1), которые осуществили за счет высокой теплоемкости рабочих частей бранш 1 и наличия в проточках 8 жидкого азота. После этого инструменты поместили в жидкий азот и охладили.

После оттаивания наблюдали значительный отек и увеличение в объеме экзофитной части ангиофибромы. Приступили ко второму циклу замораживания.

Сначала наложили один инструмент наиболее широкой частью 5 на дистальный участок опухоли, составивший около 1/5 объема всей экзофитной части. После экспозиции в 10 сек наложили второй инструмент менее расширенной частью на участок опухоли, расположенный ближе к ножке, при этом отступили от границы образовавшейся зоны замораживания на расстояние, равное ее ширине от края аппликатора до границы. Сняли первый инструмент. Наложили на ножку третий инструмент заостренными кончиками 6 и вторым и третьим инструментами повернули ножку и экзофитную часть на угол около 30°. После этого ожидали выхода зоны замораживания по ножке за ее пределы на окружающие здоровые ткани с одновременным промораживанием вглубь ростковой зоны опухоли. Сняли инструменты с опухоли.

Охладили один инструмент в жидком азоте, после самопроизвольного оттаивания папиллом повторили их поочередное замораживание, а третий цикл произвели без погружения инструмента в жидкий азот, при сохранении его рабочего состояния за счет высокой теплоемкости рабочих частей бранш 1 и наличия в проточках 8 жидкого азота.

Больному была рекомендована обработка образования 70%-ным спиртовым раствором или настойкой календулы 2-3 раза в день без ограничения водных процедур. Запрещено насильственно отрывать крионекротизированную ткань до регенерация кожи под нее. До 5-го дня наблюдался влажный крионекроз образования, на 14-й день - высыхание крионекроза, на 20-й день высохший некроз самопроизвольно отторгся. На месте образования наблюдалась нежная розовая кожа без рубца.

Криоинструмент, содержащий подвижно соединенные бранши с кольцеобразными ручками, рабочие части которых от места их соединения до дистальной оконечности выполнены объемными с возможностью смыкания рабочих поверхностей по плоскости смыкания, отличающийся тем, что одна бранша выполнена в 2-3 раза больше другой по объему, при сомкнутых рабочих поверхностях рабочая часть бранш в плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания, имеет форму овала, при этом дистальная оконечность бранш заострена под углом 30-35° в плоскости смыкания, а наибольшее выпуклое расширение бранш, соответствующее середине овала, составляет до 1/5 длины рабочей части бранши, рабочие поверхности обеих бранш искривлены в виде дугообразных волн с возможностью полного совмещения гребней одной рабочей поверхности с впадинами другой при смыкании, при этом в дистальной части рабочей поверхности волны выполнены с прогибом к оконечности, а в средней части - с прогибом в сторону выпуклого расширения бранш, при этом скат волны, направленный к центру плоскости смыкания рабочих поверхностей, выполнен более крутым, чем скат, направленный к периферии плоскости смыкания, бранши выполнены из теплоемкого и теплопроводного материала, в толще рабочей части которых выполнены капиллярные щелеобразные проточки, направленные к дистальным оконечностям и наиболее выпуклым рабочим частям бранш, рабочие поверхности бранш выполнены матовыми с микроскопическими неровностями, а их наружные поверхности - зеркально отполированы, бранши выполнены левосторонне или правосторонне выпуклыми относительно плоскости смыкания их рабочих поверхностей, проксимальная часть бранши и закрепленная на ней кремальера выполнены дугообразно изогнутыми относительно продольной оси плоскости инструмента, перпендикулярной плоскости смыкания бранш, при этом кремальера выполнена удлиненной и снаб