Способ пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Способ пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения глаукомы.

Основной причиной неэффективности антиглаукоматозных операций является избыточная пролиферация тканей в области хирургически сформированных путей оттока. При этом, по мнению многих авторов, непосредственная причина гипертензии обусловлена субконъюнктивальным фиброзом, в то время как блок внутренних отделов фистулы относится к вторичным факторам, развивающимся впоследствии (Molteno ACB. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br J Ophthalmol 1969; 53:161-168; Бабушкин А.Е. - Офтальмол. Журнал., 1990, №7, с.416-418). Таким образом, в основе большинства случаев несостоятельности гипотензивного эффекта фильтрующих операций лежат экстраокулярные факторы - рубцевание конъюнктивы и теноновой капсулы. Особенно склонны к развитию неуправляемых пластических процессов пациенты с различными формами вторичной глаукомы, а также больные детского возраста (так называемые рефракторные формы глаукомы). Соответственно проблема регуляции пролиферативной активности тканей все больше привлекает внимание офтальмологов, так как именно формирование конъюнктивально-склеральных сращений отграничивает функционирующую фистулу и приводит к гипертензии, обуславливающей необходимость повторных антиглаукоматозных операций у значительной части этой категории больных.

При нормальной функции фистулы в ряде случаев в зоне выхода под конъюнктиву внутриглазной жидкости (ВГЖ) формируется фильтрационная подушка (ФП). Наличие хорошо сформированной ФП свидетельствует о свободном оттоке ВГЖ и исключает возможность гипертензии. Включение в комплекс операции цитостатических препаратов повышает частоту формирования ФП и увеличивает количество типичных аваскулярных ФП, характеризующихся большей долговечностью.

Ближайшим аналогом является способ пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа за счет подавления репаративного пластического процесса с помощью препаратов цитостатического действия - антиметаболитов, например митомицина С (ММС). Препарат используют интраоперационно в виде субконъюнктивальных и интрасклеральных аппликаций (Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. и др. Применение митомицина С при антиглаукоматозных фильтрующих операциях у детей // Вестник Московского Университета; Серия Биология. 2001, №4, с.3-7).

Однако многие исследователи отмечают, что даже интраоперационное применение ММС не обеспечивает достаточной гарантии формирования аваскулярных ФП. В то же время наличие сосудов на поверхности ФП не исключает возникновения их гиперемии как предвестника развития субконъюнктивального пролиферативного процесса, сокращающего длительность гипотензивного эффекта операции.

Таким образом, однократное интраоперационное использование ММС несмотря на применение высоких концентраций препарата (до 0,5 мг/мл) и длительной экспозиции аппликации (до 5 минут) недостаточно эффективно, особенно в случаях глаукомы определенной этиологии, сопутствующего внутриглазного воспаления, а также глаукомы молодого и особенно детского возраста. В то же время повышение концентрации ММС до максимальных пределов и большая длительность экспозиции аппликации препарата увеличивают риск развития специфических осложнений связанных с токсическим действием цитостатика.

Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, обеспечивающего формирование аваскулярной ФП и повышающего длительность ее существования, тем самым снижающего риск развития конъюнктивально-склеральных сращений в наружной зоне хирургически сформированной фистулы, что является гарантом беспрепятственного оттока внутриглазной жидкости.

Техническим результатом является снижение риска формирования конъюнктивально-склеральных сращений в зоне операции не только в ранние сроки после операции, но и на протяжении отдаленного послеоперационного периода. Как следствие, уменьшается возможность развития гипертензии, связанной с формированием межтканевых сращений, стабилизируется и пролонгируется гипотензивный эффект операции, снижается частота повторных хирургических вмешательств.

Технический результат достигается тем, что в способе пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа согласно изобретению в течение 10-12 дней после операции проводят курс лечения, включающий чередование диатермокоагуляции конъюнктивальных сосудов, граничащих с конъюнктивальным лоскутом и аппликаций ММС. Перед диатермокоагуляцией под конъюнктиву в зоне ФП и прилежащей к ней области вводят 2% раствор новокаина, - после чего выполняют частичную диатермокоагуляцию сосудов конъюнктивы в 1/3-1/4 части, граничащей с ФП. Через 1-2 дня производят экстраокулярную аппликацию ММС в дозе 0,2-0,3 мг/мл при длительности экспозиции 2-3 минуты. В качестве средства доставки препарата используют гемостатическую губку, располагая ее на конъюнктиве ФП. Во избежание токсического воздействия препарата на роговицу к зоне лимба прижимают шпатель или другое механическое средство, отграничивающее гемостатическую губку, пропитанную цитостатиком от лимбально-роговичной ткани. После проведения аппликации ММС конъюнктивальную полость каждый раз обильно промывают физиологическим раствором в количестве 30-40 мл для удаления не только остатков препарата, но и контактирующей с ним слезы. Таким образом производят последовательную диатермокоагуляцию оставшихся частей конъюнктивы, чередуя ее с экстраокулярными аппликациями ММС. В целом курс послеоперационной терапии занимает 10-12 дней, что адекватно длительности пребывания больного в стационаре.

Один из вариантов применения предложенного способа включает дополнительное использование аппликаций ММС в дозировке от 0,3 до 0,5 мг/мл при длительности экспозиции аппликации от 3 до 5 минут в процессе антиглаукоматозных операций фильтрующего типа. В послеоперационном периоде проводят курс лечения по описанной выше методике.

Возможность развития субконъюнктивального пролиферативного процесса сохраняется в любые сроки после операции. Появление гиперемии и неоваскуляризации конъюнктивы в зоне ФП является стойким предвестником начала субконъюнктивального и интрасклерального воспаления. В подобных ситуациях повторение предложенного выше курса лечения способствует прерыванию патогенетической цепи, ведущей к декомпенсации ВГД. Технический результат достигается за счет того, что:

1. Диатермокоагуляция сосудов, граничащих с конъюнктивой области ФП, прерывает ток крови по ее поверхности; в то же время выполнение манипуляции "под прикрытием" введенного под конъюнктиву раствора новокаина обеспечивает профилактику контакта наконечника диатермокоагулятора с подлежащей склерой и исключает вероятность развития реактивного слипчатого воспаления.

2. Многоэтапность процедуры (разделение зоны воздействия на 3-4 части) снижает интенсивность реактивного ответа на каждое отдельное воздействие и уменьшает травматичность диатермокоагуляции в целом.

3. Повышение частоты формирования аваскулярных ФП при использовании ММС связано с токсическим влиянием препарата на сосуды, подвергающиеся его непосредственному действию. Дробные аппликации ММС в малых дозах и при малой длительности аппликации цитостатика в ранние сроки после операции, с одной стороны, снижают возможность реваскуляризации конъюнктивального лоскута, а с другой стороны, являются профилактикой токсического воздействия препарата на подлежащие ткани глаза (склеру и сосудистый тракт). Используемый в процессе манипуляции шпатель или другое механическое средство ограничивает поверхность лимба и роговицы от нежелательного влияния цитостатика.

4. Низкая концентрация ММС, малая длительность экспозиции, экстраокулярный характер аппликации препарата, а также дробность проведения процедур, использование шпателя, предохраняющего роговицу от токсического действия цитостатика, и тщательная промывка конъюнктивальной полости физиологическим раствором обеспечивают при необходимости возможность повторения курса терапевтического воздействия цитостатика без риска возникновения нежелательных эффектов.

Способ осуществляется следующим образом. На 2-3-й день после хирургического вмешательства проводят стандартную обработку операционного поля, под конъюнктиву в зоне вмешательства вводят 2% раствор новокаина, отделяющий ее лоскут от подлежащей склеры, и производят диатермокоагуляцию конъюнктивальных сосудов в 1-2 мм от границы с конъюнктивальным лоскутом. Для процедуры используют офтальмологический диатермокоагулятор при частоте выходного сигнала 16,384 МГЦ и выходной мощности от 0,05 до 3 ВТ. Манипуляцию производят дробно, захватывая в первый раз 1/3-1/4 запланированной зоны, и постепенно с интервалом в 1-2 дня коагулируют все сосуды, переходящие на поверхностный конъюнктивальный лоскут с прилежащей конъюнктивы, в оставшихся зонах. Введение под конъюнктиву в зоне вмешательства новокаина и дробный характер процедур обеспечивают профилактику травматизации подлежащей склеры и сопутствующего реактивного воспалительного ответа. В промежутках между диатермокоагуляциями производят поверхностные аппликации ММС, используя в качестве средства доставки гемостатическую губку. Препарат применяют в дозе 0,2-0,3 мг/мл при длительности экспозиции 2-3 минуты. С целью профилактики токсического воздействия ММС на роговицу к зоне лимба прижимают шпатель или используют другое механическое средство, отграничивающее гемостатическую губку, пропитанную цитостатиком, от лимбально-роговичной ткани. Особое внимание уделяют отсутствию контакта гемостатической губки с зоной конъюнктивального шва. После окончания каждой аппликации конъюнктивальную полость обильно промывают физиологическим раствором в количестве 30-40 мл.

Одним из вариантов предложенного способа может быть дополнительное использование аппликаций ММС в дозировке от 0,3 до 0,5 мг/мл при длительности экспозиции аппликации от 3 до 5 минут в процессе антиглаукоматозных операций фильтрующего типа.

Изобретение поясняется следующим примерами.

Пример 1. Больной Д., 14 лет. Диагноз: левый глаз - вторичная травматическая глаукома. Травматическая катаракта. Правый глаз - здоров.

При обследовании: Visus OS= правильная светопроекция. Visus OD=1,0. ВГД OS - 29 мм рт.ст.(на максимальном режиме гипотензивных инстилляций). ВГД OD - 20 мм рт.ст.

Больному выполнена глубокая склерэктомия на левом глазу. В послеоперационном периоде произведено лечение по предложенному способу, включающее три диатермокоагуляции конъюнктивальных сосудов, прилежащих к зоне ФП, с интервалом в три дня, чередующиеся с тремя аппликациями ММС в дозе 0,3 мг/мл при длительности экспозиции каждой аппликации 2 минуты. При выписке из стационара в зоне операции сформировалась разлитая ФП, лишенная сосудов. ВГД при выписке - 16 мм рт.ст.

На динамическом амбулаторном осмотре левого глаза в МНТК МГ через 3 и 6 месяцев после операции состояние ФП не отличалось динамикой, сосуды на ее поверхности отсутствовали. ВГД - 18 мм. рт.ст Последующие динамические осмотры больного в течение года после проведенного лечения продемонстрировали стабильность полученного результата.

Пример 2. Больная Т., 14 лет Диагноз: правый глаз - вторичная афакическая глаукома. Афакия. Левый глаз - здоров.

При обследовании: Visus OD=0,02 с sph+10D=0,3. Visus OS=1,0. ВГД OD - 31 мм рт.ст.(на максимальном режиме гипотензивных инстилляций). ВГД OS - 19 мм рт.ст.

Больной произведена глубокая склерэктомия с интраоперационным применением ММС на правом глазу. Аппликация препарата на гемостатической губке выполнена интрасклерально и субконъюнктивально. Использована концентрация ММС 0,4 мг/мл и длительность экспозиции аппликации 5 минут. В первый день после операции отмечена гиперемия сосудов поверхностного склерального лоскута. На 2-й день после хирургического вмешательства больной начат курс лечения по предложенному способу. Произведены четыре диатермокоагуляции конъюнктивальных сосудов, прилежащих к зоне ФП, с интервалом 3 дня, чередующиеся с тремя аппликациями ММС в дозе 0,2 мг/мл с длительностью экспозиции каждой аппликации 2 минуты. При выписке из стационара в зоне операции сформировалась разлитая ФП, лишенная сосудов. ВГД OD при выписке - 16 мм рт.ст. Visus OD с прежней коррекцией - 0,3-0,4.

При динамических амбулаторных осмотрах правого глаза в МНТК МГ, проводимых через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции, отмечено отсутствие динамики в состоянии ФП, сосуды на ее поверхности отсутствовали. ВГД - 18 мм рт.ст.

Изобретение представляет собой эффективный способ пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа за счет повышения длительности существования ФП. Курс консервативного лечения, проводимого непосредственно в раннем послеоперационном периоде и при необходимости способный повторяться в любые сроки после проведения антиглаукоматозного вмешательства, обеспечивает выраженный экономический эффект, способствует быстрой реабилитации больного, не имеет соматических противопоказаний (в отличие от хирургического вмешательства) и сохраняет психологический комфорт пациента. Помимо того, указанный способ легко достижим для врача-офтальмолога даже в самых отдаленных от клиник и стационаров районах и может быть широко использован при амбулаторном наблюдении больных, перенесших антиглаукоматозные операции фильтрующего типа. Предложенный способ за счет применения антибиотика цитостатического действия ММС помимо противовоспалительного оказывает дополнительный профилактический антипролиферативный эффект. Способ технически прост и доступен, не требует хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.

1. Способ пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, отличающийся тем, что в течение 10-12 дней после операции проводят курс лечения, включающий чередование диатермокоагуляции конъюнктивальных сосудов, граничащих с конъюнктивальным лоскутом, и аппликаций митомицина С (ММС), при этом сначала производят диатермокоагуляцию, перед выполнением которой под конъюнктиву в зоне ФП и прилежащей к ней области вводят 2%-ный раствор новокаина, после чего выполняют частичную диатермокоагуляцию сосудов конъюнктивы в 1/3-1/4 части, граничащей с ФП, а через 1-2 дня после диатермокоагуляции производят экстраокулярную аппликацию ММС в дозе 0,2-0,3 мг/мл при длительности экспозиции 2-3 мин на гемостатической губке, располагая ее на конъюнктиве ФП и механически отграничивая зону аппликации от лимбальной области; указанные действия повторяют последовательно, чередуя диатермокоагуляцию конъюнктивальных сосудов в оставшихся частях конъюнктивы, граничащей с зоной ФП, и аппликации ММС.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в процессе антиглаукоматозной операции дополнительно используют ММС в виде интрасклеральной и субконъюнктивальной аппликаций при дозировке препарата от 0,3 до 0,5 мг/мл и длительности экспозиции аппликации от 3 до 5 мин.