Способ пунктирования внутренней стенки патологической полости, расположенной в макулярной области, с использованием иаг-лазера

Способ пунктирования внутренней стенки патологической полости, расположенной в макулярной области, с использованием иаг-лазера

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении кистозных макулярных отеков, транссудативных макулопатий, кровоизлияний макулярной области с применением ИАГ-лазера.

Вышеназванные виды патологий характеризуются образованием суб- или интраретинальных полостей в макулярной области, заполненных транссудатом или кровью. В современных технологиях лечения этих заболеваний приоритетным является использование транспупиллярного ИАГ-лазерного пунктирования внутренней стенки полости с последующим истечением содержимого в стекловидное тело и прилеганием сетчатки в макулярной области (Патент РФ №2090169 "Способ лечения транссудативных макулопатий", авторы Тахчиди Х.П., Малов И.А., Костин О.А.). Описано пунктирование с помощью ИАГ-лазера полостей, расположенных в макулярной области, больших по размеру и заполненных кровью (Yukixiro Sato Neodymium: Yttrium-Aluminum-Gamet Laser Membranotomy for Diabetic Premacular Hemorrhage//H.Quiros-Mercado Macular Surgery-2000 by Philadelphia, - p.l20-122).

Техника, с помощью которой осуществляют пунктирование, представляет собой щелевую лампу и адаптированный к ней ИАГ-лазер. Основными этапами лазерного пунктирования являются освещение объекта осветителем щелевой лампы, наведение на объект лазерного луча наводки (пилотный луч) и воздействие лазерным терапевтическим лучом длиной волны 1064 нм с целью перфорации внутренней стенки полости. Эти действия и их последовательность, а также режимы работы лазера и щелевой лампы описаны в инструкции по эксплуатации установки модели VISULAS 532 Combi (User's Manual, VISULAS 532 Combi 08.03.1999 - ПРОТОТИП). Важным показателем для качественного проведения операции является хорошая освещенность объекта. В инструкции по использованию ИАГ-лазера говорится, что при проведении лазерной коагуляции тканей глаза используется длина волны 532 нм, при этом возможно выполнение условия для идеального освещения, когда луч осветителя прибора совмещен с оптической осью глаза пациента. Однако для использования перфорирующего лазерного луча (длина волны 1064 нм) необходимо согласно инструкции (стр.25) осветитель щелевой лампы отвести в сторону, на угол 30°, от оси терапевтического лазерного луча, чтобы не перекрывать ему путь. В результате освещение структур глаза происходит под углом 30°. Такое освещение позволяет качественно работать на переднем отрезке глаза, например перфорировать радужку, на заднем отрезке, если полость, стенку которой необходимо пунктировать, значительна по размерам (диаметр более 3 мм). Но не удается сделать точного наведения лазерного луча в нужную точку (ее местоположение хирург визуально определяет во время предварительного осмотра) по причине плохого освещения, а затем и точно пунктировать, если размер полости мал (в диаметре меньше 3 мм), и особенно, если она наполнена прозрачным содержимым А, такие полости имеют место, причем в ряде случаев с центром в фовеа, что повышает риск вмешательства и требует хорошего освещения для качественного ведения операции.

Задача изобретения - обеспечить условия для качественного пунктирования внутренней стенки полости диаметром менее 3 мм, расположенной в макулярной области, путем улучшения освещенности объекта пунктирования.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в прилежании сетчатки и, в результате, улучшении и стабилизации зрительных функций.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе пунктирования внутренней стенки патологической полости, расположенной в макулярной области с использованием ИАГ-лазера, включающем предварительный осмотр макулярной области, используя коаксиальное освещение щелевой лампы, наведение на внутреннюю стенку полости лазерного луча наводки, предварительно отведя в сторону осветитель щелевой лампы, и воздействие лазерным терапевтическим лучом, следует, отведя осветитель щелевой лампы в сторону, его отключить, а освещение в момент операции выполнять лазерным лучом наводки мощностью 150 мВт, при этом луч наводят на точку пунктирования, местоположение которой хирург визуально определяет во время предварительного осмотра.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- после отведения осветителя щелевой лампы в сторону осветитель отключают;

- освещение в момент операции выполняют лазерным лучом наводки мощностью 150 мВт;

- лазерный луч наводки наводят на точку пунктирования, местоположение которой хирург визуально определяет во время предварительного осмотра.

Между совокупностью существенных признаков изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Лазерный луч наводки (пилотный луч) предназначен для наведения лазерного терапевтического луча, которым выполняют перфорацию ткани, в данном случае перфорируют внутреннюю стенку полости. Обычно рабочая мощность пилотного луча при прозрачных структурах глаза составляет 40-50 мВт, при непрозрачной роговице или непрозрачном хрусталике мощность увеличивают, но при этом освещают объект перфорации с помощью осветителя щелевой лампы под углом 30°. Такие действия при работе на ИАГ-лазере позволяют прекрасно решать поставленные задачи, но только не при малых полостях, диаметр которых менее 3 мм и расположенных в макулярной области. Пунктирование при малых полостях должно быть высоко точным, т.к. операционная зона расположена вблизи фовеа и в случае неточного воздействия лазерным терапевтическим лучом, а именно при попадании его на фовеа, произойдет необратимая потеря зрительных функций. Чтобы эту ситуацию исключить, требуется хорошая освещенность. Для чего во время операции предложено при коаксиальном освещении осмотреть макулярную область и расположенную в этой зоне патологическую полость и визуально наметить, другими словами определить, на стенке полости точку лазерного пунктирования. Обычно точка пунктирования выбирается как можно дальше от фовеа и у нижней границы полости, а также с учетом расположения крупных сосудов. После отведения в сторону осветителя щелевой лампы его отключают, а включают лазерный луч наводки (пилотный луч), установив максимальную мощность 150 мВт. Пилотный луч после включения уже наведен на макулярную область и именно на патологическую полость (наведение выполняется одновременно при наведении осветителя щелевой лампы на объект пунктирования, т.к. конструктивно заложена их соосность), а далее выполняется доводка (уточнение точки пунктирования) путем перемещения пилотного луча по внутренней стенке полости (при этом прекрасно освещается та часть полости, куда наводится луч мощностью 150 мВт) и нахождения той точки, которую хирург визуально определил при коаксиальном освещении осветителем щелевой лампы. При освещении пилотным лучом отключают осветитель щелевой лампы, чтобы не терялась контрастность структур на глазном дне. Мощность луча наводки - 150 мВт является безопасной для тканей глаза и в то же время достаточной для того, чтобы обеспечить необходимое и достаточное освещение конкретной зоны на стенке полости. Обязательным является предварительный осмотр макулярной области при коаксиальном освещении, чтобы в целом оценить картину макулярной области и стратегически правильно выбрать точку будущего пунктирования, т.к. далее (пилотным лучом) освещение будет хотя и сильным, но локальным.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков формулы изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ ИАГ-лазерного пунктирования внутренней стенки патологической полости, расположенной в макулярной области и имеющей малые размеры, осуществляется следующим образом. При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. После эпибульбарной анестезии на глаз пациента устанавливается трехзеркальная универсальная линза Гольдмана (при этом пациент сидит за щелевой лампой лазерной установки). С использованием коаксиального освещения осматривается макулярная область, определяется патологическая полость и визуально намечается место пунктирования. Осветитель щелевой лампы отводится в сторону и отключается. Затем производится перевод лазера в режим готовности, при этом одновременно включается луч наводки мощностью 150 мВт и лазерный терапевтический луч. При помощи света наводящего луча, отраженного от сетчатки, осуществляется ориентирование на поверхности внутренней стенки полости и фокусировка на ней терапевтического луча в заранее намеченной (при предварительном осмотре) и обнаруженной с помощью освещения пилотного луча мощностью 150 мВт точке. Фокусировка терапевтического луча осуществляется путем сведения в одну точку четырех частей пилотного луча. Затем производится перфорация внутренней стенки полости одиночным импульсом мощностью 2-6 мДж. Полость начинает опорожняться, жидкость вытекает в стекловидное тело. Когда вся жидкость покинет полость (1,5-3 недели), сетчатка займет свое анатомическое положение.

ПРИМЕР. Пациент М. 62 лет поступил в клинику с диагнозом: возрастная макулярная дегенерация, транссудативная форма, осложненная отслойкой сетчатки в макулярной области правого глаза. При поступлении острота зрения правого глаза 0.02 н/к, ВГД=21 мм рт. ст., в поле зрения положительная центральная скотома. На левом глазу склеротическая ангиопатия сетчатки, острота зрения 0.8 н/к, ВГД=22 мм рт.ст.

Данные офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии подтвердили наличие субретинальной полости в макулярной области правого глаза диаметром 2.8 мм с центром в фовеа. Проведенный предварительно курс консервативной терапии, направленный на уменьшение проницаемости капилляров и рассасывание транссудата, не дал положительного эффекта.

Было принято решение о проведении на правом глазу ИАГ-лазерного пунктирования внутренней стенки полости с целью опорожнения полости и прилегания сетчатки в макулярной области. Перед проведением пунктирования произведен осмотр макулярной области правого глаза пациента с применением коаксиального освещения, визуально определена точка пунктирования у нижней границы внутренней стенки субретинальной полости. Затем осветитель щелевой лампы переведен в положение 30° и выключен. Лучом наводки ИАГ-лазера мощностью 150 мВт освещена зона пунктирования, произведена фокусировка в определенной ранее точке пунктироваения и терапевтическим лучом, одиночным импульсом, энергией 4 мДж вскрыта внутренняя стенка транссудативной полости. Сразу наблюдалось истечение транссудата в стекловидное тело. Операция завершена, пациент наблюдается амбулаторно.

При осмотре через 2 недели наблюдается полное опорожнение субретинальной полости, прилежание сетчатки, корригированная острота зрения улучшилась до 0.2.

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 34 глаза у 34 пациентов. Использование для освещения зоны пунктирования лазерного луча наводки мощностью 150 мВт позволило во всех случаях провести операцию качественно, сфокусировать лазерный терапевтический луч именно в нужную точку, определенную предварительно. В результате было получено во всех случаях истечение жидкости в стекловидное тело и прилегание сетчатки в макулярной области.

Способ пунктирования внутренней стенки патологической полости, расположенной в макулярной области, с использованием ИАГ-лазера, включающий предварительный осмотр макулярной области, используя коаксиальное освещение щелевой лампы, наведение на внутреннюю стенку полости лазерного луча наводки, предварительно отведя в сторону осветитель щелевой лампы, и воздействие лазерным терапевтическим лучом, отличающийся тем, что, отведя осветитель щелевой лампы в сторону, его отключают, а освещение в момент операции выполняют лазерным лучем наводки мощностью 150 мВт, при этом его наводят на точку пунктирования, местоположение которой хирург визуально определяет во время предварительного осмотра.