Способ терапии труднозаживающих язв и эрозий гастродуоденальной системы

Способ терапии труднозаживающих язв и эрозий гастродуоденальной системы

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности гастроэнтерологии, а именно к лечению труднозаживающих язв и эрозий, и может быть использовано в санаторно-курортных учреждениях.

В последние годы отмечается увеличение больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии, к которым относятся длительно не заживающие и часто рецидивирующие язвы и эрозии желудка и 12-перстной кишки. Это приводит к снижению качества жизни и длительной нетрудоспособности больных.

Многие работы посвящены проблемам гастродуоденальных язв и эрозий, где обоснована актуальность тщательного изучения их утяжеленных форм (П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко, 1996; В.Т.Ивашкин, 1997-2002; Я.С.Циммерман с соавт., 1997, 1998; Рысс B.C., Звартау Э.Э., 1998; А.В.Калинин, 2001; Ю.В.Васильев с соавт., 2001, 2002).

Патогенетическая гетерогенность и недостаточная эффективность лечения больных с труднозаживающими язвами и эрозиями 12-перстной кишки обусловливает большое количество лечебных методик с применением, в основном, средств фармакотерапии, воздействующих на различные этиопатогенетические звенья заболевания.

Известны способы лечения больных с труднозаживающими гастродуоденальными язвами и эрозиями с использованием медикаментозных противоязвенных препаратов: Н₂-блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антихеликобактерных схем, включающих антибактериальные препараты и коллоидный субцитрат висмута, «местного» лечения путем эндоскопического введения медикаментов (П.А.Кольцов, А.И.Шатихин, 1994; А.А.Шептулин, 1996; В.Т.Ивашкин 1996-2002; П.А.Никифорова, 1997; С.В.Бельмер, 1997; Т.Л.Лапина, 1999, 2001; С.И.Пиманов, 2000 и др.).

Недостатком этих способов является воздействие только на местные «агрессивные» факторы (ацидопептический и инфекционный - Helicobacter pylori). Однако формирование рефракторных язв и эрозий происходит в значительной мере вследствие сложных нарушений регуляторных систем организма, выраженность которых приводит к существенному ослаблению «защитных» факторов и снижению процессов репарации и регенерации. Для повышения эффективности лечения необходимо использование факторов, повышающих саногенетические возможности целостного организма. Этим требованиям отвечает санаторно-курортная терапия, в частности питьевые минеральные воды.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, заключающийся в назначении больным трехкомпонентной антихеликобактерной терапии (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1,0 г 2 раза в сутки с последующей поддерживающей терапией блокаторами Н₂-рецепторов гистамина - фамотидином (Стандарты диагностики и лечения органов пищеварения, 1998).

Недостатками указанного способа является то, что в отличие от неосложненной язвенной болезни, где рубцевание язв при этом происходит в 80-90% случаев в течение 3-4 недель, при труднозаживающих язвах и эрозиях гастродуоденальной зоны при использовании этих медикаментов рубцевание эрозивно-язвенных дефектов в указанные сроки не наступает, а затягивается до 8-12 недель. Кроме того, в 70% случаев отмечается рецидивирование ульцерации до 3-4 раз в год.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с труднозаживающими язвами и эрозиями гастродуоденальной зоны является стимуляция гормональных блоков регуляции и репаративной способности гастродуоденальной слизистой, проявляющаяся в ускорении сроков и улучшении качества рубцевания язв, потенцировании эффекта эрадикационной антихеликобактерной терапии, что способствует снижению степени контаминации гастродуоденальной слизистой хеликобактером, удлиняет период ремиссии и уменьшает количество рецидивов эрозирования и ульцерации.

Указанный технический результат достигается назначением питьевой минеральной воды «Ессентуки-Новая» (углекислая гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридная натриево-кальциевая MB малой минерализации - 3,2-3,5 г/л) по 3-3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 30 минут до еды в теплом виде на фоне медикаментозной терапии (фамотидин по 20 мг 2 раза в день, денол в суточной дозе 480 мг, разделенной на четыре приема; амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение недели, затем фамотидин 20 мг на ночь в течение последующих 3-х недель).

Применение питьевых минеральных вод в сочетании с медикаментозной противоязвенной терапией в указанном режиме является принципиально новым направлением в лечении больных язвенной болезнью с наличием длительно незаживающего язвенного дефекта и ранее в медицинской практике как врачей терапевтов, так и врачей курортологов не применялось. Между тем, именно при такой методике под «прикрытием» медикаментов имеется возможность наиболее полной реализации всего комплекса реакций на питьевое воздействие, особенно гормономодулирующего влияния курса питьевой минеральной воды, способствующего значительной активизации репаративных процессов в гастродуоденальной слизистой, ликвидации воспалительно-деструктивных изменений, ускорению рубцевания эрозивно-язвенных дефектов и более быстрой редукции клинических симптомов заболевания. Эта методика оптимальна для данной категории больных еще и потому, что минеральная вода заменяет в случаях сопутствующего гастродуоденостаза прокинетики, оказывает потенцирующее влияние на антихеликобактерную активность медикаментов, оказывает дополнительное антацидное действие.

Описание способа.

Способ осуществляется следующим образом: первый прием медикаментов утром: за час до завтрака больные принимают 20 мг фамотидина, за 30 минут до завтрака 120 мг денола, запивая 200 мл MB, после еды 0,5 г метронидазола, через 30 минут 1,0 г амоксициллина. Второй прием днем: за 30 минут до обеда - 120 мг денола, запивая MB. Третий прием вечером: за 30 минут до ужина 120 мг денола, запивая MB, после еды - 0,5 г метронидазола, через 30 минут 1,0 г амоксициллина. В 21 час - 20 мг фамотидина, на ночь - последний (четвертый) прием 120 мг денола в течение 7 дней, затем 20 мг фамотидина на ночь в течение последующих 3 недель.

Способ иллюстрируется приведенными наблюдениями.

Пример №1.

Больной К., 44 лет, находился на лечении в клинике с 07.10. по 29.10.2000 г. (история болезни №...) Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения (три труднозаживающих язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит).

При поступлении предъявлял жалобы на периодические редкие боли в эпигастрии натощак и перед едой ноющего характера, иногда дискомфорт в эпигастрии.

Болен с 1995 года, заболевание протекает с частыми обострениями (3-4 раза в год), стационарное и амбулаторное лечение малоэффективно, язвенный дефект длительно не рубцуется. При появлении боли в период между курсовым лечением эпизодически пользовался ранитидином. На санаторно-курортное лечение прибыл впервые.

При объективном исследовании: язык обложен белым налетом, живот правильной конфигурации, в акте дыхания участвует всеми отделами, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в пилородуоденальной области.

Лабораторные данные: общие анализы крови и мочи без патологии. Имеются отклонения в гормональном профиле крови: кортизол - 271,23 нмоль/л, инсулин - 7,7 мМЕ/мл, гастрин - 2,8 пмоль/л. "Helic"-тест: (++). ЭГДФС от 10.10. Слизистая тела желудка отечна, гиперемирована, рыхлая. В антральном отделе желудка слизистая пестрая, тусклая, атрофична. Луковица двенадцатиперстной кишки грубо деформирована. Слизистая луковицы отечна, гиперемирована, с множеством точечных, острых эрозий. По передней и задней стенкам луковицы расположено по одной неглубокой язве до 0,5 см в диаметре, покрытых сероватым налетом. В дистальном отделе луковицы по задней стенке расположена третья язва до 0,7 см в диаметре, покрытая серым налетом. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки - без особенностей.

Получал следующее лечение: минеральную воду Ессентуки-Новая по 200,0 мл 3 раза в день за 30 минут до еды, диетическое питание (диета №1, затем диета №5) и медикаментозную терапию (фамотидин 40 мг/сут, денол 480 мг/ сут, амоксициллин 2,0 г/сут, метронидазол 1 г/сут) по разработанной нами схеме сочетанного приема минеральной воды и медикаментов.

После проведенного лечения состояние значительно улучшилось, что подтвердилось данными дополнительных исследований. На контрольной ЭГДФС от 26.10: эндоскопически эрозии и язвы в луковице ДК уже не определяются (стадия «красного рубца»), наблюдается лишь умеренная гиперемия слизистой двенадцатиперстной кишки.

Улучшился гормональный статус пациента с тенденцией к нормализации кортизола 467,72 нмоль/л, инсулина 17,64 мМЕ/мл, гастрина 3,9 пмоль/л.

Helic-тест - слабоположительный (+).

Таким образом, после курса сочетанной терапии (MB Ессентуки-Новая и медикаменты) отмечается положительный клинический эффект, в короткие сроки (16 дней) обеспечивается клинико-эндоскопическая ремиссия. Больной выписан со значительным улучшением.

Пример №2.

Больной В., 27 лет, находился в клинике с 6.03. по 20.03.2001 года (история болезни №43). Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения: труднозаживающая язва луковицы 12-перстной кишки. Сопутствующий диагноз: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области на «голодный желудок», купирующиеся приемом пищи, изжогу, наклонность к запорам, головную боль в области затылка.

Болен около двух лет, обострения 2-3 раза в год с наличием труднозаживающей язвы 12-перстной кишки. Лечился неоднократно стационарно и амбулаторно, получал омез, ранитидин, денол, антихеликобактерную терапию метронидазолом, фуразолидоном, однако язва рубцуется длительно, более 2-х месяцев, а эффект от лечения непродолжителен. Обострение наступило за неделю до поступления в клинику. Не обследовался. Медикаментозного лечения не получал.

Объективно: язык обложен белым налетом, живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в пилородуоденальной и эпигастральной областях, а также по ходу толстой кишки. Эмоционально лабилен, отмечается нестойкий красный кожный дермографизм.

Лабораторные данные. Общие анализы крови и мочи - без патологии. Кортизол - 736,5 нмоль/л, инсулин - 8,2 мМЕ/мл, гастрин - 2,9 пмоль/л. Helic-test-(+).

ЭГДФС от 10.03. Слизистая тела и антрального отдела желудка отечна, гиперемирована. Слизистая луковицы 12-перстной кишки - отечная, гиперемированная, рыхлая. По верхней стенке луковицы расположена глубокая язва, до 1,0 см в диаметре, покрытая белым налетом.

Получал следующее лечение: диета №5, минеральная вода Ессентуки-Новая по 200,0 мл 3 раза в день за 30 минут до еды, теплая, медикаментозное лечение (фамотидин 40 мг/сут, денол 480 мг/сут, амоксициллин 2 г/ сут, метронидазол 1,0 г/ сут) по схеме сочетанного приема с минеральной водой.

При повторной ЭГДФС от 28.03. - отмечалась положительная динамика: эндоскопически язва в луковице двенадцатиперстной кишки уже не определялась, но рубец еще полностью не сформировался (стадия «красного рубца»).

Helic-test показал отсутствие инфицирования.

Лабораторные показатели: кортизол - 478,5 нмоль/л, инсулин - 17,4 мМЕ/мл, гастрин - 3,4 пмоль/л, что свидетельствовало о значительном улучшении гормонального профиля.

На фоне проводимого лечения изжога исчезла на третьи сутки, жалобы на боли в эпигастральной области - на пятые сутки, пальпаторно болевой синдром не определялся на десятый день, нормализовался стул. Таким образом, после проведенного лечения, которое больной переносил хорошо, все субъективные и объективные проявления заболевания исчезли на фоне улучшения показателей гормонального статуса.

Данный пример иллюстрирует взаимодополняющее влияние и эффективное взаимодействие медикаментов и MB Ессентуки-Новая у больного с труднозаживающей дуоденальной язвой в фазе обострения, а также хороший эрадикационный эффект применяемой схемы лечения в отношении хеликобактериоза.

Предлагаемый способ также был изучен в эксперименте на 24 крысах-самцах линии «Вистар» с моделью двойной ацетатной язвы и проведен у 62 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения при часто рецидивирующем течении и с наличием труднозаживающих язв и эрозий гастродуоденальной зоны. Для характеристики функционального состояния организма проводились клинические и лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, определение гастрина, кортизола и инсулина крови, эзофагогастродуоденофиброскопия, обследование на хеликобактериоз).

Полученные данные сравнивались с показателями больных контрольной группы (30 человек), которые получали только медикаментозную терапию.

В результате проведенного лечения сроки купирования болевого, диспепсического и астено-невротического синдромов были в 2 раза меньше у больных основной группы, сроки рубцевания язвенных дефектов на 4,8 дней меньше, процент больных с полной эндоскопической ремиссией составил 96,7% против 83,3%.

Таблица 1. Сроки купирования основных клинических синдромов (в днях).
Синдромы	1 (контрольная) группа	2 (санаторная) группа	Достоверность различия (Р)
Болевой	8,0±0,36	4,3±0,29	0,001
Диспепсический	8,7±0,43	4,5±0,34	0,001
Астено-невротический	18,0±2,30	9,9±0,25	0,001

Таблица 2. Частота и сроки рубцевания язвенного дефекта.
Группы	До лечения (наличие язвы)	После лечения (наличие язвы)	Достоверность различия, Р	Сроки рубцевания
Абс.	%	Абс.	%
1	30	100	5	16,7	<0,001	42,6±0,31
2	30	100	1	3,3	<0,001	19,8±0,25*
Примечание: * - достоверность различия р<0,001

Отмечалась положительная динамика гормональных показателей, проявившаяся в достоверном увеличении уровня инсулина, гастрина крови только во 2-ой (санаторной) группе. Увеличение коэффициента инсулин/кортизол и уменьшение степени кортизолемии наблюдалось в обеих группах, но было значительно более выражено во второй. По данным отдаленных наблюдений (через 12-18 месяцев) в 2,3 раза уменьшилось число рецидивов, в 5,4 раза общее число дней нетрудоспособности.

Таблица 3. Динамика гормональных показателей.
Показатель	1 группа (контроль)	2 группа (сан-кур, терапия)
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Гастрин	3,6±0,17	3,8±0,27	3,8±0,28	4,6±0,21*
Инсулин	17,2±0,56	18,1±0,46	17,7±0,88	22,5±1,11*
Кортизол	731,1±66,35	483,5±43,23*	614,5±49,95	437,0±27,71*
Инсулин/кортизол × 100	2,5±0,18	3,7±0,20*	2,8±0,24	5,2±0,12*
Примечание: * - Р<0,01.

Таблица 4.
Гормональные и метаболические показатели животных с моделью двойной ацетатной язвы
Показатели	Группы животных
1 группа - контроль(10)	2 группа ВВ(8)	3 группа MB (8)	4 группа МВ+ФП (8)
Инсулин, пмоль/л	83,1±5,56	88,0±7,354	123,0±10,70*	164,1±12,75*#
Кортизол, нмоль/л	31,1±2,71	46,8±1,67*	52,2±4,28	28,8±1,81#
Инсулин/кортизол	2,90±0,335	1,91±0,198*	2,40±0,190	5,99±0,738*#
Глюкоза, ммоль/л	3,36±0,136	4,63±0,207*	3,74±0,204	2,91±0,176*#
Инсулин/глюкоза	25,3±2,24	19,4±1,83*	34,1 ±4,77	58,2±6,19*#
Триглицериды, ммоль/л	0,49±0,025	0,69±0,042*	0,б9±0,028*	0,48±0,025#
Холестерин, ммоль/л	3,15±0,189	1,84+0,149*	1,68±0,084*	2,73±0,202#
Общий белок, г/л	72,4±2,06	53,4±2,38*	56,б±2,40*	74,4±2,30#
СОЖ, баллы	0,33±0,210	3,56±0,607*	3,71±0,567*	1,71±0,336#
Примечание: достоверность различия Р<0,05, * - в сравнении с контрольной группой, # - в сравнении с 3 группой. MB - минеральная вода, ВВ - водопроводная вода, ФП - фармпрепараты.

В сравнении с прототипом данный способ оказывает положительное действие на клиническое течение заболевания: значительно уменьшились болевой, диспепсический и астено-невротический синдромы, рубцевание язвенного дефекта наблюдалось в короткие сроки (18-21 день), наблюдалось качественное рубцевание, в основном без грубой рубцовой деформации, отмечался потенцирующий эффект на эрадикацию пилорического хеликобактера, получено стимулирующее влияние на гормональную регуляцию гастродуоденальной области и нормализация гормональных соотношений.

Предлагаемый способ ускоряет рубцевание язв и эпителизацию эрозиий ГДС, предупреждает частые обострения заболевания, снижая активность хеликобактерного воспаления, и формирует стойкую ремиссию, сохраняющуюся в течение 10-12 мес.

Отличительной особенностью предлагаемого метода является повышение эффективности лечения больных с труднозаживающими язвами и эрозиями гастродуоденальной зоны в фазе обострения, связанное не только с потенцирующим влиянием питьевых минеральных вод и фармпрепаратов, но и с качественно новым действием такого сочетания, обусловленного возможностью реализации на фоне приема медикаментов мощного саногенетического эффекта лечебных факторов курорта, повышающих адаптивные возможности организма и способствующих восстановлению нарушенных гормональных соотношений и деятельности регуляторных систем целостного организма.

Способ терапии труднозаживающих язв и эрозий гастродуоденальной системы в фазу обострения, включающий применение фамотидина, де-нола, амоксициллина и метронидазола, отличающийся тем, что за час до завтрака больные применяют 20 мг фамотидина, за 30 мин до завтрака 120 мг де-нола, запивая его 200 мл углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной натриево-кальциевой минеральной водой малой минерализации - 3,2 - 3,5 г/л «Ессентуки-Новая», по 3,0 - 3,5 мл на кг массы тела, после еды 0,5 г метронидазола, через 30 мин 1,0 г амоксициллина, за 30 мин до обеда принимают 120 мг де-нола, запивая его той же минеральной водой, за 30 мин до ужина принимают 120 мг де-нола, запивая той же минеральной водой, после еды 0,5 г метронидазола, через 30 мин 1,0 амоксициллина, в 21 ч принимают 20 мг фамотидина, на ночь принимают 120 мг де-нола в течение 7 дней, затем 20 мг фамотидина на ночь в течение последующих 3 недель.