Способ дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите

Способ дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, и касается способов дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите (ХГН).

Известные способы оценки активности воспалительного процесса при ХГН в основном базируются на клинической картине болезни, данных анализов мочи (протеинурия, эритроцитурия), данных иммунограммы и динамики показателей функционального состояния почек, а также результатах морфологического изучения нефробиоптата [1, 2, 3].

Однако они являются сложными по исполнению, длительными во времени и травматичными для пациента.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дифференцированной оценки воспалительного процесса при ХГН, заключающийся в проведении тромбоэластографии (ТЭГ) путем графической регистрации и последующей оценке вязкостных характеристик свертывающейся крови [4, 5].

Однако метод тромбоэластографии низкочувствителен, что не позволяет выявить тонкие сдвиги в процессе свертывания крови. Этот метод применим для ориентированного определения грубых отклонений коагуляционных параметров. Вследствие определенных конструктивных недостатков прибора данный способ диагностики недостаточно информативен, трудно воспроизводим. Кровь и фибрин в процессе исследования подвергается механическому воздействию со стороны движущихся частей измерительной ячейки тромбоэластографа, что приводит к разрушению форменных элементов крови и длинных нитей фибрина, вследствие чего искажаются результаты исследования. ТЭГ не отражает интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов, и по ней редко удается определить время фибринолиза.

Тромбоэластография оценивает процесс свертывания в неподвижной крови, мало стандартизирована. Для исследования гемостаза данным способом требуется много времени, в среднем 120-150 минут.

Отсутствуют численные критерии, определяющие активность воспалительного процесса у больных ХГН.

Новая техническая задача - повышение точности, воспроизводимости, информативности и сокращение времени исследования.

Поставленную задачу решают новым способом оценки активности воспалительного процесса при ХГН, заключающимся в определении вязкостных характеристик свертывающейся крови периода реакции r, константы тромбина К, максимальной амплитуды МА, времени формирования сгустка Т, причем дополнительно определяют интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка ФА и при показателях r в пределах 5-7 минут, Ar от -2 до -6 относительных единиц, К - в пределах 4-6 минут, МА в пределах 500-700 относительных единиц, Т в пределах 40-60 минут, ФА, равном 10-20%, определяют низкую активность воспалительного процесса, а при r менее 5 минут, Ar, равном от -8 до -12 относительных единиц, Т менее 40 минут, ФА - ниже 10%, но не менее 5%, при отсутствии изменений К и МА определяют высокую активность воспалительного процесса при ХГН.

Способ осуществляют следующим образом. После наложения жгута пунктируют крупную вену сухой силиконированной иглой, жгут снимают сразу же после получения первой капли крови. Первым каплям крови дают стечь, после чего заполняют съемную кювету двумя мл крови и помещают в камеру гемокагулографа АРП-01 "Меднорд" (патент на изобретение РФ №2063037, БИ №18 от 27.06.1996) [6, 7].

Регистрация процессов гемокоагуляции, ретракции и спонтанного лизиса сгустка крови осуществляют в течение 90 минут. Полученный график измерения агрегатного состояния крови приведен на чертеже, и при показателях r в пределах 5-7 минут, Ar от -2 до -6 относительных единиц, К - в пределах 4-6 минут, МА в пределах 500-700 относительных единиц, Т в пределах 40-60 минут, ФА, равном 10-20%, определяют низкую степень активности воспалительного процесса; а при r менее 5 минут, Ar, равном от -8 до -12 относительных единиц, Т менее 40 минут, ФА - ниже 10%, но не менее 5% при отсутствии изменений К и МА определяют высокую степень активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите. Течение различных морфологических форм ХГН, в том числе и полных ремиссий зависит от степени обратимости микроциркуляции.

ХГН рассматривается как системное заболевание, в основе которого лежит иммунокомплексный воспалительный процесс с обязательной активацией системы гемостаза, особенно при обострении воспалительного процесса [1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11].

В связи с вышесказанным было необходимым обратиться к оценочным критериям, характеризующим этот процесс.

Нами было обследовано 40 пациентов в возрасте от 15 до 40 лет с диагнозом - ХГН, мезангиальнопролиферативный. У 18 больных ХГН нами не отмечено существенных отклонений от нормы при изучении реологических характеристик крови по предлагаемому способу. Это также подтверждается исследованием состояния свертывания крови с определением времени свертывания, протромбированного индекса, АЧТВ, длительности кровотечения, фибринолитической активности плазмы, этанолового и ортофенантролиного тестов. Морфологический индекс активности у этих пациентов был невысоким - 2,4±0,35 баллов.

Однако у 22 человек из этой группы при изучении реологических характеристик по предполагаемому способу было выявлено состояние гиперкоагуляции, характеризующееся тем, что r было менее 5 минут (в среднем 4,22±0,12 мин), Ar=-9,04±0,13 относительных единиц (колебания от -8 до -12 относительных единиц), ускорение Т менее 40 минут (в среднем 36,44±1,91), снижением ФА ниже 10% (в среднем 8,34±1,21). У этой категории больных ХГН нами установлено повышение агрегационной активности форменных элементов крови и прокоагулянтного звена гемостаза, незначительное угнетение фибринолиза. У 18 человек с выявленным синдромом гиперкоагуляции в последующем при изучении результатов гистологического исследования нефробиоптатов выявлен высокий индекс морфологической активности воспалительного процесса в почках (8,5±0,43 баллов). Выявлена высокая степень корреляционной связи между морфологическим индексом активности и r, Ar и Т (соответственно r=-0,583; 0,688; -0,455; р<0,05).

Пример.

В качестве примера использования предлагаемого способа дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при ХГН может служить история болезни пациентки К., 30 лет, находившейся на лечении в нефрологическом отделении Областной клинической больницы с 17.08.01 г. по 20.09.01 г. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли в височных областях, чувство тяжести в поясничной области, периодические отеки голеней и лица.

Из анамнеза выявлено, что впервые появились отеки на лице и ногах в 1993 году после перенесенной ангины. Однако отеки носили транзисторный характер, анализы мочи не сдавала, к врачам до 2001 года не обращалась, так как чувствовала себя хорошо.

Однако в 24-летнем возрасте во время беременности были выявлены изменения в моче (протеинурия, гематурия), повышались цифры А/Д. Эти изменения были расценены в рамках нефропатии беременных, рекомендовано обследовать состояние почек в послеродовом периоде. По семейным обстоятельствам пациентка за медицинской помощью не обращалась, несмотря на то что стали вновь появляться отеки и головные боли. Прием диуретиков приносил облегчение.

Следует отметить склонность к частым простудным заболеваниям, аллергию к некоторым медикаментам.

В июле 2001 года после переохлаждения состояние резко ухудшилось: отеки на голенях, стопах и области параорбитальной клетчатки, головные боли, повышение цифр А/Д до 170/100 мм ртутного столба. Лечилась сначала амбулаторно, а в дальнейшем поступила в специализированное отделение на обследование. При поступлении состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Масса тела 66 кг, рост - 171 см. Кожа нормальной окраски и влажности. Подкожножировой слой развит умеренно. Щитовидная железа не увеличена. Пастозность голеней и параорбитально, А/Д 160/100 мм ртутного столба, пульс 66 ударов в минуту. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем без существенных отклонений от нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2-го тона над аортой. Верхушечный толчок смещен влево. Глубокая пальпация области почек умеренно болезненна. Симптом "поколачивания" положительный с обеих сторон.

Были проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови: Hb - 137 г/л, эритроциты - 3,9·10¹²/л, лейкоциты - 6,8·10⁹/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 7%, СОЭ - 16 мм/час.

2. Анализ мочи: уд. вес 1013 (колебания 1010-1015), белок - 1,11 г/л (суточная протеинурия 1,94 г), лейкоциты до 10 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения. По Нечипоренко Л - 4.000; Э - 10.000.

3. Биохимические параметры крови: глюкоза - 4,6 ммоль/л, билирубин 16,6 мкмоль/л, мочевина - 6,6 ммоль/л, креатинин - 105 мкмоль/л, фибриноген - 4,0 г/л, белок - 66 г/л, альбумины - 54,5%, α₁ - 4,5%, α₂ - 9,1%, β - 4,5%, γ - глобулины - 27,3%, АлАТ - 0,48, АсАТ - 0,36.

4. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 60 мл/мин, реабсорбция 98%.

5. Бактериологическое исследование мочи: роста микробной флоры нет.

6. Ультразвуковое исследование: Почки: левая 105 см, правая 105 см, нефроптоз справа I степени. Соотношение слоев 1:1. Чашечно-лоханочная система несколько уплотнена, контуры смазаны.

7. Иммунограмма: CD₂ - 1,12, CD₃ - 1,04, CD₂₀ - 0,29, CD₄ - 0,55, CD₈ - 0,36, CD₄/CD_8-1,5, CD₁₆ - 0,15, ЦИК - 80 ед, Ig A - 3,6 г/л, Ig M - 2,1 г/л, Ig G-9,8 г/л, НСТ тест - спонтанный - 12,4%, стимулированный - 15,3%.

8. Экскреторная урография: признаков пиелонефрита и аномалии почек не выявлено.

9. Коагулограмма: АЧТВ - 45 секунд; протромбиновый индекс (ПТИ) 105%; протаминсульфатный, этаноловый и ортофенантролиновый тесты отрицательны. Предварительный диагноз: ХГН, гипертоническая форма, низкая степень активности воспалительного процесса.

10. Проведено исследование согласно предлагаемому способу, включающее определение реологических характеристик свертывающейся крови на приборе АПР-01 "Меднорд" и получены следующие результаты: Ar=-9 относительный единиц; r=4 минуты 32 секунды; Т=35 минут; ФА=8%. Полученные данные позволили сделать вывод о наличии у пациентки повышенной агрегационной активности форменных элементов, ускорение процессов свертывания крови и незначительное угнетение фибролиза, что позволило выставить клинический диагноз: ХГН, гипертоническая форма в фазе обострения с явлениями высокой степени активности воспалительного процесса. Больной выполнена диагностическая нефробиопсия.

11. Морфологическое изучение нефробиоптата - признаки хронического мезангиальнопролиферативного гломерулонефрита с явлениями высокой активности воспалительного процесса: эпителиальные полулуния, интерпозиция мезангиума, инфильтрация и пролиферация мезангиума, в двух клубочках склероз. Морфологический индекс активности составил =9,0 баллов, индекс склероза 6,8 баллов.

При сопоставлении данных изучения нефробиоптата и показателей гемостаза, полученных с использованием предлагаемого способа оценки воспалительного процесса, нами установлена высокая степень их соответствия.

На основании клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических данных выставлен диагноз хронического мезангиальнопролиферативного гломерулонефрита в фазе обострения с явлениями высокой степени активности. Нефрогенная артериальная гипертензия.

Больной назначена патогенетическая терапия циклофосфаном для купирования воспалительного процесса в почках и предотвращения прогрессирования заболевания в течение 2 лет в суммарной дозе 19 г.

За период наблюдения в течение двух лет у больной не было признаков обострения патологического процесса как клинически, так и по данным анализов мочи. Наблюдалась стабилизация течения заболевания. Цифры А/Д колебались в пределах 130/80-140/80 мм ртутного столба, суточная протеинурия 200-300 мг/сутки, эритроцитурия по Нечипоренко 3.000-4.000 в 1 мл.

В иммунограмме: CD₂ - 1.33, CD₃ - 1.24, CD₂₀ - 0,30, CD₄ - 0.71, CD₈ - 0,35, CD₄/CD₈-2,0, CD₁₆ - 0,19, ЦИК - 55 ед, Ig A - 2,42 г/л, Ig M - 1,92 г/л, Ig G - 11,5 г/л, НСТ тест - спонтанный - 13,5%, стимулированный - 20,1%.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация 75 мл/мин, реабсорбция 98%.

Показатели биохимических параметров сыворотки крови в пределах нормальных величин. Коагулограмма: фибриноген 3 г/л, ПТИ-100%, АЧТВ - 42 секунды, этаноловый и ортофенантролиновый тесты отрицательны. Показатели реологических свойств крови на гемокоагулограмме АПР - 1: r=6 минут; Ar=-6 относительных единиц; К=5 минут; МА=650 относительных единиц; Т=50 минут, ФА=20%.

Заключение: признаков гиперкоагуляции не выявлено и сделано заключение о низкой активности воспалительного процесса.

Проведена нефробиопсия для определения тактики ведения. При морфологическом изучении нефробиоптата выявлен мезангиальнопролиферативный гломерулонефрит без признаков активности процесса (морфологический индекс активности 3,0 балла). Установлено соответствие показателей реологических свойств крови с данными изучения нефробиоптата.

Решено прекратить патогенетическую терапию с рекомендациями наблюдения у нефролога в связи со снижением активности воспалительного процесса.

Таким образом, применение предлагаемого способа дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при ХГН, заключающегося в регистрации вязкости характеристик свертывающейся крови, выявил высокую точность оценки активности воспалительного процесса в почках, что позволит своевременно проводить раннюю патогенетическую терапию для профилактики развития склеротических изменений и прогрессировании ХГН.

Характер повреждения системы гемостаза, выявленный с помощью предлагаемого способа дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при ХГН, позволяет определить наличие активности воспалительного процесса в почках с большой долей вероятности (в 90% случаев) без проведения нефробиопсии, что очень важно в тех случаях, когда ее проведение невозможно или для динамического наблюдения с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Таким образом, применение предлагаемого способа оценки активности воспалительного процесса при ХГН позволяет врачам получить точное лабораторное подтверждение степени активности воспалительного процесса за более короткое время, что способствует более эффективной терапии и лучшему прогнозу течения ХГН.

Источники информации

1. Шулутко Б.И. Нефрология. - СПб, 2002. - с.216-217.

2. Нефрология. Руководство для врачей // Под редакцией И.Е.Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - с.138-139. 688 с.

3. Ставская В.В., Рябов С.И. Факторы риска прогрессирования хронического гломерулонефрита // Материалы II конференции нефрологов. Псков, 1989. - с.125.

4. Борецкая Е.И. Нарушение гемостаза и антитромботическая терапия у больных хроническим гломерулонефритом в азотемической стадии хронической почечной недостаточности: автореф. дис...канд. мед. наук. - СПб, 2003 - 22 с.

5. Лабораторные методы исследования системы гемостаза // Балуда В.П., Бархаган З.С., Гольдберг и др. - Томск, 1980. - с.222-229.

6. Тютрин И.И., Пчелинцев О.Ю., Шписман М.Н. и др. Новый способ интегративной оценки функционального состояния системы гемостаза // Клиническая лабораторная диагностика. М., 1994, №6. - с.26-27.

7. Патент на изобретение РФ №2063037 БИ №18 от 27.06.1996.

8. Михеева Ю.С., Румянцев А.Ш., Есаян А.М. Нарушения в системе гемостаза и проблема тромбозов при хроническом гемодиализе. // Нефрология. - 2003, №2. - с.21-25.

9. Раздолькина Т.Н., Пинелис В.Г., Сергеева Г.В. Агрегация тромбоцитов при гломерулонефрите у детей // Нефрологический семинар. Сб. трудов - СПб, 2001. - с.235-236.

10. Жданова Т.В., Розанова Л.С., Михайлова Д.О., Соломатина Л.В. Состояние гемостаза у больных с различными вариантами мезангиопролиферативного гломерулонефрита // Нефрологический семинар. Сб. трудов. СПб, 1997. - с.145-146.

11. Панченко В.М. Свертывающая система крови и фибролиз при гломерулонефрите // Лаб. Дело, 1977, №8. - с.451-454.

Способ дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите, заключающийся в определении вязкостных характеристик свертывающейся крови - периода реакции r, константы тромбина К, отличающийся тем, что дополнительно определяют максимальную амплитуду МА, время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar и суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка ФА и при показателях r в пределах 5-7 мин, Ar от -2 до -6 относительных единиц, К в пределах 4-6 мин, МА в пределах 500-700 относительных единиц, Т в пределах 40-60 мин, ФА равном 10-20% определяют низкую степень активности воспалительного процесса, а при r менее 5 мин, Ar от -8 до -12 относительных единиц, Т менее 40 мин, ФА ниже 10%, но не менее 5%, при отсутствии изменений К и МА определяют высокую степень активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите.