Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков

Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии и детской эндокринологии.

В настоящее время диабетологами на первый план выдвинута проблема сосудистых и неврологических осложнений сахарного диабета. Именно они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни больных и сокращают ее продолжительность. Обращают на себя внимание колебания в достаточно широких пределах распространенности кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета - 5-30%. Расхождение данных в их частоте наблюдается из-за отсутствия стандартизированных диагностических критериев. Трудности диагностики кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета у детей и подростков связаны с отсутствием специфических симптомов в начальной стадии. Поэтому для доклинической диагностики кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета у детей и подростков, в частности диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (ДАКН), необходимо использовать современные методы исследования.

Аналогом способа диагностики ДАКН у детей и подростков авторы предлагают тесты, позволяющие оценивать вегетативный гомеокинез (Дедов И.И. и соавт. Сахарный диабет у детей и подростков / М., 2002, с.268-275). Для этих целей используется четыре теста:

1) проба Вальсальвы;

2) проба на глубокое дыхание;

3) динамика АД при изменении положения тела;

4) динамика ЧСС при изменении положения тела.

Диагноз ДАКН считается правомочным при положительных двух из четырех тестов для определения нейропатии.

Некоторыми недостатками данного способа диагностики ДАКН являются:

- низкая чувствительность предлагаемых тестов для диагностики ранних стадий ДАКН;

- значительная зависимость результатов тестов от условий их проведения (обстановки вокруг пациента);

- возможность искажения полученной по результатам тестов информации из-за погрешности используемого оборудования (сфигмоманометра и др.);

- пробы, тестирующие состояние вегетативной нервной системы на момент обследования, не дают информации о ее функционировании на протяжении длительных отрезков времени при условии свободной активности обследуемого.

Прототипом способа доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков авторы предлагают вариационную пульсометрию - кардиоинтервалография по методике P.M.Баевского (Кузнецова И.Г. и соавт. Диастолическая функция миокарда и автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете 1 типа // Сахарный диабет, №2, 2002, с.10-13). Исследование проводится путем записывания серии из 100 кардиоциклов после пребывания пациента в покое в горизонтальном положении в течение 15 мин. Определяются характеристики кардиоинтервалограммы: мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения Баевского (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР) и вегетативный показатель ритма (ВПР). Снижение парасимпатической кардиальной иннервации при неизменном состоянии симпатической расценивается как проявление ДАКН. Согласно предлагаемому способу об этом свидетельствует: повышение значений ИН, ИВР, ВПР. Их увеличение параллельно продолжительности диабета свидетельствует о прогрессирующем нарушении интракардиальных вегетативных механизмов.

Некоторыми недостатками данного способа диагностики ДАКН являются:

- зависимость результатов тестов от условий их проведения и психологического состояния пациента;

- данный способ диагностики основывается преимущественно на выявлении интракардиальных изменений и не учитывает васкуляторные нарушения при ДАКН, в то время как артериальная гипертензия является основным клиническим проявлением;

- данный способ оценивает состояние вегетативной нервной системы за короткий отрезок времени, что может привести к получению искаженной информации о вегетативном гомеокинезе;

- данный способ не обладает достаточной информативностью (не позволяет проводить оценку состояния вегетативной нервной системы в периоды различной физической активности пациента).

Авторы предлагают способ доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков, который заключается в проведении вариационной пульсометрии с помощью использования бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления. Предлагаемый способ доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков основан на оценке показателей временного анализа вариабельности ритма сердца и динамики артериального давления за сутки.

По данным временного анализа вариабельности ритма сердца оцениваются следующие показатели:

- rMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов;

- pNN50(%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс.

Увеличение параметров временного анализа связано с усилением парасимпатических влияний, а снижение - с активацией симпатического тонуса.

По данным суточного мониторирования артериального давления оцениваются следующие показатели его вариабельности:

- суточный индекс (СИ) - отношение разности между средними дневными и ночными значениями АД к дневной средней величине в процентах;

- коэффициент вариации (KB) - отношение стандартного отклонения расчетной величины к ее среднему значению.

С целью доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков обследовано 44 ребенка, больных сахарным диабетом 1 типа, в возрасте от 9 до 16 лет с различной длительностью заболевания. Основное заболевание у всех пациентов находилось в состоянии субкомпенсации и компенсации, без явлений кетоза и кетоацидоза. У обследованных были исключены органическая патология сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также другие сосудистые и неврологические диабетические осложнения в выраженных стадиях. Обследованные были разделены на три группы: 1 группа - пациенты с продолжительностью сахарного диабета до 1 года (n=12); 2 - от 1 до 5 лет (n=16); 3 - более 5 лет (n=16).

Для выявления признаков ДАКН применялось бифункциональное мониторирование сердечного ритма и артериального давления с использованием аппаратно-програмного комплекса «Кардиотехника-4000АД» («Инкарт», Россия) в режиме свободной физической активности пациента в течение суток.

Анализ показателей вариабельности ритма сердца, отражающих чувствительность к парасимпатическим влияниям (pNN50) и функцию концентрации ритма (rMSSD), установил, что у детей с длительностью СД более 5 лет они были достоверно меньше, чем у детей и подростков с небольшой длительностью заболевания (р<0,05), что свидетельствует о снижении парасимпатических влияний на функцию синусового узла у детей с большей длительностью СД (Таблица 1). Отмечающиеся снижения rMSSD и pNN50 по отношению к нормативам могут служить критериями для доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков.

Таблица 1.Показатели вариабельности сердечного ритма у детей и подростков при сахарном диабете
Показатель	1 группа (n=12)	2 группа (n=16)	3 группа (n=16)	Норма
pNN50 (общий средний) (%)	24,42±1,19	26,13±1,57	21,29±1,16	24-42
		р2<0,05
pNN50 (сред. днем) (%)	18,25±3,46	19,88±2,05	14,79±1,34
		p1<0,05
		р2<0,05
pNN50 (средний ночью) (%)	37,92±2,02	39,81±3,02	30,21±2,07
		p1<0,05
		р2<0,05
RMSSD (общий средний) (ms)	45,75±3,72	54,56±5,08	38,71±3,47	63-82
		р2<0,05
RMSSD (средний днем) (ms)	41,42±4,53	43,75±1,37	33,78±3,19
		р2<0,05
RMSSD (средний ночью) (ms)	77,58±6,28	78,06±7,27	61±5,44
		p1<0,05
Примечание: достоверность различий p1 - по сравнению с первой группой; р2 - по сравнению со второй группой.

При оценке данных циркадных колебаний артериального давления, отражающих изменения вегетативной регуляции сосудистого тонуса, выявлено, что у детей и подростков с продолжительностью сахарного диабета более 5 лет СИ был достоверно ниже, чем в группах сравнения (р<0,05) (Таблица 2). Это свидетельствует об усилении симпатической регуляции сосудистого тонуса, возможно, обусловленного повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к прессорным воздействиям катехоламинов. Это подтверждалось достоверным повышением KB систолического и диастолического артериального давления в группе пациентов с большей продолжительностью сахарного диабета (р<0,05). Отмечающиеся снижение СИ и увеличение KB по отношению к нормативам могут служить критериями для доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков.

Таблица 2.Показатели вариабельности артериального давления у детей и подростков при сахарном диабете
Показатель	1 группа(n=12)	2 группа(n=16)	3 группа(n=14)	Норма
СИ САД	10,83±0,32	10,81±1,25	8,43±1,09	10-20
			p1<0,05
СИ ДАД	14,08±0,17	13,06±1,29	12,5±0,75	10-20
			p1<0,05
КВ САДдн	8,44±0,56	10,24±0,54	11,39±0,9	11,3
			p1<0,05
			р2<0,05
KB САДноч	8,99±0,86	11,43±1,71	12,54±3,74	11,2
			p1<0,05
КВ ДАДдн	12,21±3,4б	13,48±0,б5	14,38±0,67	16,3
			p1<0,05
KB ДАДноч	13,6±1,17	11,69±1,14	17,45±1,47	14,7
			p1<0,05
			р2<0,05
Примечание: достоверность различий p1 - по сравнению с первой группой; р2 - по сравнению со второй группой.

Таким образом, данные, полученные на основании бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления, дают объективную информацию о состоянии вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы. Изменения показателей, а именно снижение pNN50, rMSSD и СИ и увеличение KB по отношению к нормативам, являются признаками формирующейся ДАКН на доклинической стадии. Предлагаемый способ диагностики может использоваться не только у детей и подростков, но и у взрослых при известных нормативах.

Преимущества способа диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии:

- позволяет проводить диагностику ДАКН на стадии отсутствия ее клинических проявлений;

- позволяет получить объективную информацию о состоянии вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы (данные регистрируются в режиме свободной физической активности больного);

- позволяет одновременно осуществлять мониторинг изменений сердечного ритма и артериального давления в течение суток с сопоставлением полученных результатов;

- обладает высокой чувствительностью вследствие цифровой обработки полученной информации при помощи аппаратно-программного комплекса.

Клинические примеры

1. Лобанов Артем Александрович (карта стационарного больного №261), 12 лет (30.12.1990 г.р.), болен сахарным диабетом типа 1 с 1999 г. (продолжительность заболевания 3 года). При традиционном клинико-инструментальном обследовании у пациента не было выявлено осложнений сахарного диабета со стороны нервной системы. При проведении вариационной пульсометрии были получены следующие показатели: Мо=0,8; Амо=22; ИН=49,11 (N=61,6±44,4); ИВР=78,57 (N=70,5±53,5); ВПР-4,46 (N=4,5±2). При анализе полученных данных не выявлены признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии.

Для углубленного исследования состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы было проведено бифункциональное мониторирование сердечного ритма и артериального давления. По его результатам проведен временной анализ вариабельности ритма сердца и колебаний артериального давления: pNN50общ=26; рNN50дн=13; pNN50ноч=47; rMSSDобщ=53; rMSSDдн=40; rMSSDноч=7б; СИ САД=9; СИ ДАД=9; KB САДпн=11,5; KB САДноч=7,65; KB ДАДдн=9,55; KB ДАДноч=8.

Снижение показателей рNN50дн, rMSSDобщ, rMSSDдн, СИ САД и СИ ДАД и повышение KB САДдн и KB ДАДноч свидетельствуют об имеющейся у обследуемого ребенка диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклинической стадии. Данному пациенту показана терапия, направленная на коррекцию метаболических процессов в центральной нервной системе, что будет способствовать устранению и/или снижению темпов прогрессирования ДАКН.

2. Пустовалова Софья Игоревна (карта стационарного больного №1209), 10 лет (26.09.1994 г.), больна сахарным диабетом типа 1 с 1995 г. (продолжительность заболевания 9 лет). При традиционном клинико-инструментальном обследовании у девочки выявлена тахикардия покоя. При проведении вариационной пульсометрии были получены следующие показатели: Мо=0,9; Амо=24; ИН=83,7 (N=61,6±44,4); ИВР=121,6 (N=70,5±53,5); ВПР=5,58 (N=4,5±2). При анализе полученных данных не выявлены признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии.

По результатам проведенного временного анализа показателей бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления были получены следующие данные: pNN50общ=22; рNN50дн=12; pNN50ноч=41; rMSSD50общ=41; rMSSDдн=29; rMSSDноч=62; СИ САД=0 (снижения не наблюдалось); СИ ДАД=3; KB САДдн=18,6; KB САДноч=12,3; KB ДАДдн=9,7; KB ДАДноч=9,24.

Снижение показателей pNN50общ, рНН50дн, rMSSDобщ, rMSSDдн, rMSSDноч, СИ САД и СИ ДАД и повышение KB САДдн и KB САДноч свидетельствуют об имеющейся у обследуемого ребенка диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклинической стадии. Данной пациентке показана терапия, направленная на коррекцию метаболических процессов в центральной нервной системе, что будет способствовать устранению и/или снижению темпов прогрессирования ДАКН.

Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков, включающий проведение вариационной пульсометрии, отличающийся тем, что оценивают показатели вариабельности сердечного ритма - квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR (rMSSD), процентную предоставленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс (pNN50) и вариабельность артериального давления, и при снижении rMSSD, pNN50 и суточного индекса артериального давления и повышении коэффициента вариации артериального давления диагностируют доклиническую стадию диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии, независимо от длительности заболевания, причем показатели регистрируют в режиме свободной активности больного в течение суток.