Способ диагностики поражения коронарного русла

Способ диагностики поражения коронарного русла

Реферат

Изобретение относится к кардиологии, в частности к ультразвуковой диагностике ишемической болезни сердца (ИБС).

В настоящее время ИБС является доминирующей по заболеваемости и смертности среди всех других заболеваний. При этом приблизительно в половине случаев болезнь дебютирует без предшествующих симптомов нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда [1], характеризующимися высоким уровнем смертности и инвалидизации. В связи с этим для практической медицины необходима разработка точных, легко выполнимых методик, которые можно применять для скрининга пациентов, для своевременной диагностики ИБС и выявления групп высокого риска с целью снижения вероятности внезапной смерти или инфаркта миокарда.

Традиционно в течение многих лет для диагностики ишемии миокарда использовался метод электрокардиографии [2]. Однако в настоящее время доказано, что более 50% больных ИБС не имеют ишемических изменений при обычной регистрации электрокардиограммы в покое [2]. Поэтому для выявления несоответствия потребности миокарда в кислороде и возможности его доставки коронарным руслом были предложены различные функциональные пробы, провоцирующие увеличение метаболических потребностей миокарда и приводящие к появлению признаков ишемии.

Одним из широко распространенных методов выявления патологии коронарных артерий является проба с физической нагрузкой на тредмиле и велоэргометре с регистрацией признаков ишемии на ЭКГ [3, 4]. Пациент выполняет ступенчато возрастающую нагрузку с одновременной регистрацией ЭКГ в 12 отведениях и мониторированием АД. Тест считается положительным при появлении депрессии сегмента ST-T большей или равной 1 мм в точке, отстоящей от точки j на 0.08 мс [3]. Однако в последние годы информативность и точность данного метода считаются недостаточными. Последние исследования, проведенные на большой популяции пациентов с применением современных средств статистической обработки данных, свидетельствуют о низкой чувствительности традиционных электрокардиографических проб - 45÷50% [5, 6], что резко ограничивает их диагностическую ценность. Специфичность при этом остается достаточно высокой - 85÷90%. При обследовании женщин рутинные нагрузочные пробы являются еще менее точными, что нередко обусловлено изменениями гормонального фона [5, 7, 8]. Кроме того, существуют патологические состояния, при которых изначально имеются изменения на ЭКГ, не позволяющие судить о возникновении ишемии во время нагрузочного теста - при феномене WPW, блокаде ножек пучка Гиса, электрокардиостимуляции [3, 9]. Также существенно затруднена интерпретация ЭКГ после перенесенных инфарктов миокарда с зубцом Q, при исходных изменениях ЭКГ, связанных с применением различных медикаментов, гипертрофией левого желудочка [3, 10]. Еще одним важным недостатком электрокардиографических тестов с физической нагрузкой является отсутствие достоверной информации о топике и распространенности поражения коронарного русла, что имеет основополагающее значение при выборе тактики ведения больного и решения вопроса о направлении его на коронарографию. Так, при рутинных нагрузочных тестах часто невозможно выявить пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и/или проксимальным поражением передней межжелудочковой артерии, что необходимо для отбора больных на операцию реваскуляризации миокарда, так как доказано, что данная категория пациентов имеет более высокий риск неблагоприятных исходов при консервативном лечении [11].

Поэтому с учетом всех недостатков рутинных нагрузочных проб были разработаны визуализирующие методы диагностики ИБС. Одним из таких методов является функциональная проба с радионуклидным исследованием перфузии миокарда. В качестве радионуклидов используют T1-201, Тс-99m-сестамиби или Тс-99m-тетрофосмин, с помощью которых становится возможным визуализация перфузии миокарда левого желудочка. При этом более точным является метод диагностики с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для визуализации накопления в миокарде радионуклида. Плоскостная перфузионная сцинтиграфия уступает ей в точности [12, 13]. При проведении вышеописанных методов стресс-агентами являются фармакологические препараты или физическая нагрузка. Применение стресс-агентов вызывает нарушение перфузии миокарда, которое регистрируются дефектами накопления на серии снимков компьютерной томографии [14]. Чувствительность и специфичность этого метода являются достаточно высокими, 83 и 77% соответственно, что значительно выше, чем при проведении обычных электрокардиографических нагрузочных проб [15].

Однако метод перфузионной радионуклидной диагностики имеет ряд существенных недостатков - это лучевая нагрузка на пациента; высокая стоимость исследования из-за применения дорогостоящих изотопов; большая длительность процедуры; необходимость специально оборудованного помещения. Это значительно ограничивает возможность распространения данного метода в широкой практике, в том числе с целью скринингого обследования пациентов.

Другим визуализирующим методом диагностики преходящей ишемии является стресс-эхокардиография. Чаще всего в качестве стресс-агентов, провоцирующих ишемию, используют физическую нагрузку или фармакологические препараты (дипиридамол, аденозин, добутамин).

Среди всех фармакологических проб наиболее точной для диагностики преходящей ишемии миокарда является стресс-эхокардиография с применением высоких доз добутамина [16, 17]. Ее чувствительность и специфичность составляют 82 и 85% соответственно. Тест проводится с постепенным увеличением дозы добутамина на каждой ступени [18, 19]. На каждой ступени проводится эхокардиографическое исследование сердца в 4 стандартных эхокардиографических позициях. Все изображения, полученные на всех этапах, сравниваются с исходными изображениями и друг с другом. При появлении или усилении нарушений регионарной сократимости диагностируется ишемия. При этом возможно установить топический диагноз с выявлением коронарной артерии, ответственной за развитие ишемии [19].

Однако ввиду того, что проба прекращается при появлении первых признаков нарушения регионарной сократимости, часто не удается сделать вывод о распространенности поражения коронарных артерий [20]. Кроме того, абсолютная необходимость отмены бета-адреноблокаторов за 48 часов до исследования с добутамином также ограничивает применение этого теста в практике, так как у многих больных ИБС отмена бета-блокаторов не представляется возможной. Фармакологические тесты также не дают важной информации о толерантности пациента к физической нагрузке, и изменения сегмента ST-T во время введения добутамина менее специфичны [22]. Наконец, это исследование является более дорогостоящим, требует больше времени на проведение и, таким образом, не может использоваться в скрининговых обследованиях. Другими важными недостатками фармакологических проб являются их инвазивность и высокий риск осложнений. Такие осложнения, как смертельный исход, фибрилляция желудочков, развитие инфаркта миокарда, полная АВ-блокада, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, наблюдаются в одном случае на 325 проб с использованием высоких доз добутамина; в одном случае на 1231 пробу стресс-эхокардиографии с применением дипиридамолом. Крайне редко указанные осложнения встречаются при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (в одном случае на 2743 теста) [21].

Поэтому в настоящее время все большее число исследователей считает, что физическая нагрузка является наилучшим стресс-агентом для тестирования, учитывая физиологичность, безопасность, отсутствие лучевой нагрузки, быструю интерпретацию результатов [19, 23].

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является прототипом изобретения [19]. Производится исследование регионарной сократимости качественным и полуколичественным методами в 16 выделяемых сегментах левого желудочка до и после физической нагрузки. Оценка производится визуально с описанием нарушения кинетики в каждом сегменте (нормокинезия, гипокинезия, акинезия, дискинезия или парадоксальное движение). На основании этого каждому сегменту присваивается индекс нарушения кинетики, а затем высчитывается индекс нарушения регионарной сократимости всего левого желудочка. Ишемия диагностируется при появлении или усилении нарушений регионарной сократимости. На основании схемы кровоснабжения коронарными артериями сегментов левого желудочка делается вывод о топике и распространенности поражения.

Однако при оценке результатов проб врачами рутинной эхокардиографии точность выявления топического поражения коронарного русла составляет для передней межжелудочковой ветви 65÷70%, для огибающей ветви - 65÷70% [24, 25]. Это связано с тем, что качественная и полуколичественная оценки, применяемые при стресс-эхокардиографических тестах с фармакологическими препаратами и с физической нагрузкой, обладают недостатками, присущими всем качественным исследованиям. Среди них: субъективность с высокой вариабельностью оценки между специалистами, зависимость от опыта лица, проводящего исследование [26, 27]. Более того, недостаток унифицированных диагностических критериев значительно ограничивает согласие между специалистами, особенно в случаях плохой визуализации или пограничных изменений [27].

Задачей предлагаемого изобретения является увеличение точности диагностики поражения коронарного русла. Это достигается тем, что при стресс-эхокардиографическом исследовании проводят измерение систолических миокардиальных скоростей с помощью импульс-волнового доплеровского режима в двух наиболее представительных сегментах: базальном сегменте передней стенки и срединном сегменте боковой стенки левого желудочка до и после нагрузки. При этом вычисляются по два показателя для каждого сегмента: средняя систолическая скорость после нагрузки и прирост средней систолической скорости после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка; средняя систолическая скорость после нагрузки и интеграл систолической скорости по времени после нагрузки в срединном сегменте боковой стенки. Так, если средняя систолическая скорость после нагрузки оказывается меньше 5.1 см/сек, и/или ее прирост не превышает 0.95 см/сек в базальном сегменте передней стенки, то делается вывод о наличии поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, так как этот сегмент в норме всегда кровоснабжается этой артерией. Если же средняя систолическая скорость после нагрузки меньше 4.1 см/сек и/или интеграл систолической скорости по времени после нагрузки не превышает 1.2 см в срединном сегменте боковой стенки левого желудочка, то это говорит о поражении огибающей артерии, так как эта зона входит в бассейн кровоснабжения огибающей артерии.

Предлагаемый способ позволяет четко выявить нарушения регионарной сократимости миокарда и повышает точность топического диагноза стенотического поражения передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии, особенно в случаях неоптимального изображения; пограничных для визуальной оценки изменениях; несогласия между специалистами в области стресс-эхокардиографии. Этот метод также даст возможность врачам, не имеющим опыт в анализе стресс-эхокардиографических исследований, и специалистам в рутинной эхокардиографии оценивать результаты тестов с высокой точностью, что важно для широкого использования стресс-эхокардиографических исследований, в том числе с целью скрининга пациентов. При этом метод неинвазивен, физиологичен, безопасен для пациента, является относительно дешевым, не требует дополнительного длительного обучения для специалистов ультразвуковой диагностики, при его проведении отсутствует лучевая нагрузка для пациента и врача. Время исследования уменьшается по сравнению со временем, необходимым для обычного стресс-эхокардиографического теста, так как измерение скоростей производится только в двух сегментах миокарда.

Способ проводится следующим образом. Используется аппарат ультразвуковой диагностики нового поколения, имеющих специальную программу для проведения стресс-эхокардиографических исследований (Hewlett Pacard, Sonos 2000, 5000 и. т.д.) В качестве инструмента для получения количественной информации во время теста был выбран импульс-волновой доплеровский режим ввиду своих аккустических свойств: он имеет наивысшее временное разрешение, что позволяет достоверно регистрировать "короткоживущие" пиковые миокардиальные скорости и давать достоверную информацию даже при плохом качестве двухмерного изображения [29]. До нагрузки в положении пациента на левом боку измеряют среднюю скорость в базальном сегменте передней стенки левого желудочка из верхушечной двухкамерной позиции с помощью тканевого импульсного режима доплеровского сканирования. Следующий этап - ступенчато возрастающая нагрузка на велоэргометре или тредмиле по модифицированному или классическому протоколу Брюса [3, 4] с постоянным регистрацией ЭКГ в 12 отведениях, измерением АД на каждой ступени пробы. Критерии прекращения пробы стандартные - рекомендованные при проведении тестов с физической нагрузкой [3, 4]. Сразу после остановки пациент максимально быстро перемещается в исходное положение на левом боку. Следующий этап - получение кривых систолических миокардиальных скоростей срединного сегмента боковой стенки и базального сегмента передней стенки левого желудочка с помощью тканевого импульсного режима доплеровского сканирования. Вся информация записывается одновременно на "жесткий" диск и дублируется на видеокассету. В записи производится расчет средней систолической скорости после нагрузки и ее прирост в базальном сегменте передней стенки, а также средней систолической скорости после нагрузки и интеграла систолической скорости по времени после нагрузки в срединном сегменте боковой стенки. Используя предложенные критерии диагностики, делается вывод о наличии или отсутствии поражения коронарных артерий.

В качестве примеров приводим описание следующих стресс-эхокардиографических диагностических проб с физической нагрузкой на вертикальном велоэргометре с использованием тканевого доплеровского анализа. Одновременно использовались два способа диагностики поражения коронарного русла: стандартная визуальная оценка и количественная оценка с применением тканевого доплеровского анализа.

Пример 1. Пациент У., 74 года с ИБС, стенокардией напряжения III функционального класса (ф.к.), без инфаркта миокарда в анамнезе был направлен на стресс-эхокардиографическое исследование для определения степени риска и дальнейшей тактики ведения. Во время пробы достигнута нагрузка 50 Вт (первая ступень). На высоте физической нагрузки частота сердечных сокращений составила 87 в минуту. Причина прекращения нагрузки - возникновение динамики сегмента ST-T: косо-нисходящая депрессия в отведениях I, III, aVF, V4-6 до 2.0 мм, в отведении II до 2.7 мм. На высоте нагрузки регистрировалась одиночная желудочковая и предсердная экстрасистолия. На 5 минуте восстановительного периода возник типичный ангинозный приступ. Нормализация ЭКГ на 9 минуте. Ангинозный приступ был купирован после приема нитратов на 7 минуте восстановительного периода. При визуальной оценке до нагрузки: определялась гипокинезия межжелудочковой перегородки, верхушки, нижней стенки левого желудочка. После нагрузки появилась дискинезия верхушки, акинезия межжелудочковой перегородки, нижней стенки, гипокинезия задней, передней, боковой стенок. Данные тканевого доплеровского исследования: средняя систолическая скорость до нагрузки в базальном сегменте передней стенки составила 3.2 см/сек, после нагрузки - 2.0 см/сек, соответственно прирост составил -1.2 см/сек (скорость снизилась движения миокарда на 1.2 см/сек); средняя систолическая скорость срединного сегмента боковой стенки после нагрузки составила 1.0 см/сек, а интеграл систолической скорости по времени после нагрузки был равен 0.2 см.

Традиционный анализ указывал на наличие критериев высокого риска как по электрокардиографическим, так и по эхокардиографическим критериям: выраженная депрессия сегмента ST-T во множественных отведениях при низкой нагрузке и малой частоте сердечных сокращений, сохраняющихся более 6 минут, сопровождающихся появлением обширных зон нарушения регионарной сократимости в бассейнах трех коронарных артерий. Данные тканевой доплерографии полностью соответствовали этому: определялось выраженное снижение всех скоростных показателей указанных сегментов. Пациент был направлен на коронарографию, где было выявлено анатомическое поражение, свидетельствующее о высоком риске ближайших неблагоприятных исходов. Был выявлен стеноз ствола левой коронарной артерии - 90%, последовательные стенозы проксимальной трети передней межжелудочковой ветви - 100%, 90%, огибающей ветви - 90%, правой коронарной артерии - 100%. В настоящий момент пациент успешно прооперирован.

Пример 2. Пациентка С. - женщина, 53 лет, с ИБС, стенокардией напряжения III ф.к., перенесшая инфаркт миокарда в анамнезе. Была направлена на стресс-эхокардиографическое исследование для определения степени риска и дальнейшей тактики ведения. Во время пробы достигнута нагрузка 75 Вт (две ступени). На высоте физической нагрузки частота сердечных сокращений составила 108 в минуту. Причина прекращения нагрузки - возникновение типичного ангинозного приступа. Во время пробы не наблюдалось ишемических изменений сегмента ST-T. Ангинозный приступ прошел самостоятельно на 3 минуте. Данные эхокардиографии до нагрузки: определялась гипокинезия нижней, боковой стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки. После нагрузки появилась акинезия межжелудочковой перегородки, нижней, боковой стенок, гипокинезия задней стенки левого желудочка. Данные тканевого доплеровского исследования: средняя систолическая скорость до нагрузки в базальном сегменте передней стенки составила 2.8 см/сек, после нагрузки - 2.4 см/сек, соответственно прирост составил -0.4 см/сек; средняя систолическая скорость срединного сегмента боковой стенки после нагрузки составила 1.7 см/сек, а интеграл систолической скорости по времени после нагрузки был равен 0.6 см.

При проведении обычного велоэргометрического теста у данной пациентки пробу признали бы сомнительной, так как отсутствовали электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Применение традиционного визуального анализа стресс-эхокардиографии позволило выявить признаки ишемии миокарда и наличие признаков высокого риска неблагоприятных исходов у этой больной, так как были выявлены обширные зоны нарушения регионарной сократимости в бассейнах трех коронарных артерий. Данные тканевой доплерографии полностью соответствовали этому: определялось выраженное снижение всех скоростных показателей исследуемых сегментов. Пациентка была направлена на коронарографию, где было подтверждено представление о высоком риске ближайших неблагоприятных исходов. Были выявлены последовательные стенозы передней межжелудочковой ветви, в том числе в проксимальной трети - 80%, 90%, огибающей ветви - 80%, 80%, 90%, правой коронарной артерии - 100%. На настоящий момент пациентка успешно прооперирована.

Пример 3. Пациент Л., 53 лет с ИБС, стенокардией напряжения III ф.к., перенесший инфаркт миокарда, был направлен на исследование для определения степени риска и дальнейшей тактики ведения. Во время пробы достигнута нагрузка 100 Вт (3 ступени). При этом частота сердечных сокращений на высоте физической нагрузки 94 в минуту. Причина прекращения нагрузки - возникновение динамики сегмента ST-T: горизонтальная депрессия в отведениях II, III, aVF до 1.5 мм. Ангинозных приступов во время проведения пробы не возникло. ЭКГ восстановилась на 5 минуте. Данные эхокардиографии до нагрузки: определялась гипокинезия межжелудочковой перегородки, верхушки, передней стенки левого желудочка. После нагрузки появилась дискинезия верхушки, акинезия межжелудочковой перегородки, передней стенки, гипокинезия нижней стенки. Данные тканевого доплеровского исследования: средняя систолическая скорость до нагрузки в базальном сегменте передней стенки составила 2.8 см/сек, после нагрузки - 4.2 см/сек, соответственно прирост составил 1.4 см/сек; средняя систолическая скорость срединного сегмента боковой стенки после нагрузки составила 2.6 см/сек, а интеграл систолической скорости по времени после нагрузки был равен 0.6 см.

Традиционный анализ указывал на наличие положительной пробы как по электрокардиографическим, так и по эхокардиографическим критериям. При этом данные стандартного стресс-эхокардиографического теста указывали на поражение передней межжелудочковой ветви (с высокой вероятностью ее проксимального поражения) и правой коронарной артерии. Данные тканевой доплерографии выявили снижение скоростных показателей, свидетельствующее о поражении не только передней межжелудочковой ветви, но и огибающей ветви, что в сочетании с визуальной оценкой говорило о трехсосудистом поражении. Данные коронарографии полностью подтвердили это предположение. Так, был выявлен стеноз ствола левой коронарной артерии - 80%, последовательные стенозы проксимальной трети передней межжелудочковой ветви - 100%, 70%, огибающей ветви - 60% (с учетом поражения ствола левой коронарной артерии этот стеноз считается значимым), правой коронарной артерии - 100%. Таким образом, применение тканевого доплера позволило поставить более точный топический диагноз. В настоящий момент пациент успешно прооперирован.

Пример 4. Пациент Г., 45 лет с ИБС, стенокардией напряжения III ф.к., перенесший инфаркт миокарда в анамнезе, был направлен на исследование для определения степени риска и дальнейшей тактики ведения. Во время пробы достигнута нагрузка 75 Вт (3 ступени). При этом частота сердечных сокращений была на высоте физической нагрузки составила 94 в минуту. Причина прекращения нагрузки - возникновение типичного ангинозного приступа. Во время пробы не наблюдалось ишемических изменений сегмента ST-T. Ангинозный приступ прошел самостоятельно на 3 минуте. До нагрузки отсутствовали нарушения регионарной сократимости левого желудочка. После нагрузки появилась дискинезия верхушки, гипокинезия межжелудочковой перегородки, передней стенки. Данные тканевого доплеровского исследования: средняя систолическая скорость до нагрузки в базальном сегменте передней стенки составила 3.7 см/сек, после нагрузки - 2.8 см/сек, соответственно прирост составил -0.9 см/сек; средняя систолическая скорость срединного сегмента боковой стенки после нагрузки была 4.0 см/сек, а интеграл систолической скорости по времени после нагрузки был равен 1.1 см.

При проведении обычного велоэргометрического теста у данного пациента пробу признали бы сомнительной, так как отсутствовали электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Применение традиционного визуального анализа стресс-эхокардиографии позволило диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви с высокой вероятностью ее проксимального поражения и отсутствие поражений других магистральных коронарных артерий. Данные тканевой доплерографии выявили снижение скоростных показателей, свидетельствующее о поражении передней межжелудочковой ветви. Скорости движения срединного сегмента боковой стенки были незначительно ниже нормы, что говорило в пользу значительного стенозирования передней межжелудочковой ветви с относительно небольшим изменением огибающей ветви. Данные коронарографии полностью подтвердили это предположение. Так, был выявлен стеноз ствола левой коронарной артерии - 30%, проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви - 100%, "пограничный" стеноз огибающей ветви - 50%, незначимый стеноз правой коронарной артерии - 30%. Таким образом, применение тканевого доплера позволило выявить даже "пограничное" поражение огибающей ветви.

Пример 5. Пациентка Т., женщина, 54 лет, с болевым синдромом в грудной клетке была направлена на исследование для дифференциальной диагностики болевого синдрома. Во время пробы достигнута нагрузка 50 Вт (первая ступень). Частота сердечных сокращений на высоте нагрузки составила 140 в минуту. Причина прекращения нагрузки - общая усталость. На высоте нагрузки появился дискомфорт за грудиной, расцененный как ангинозный приступ. Во время пробы не наблюдалось ишемических изменений сегмента ST-T. Ангинозный приступ прошел на 4 минуте. До нагрузки отсутствовали нарушения регионарной сократимости левого желудочка. После нагрузки появилась акинезия верхушки, гипокинезия межжелудочковой перегородки. Данные тканевого доплеровского исследования: средняя систолическая скорость до нагрузки в базальном сегменте передней стенки составила 3.0 см/сек, после нагрузки - 5.12 см/сек, соответственно прирост составил 2.1 см/сек; средняя систолическая скорость срединного сегмента боковой стенки после нагрузки составила 4.2 см/сек, а интеграл систолической скорости по времени после нагрузки был равен 1.3 см.

Таким образом, при обычной визуальной оценке эхокардиографии был сделан вывод о поражении передней межжелудочковой ветви с отсутствием изменений в бассейнах других коронарных артерий. Данные тканевой доплерографии свидетельствовали о нормальных скоростных показателях. При этом средняя систолическая скорость после нагрузки в базальном сегменте передней стенки лишь немного превышала пограничное значение. Однако прирост скорости был в более чем в 2 раза выше указанной границы, что с высокой вероятностью свидетельствовало об отсутствии поражения передней межжелудочковой ветви. Также не было выявлено признаков поражения огибающей ветви. По данным коронарографии изменений в коронарных сосудах не выявлено. Таким образом, применение тканевого доплера позволило отвергнуть ошибочное предположение о стенозирующем поражении коронарного русла, что было подтверждено данными коронарографии.

Таким образом, примеры 1 и 2 говорят о возможности выявления поражения передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии как визуальным, так и количественным методами при проведении стресс-эхокардиографическом исследовании с физической нагрузкой. Примеры 3 и 4 показали возможность метода тканевой доплерографии выявить поражение огибающей артерии, которое не было диагностировано традиционным визуальным методом. Пример 5 продемонстрировал ситуацию, в которой количественные критерии оказались более специфичными по сравнению с визуальной оценкой и позволили отвергнуть ошибочный диагноз.

Проведение предлагаемого способа исследования на 77 пациентах позволило выявлять поражение передней межжелудочковой ветви с точностью 83%, а огибающей ветви с точностью 70% (по корреляции с коронарографией - "золотым" стандартом для неинвазивных методов диагностики ИБС).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Kannel W.B., Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival. American Journal of Cardiology 1972; 29: 154-63.

2. Connolly D.C., Elveback L.R., Oxman H.A. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota IV. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris. Mayo Clinic Proceedings 1984; 59: 247-50.

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - Москва: МЕДпресс-информ, 2002, стр.34-38; 64-69; 78-84; 108-109; 113.

4. Fletcher G.F., Balady G., Froelicher V.F., Hartley L.H, Haskell W.L., Pollock M.L. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1995; 91: 580-615.

5. Morise A.P., Diamond G.A. Comparison of the sensitivity and specificity of exercise electrocardiography in biased and unbiased populations of men and women. American Heart Journal 1995; 130: 741-7.

6. Froelicher V.F., Lehmann K.G., Thomas R. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performs, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Annual Internal Medicine 1998; 128: 965-74.

7. Htatky M.A., Pryor D.B., Harrell F.E, Califf R.M., Mark D.B., Rosati R.A. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. Multivariable analysis. American Journal of Medicine 1984; 77: 64-71.

8. Barolsky S.M., Gilbert C.A., Faruqui A., Nutter D.O., Schlant R.C. Differences in electrocardiographic response to exercise of women and men: a non-Bayesian factor. Circulation 1979; 60: 1021-7.

9. Whinnery J.E., Froelicher V.F., Stuart A.J. The electrocardiographic response to maximal treadmill exercise in asymptomatic men with left bundle branch block. American Heart Journal 1977; 94: 316-24.

10. Sketch M.H., Mooss A.N., Butler M.L., Nair C.K., Mohiuddin S.M. Digoxin-induced positive exercise tests: their clinical and prognostic significance. American Journal of Cardiology 1981; 48: 655-9.

11. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R. Effect ofcoronaiy artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-70.

12. Fintel D.J., Links J.M., Brinker J.A., Frank T.L., Parker M., Becker L.C. Improved diagnostic performance of exercise thallium-201 single photon emission computed tomography over planar imaging in the diagnosis of coronary artery disease: a receiver operating characteristic analysis. Journal of the American College of Cardiology 1989; 13: 600-12.

13. Nohara R., Kambara H., Suzuki Y, Tamaki S, Kadota K." Kawai C., Tamaki N., Torizuka K. Stress scintigraphy using single-photon emission computed tomography in the evaluation of coronary artery disease. American Journal of Cardiology 1984; 53: 1250-4.

14. Ritchie J.L., Bateman T.M., Bonow R.O., Crawford M.H., Gibbons R.J., Hall R.J., O'Rourke R.A., Parisi A.F., Verani M.S. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclid imaging. Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. Journal of the American College of Cardiology 1995; 25: 521-47.

15. Fleischmann K.E., Hunink M.G., Kuntz K.M., Douglas P.S. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging: a meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998; 280: 913-20.

16. Dagianti A., Penco M., Agati L., Sciomer S., Rosanio S., Fedele F. Stress echocardiography: comparison of exercise, dipyridamole and dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology 1995; 26: 18-25.

17. Marwick Т.Н., Wfllemart В., D'Hondt A.M., Baudhuin Т., Wijns W., Detry J.M., Melin J. Selection of the optimal nonexercise stress for the evaluation of ischemic regional myocardial dysfunction and malperfusion. Comparison of dobutamine and adenosine using echocardiography and 99mTc-MIBI single photon emission computed tomography. Circulation 1993; 87: 345-54.

18. Geleijnse M.L., Fioretti P.M., Roelandt J.R. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography. Journal of the American College of Cardiology 1997; 30: 595-606.

19. DeBord L. Manual for Stress Echocardiography. Burlingame, CA: LWDC&E. 1993, chap.7, 14, 15.

20. Wada Y., Murata K., Tanaka N., Ueda K., Liu J,, Ohyama R., Harada N., Hamada Y., Matsuzaki M. Usefulness of tissue velocity imaging technique in the detection of multi vessel coronary artery disease during dobutamine stress echocardiography. JACC 2002; #3, 1094-50 [Abstracts].

21. R.Garcia M.A., Iglesias-Garriz I., Corral Femandez F., Garote Coloma C., Alonso-Orcajo N., Branco L., Picano E. Evaluation of the safety of stress echocardiography in Spain and Portugal. Revista Espacola Cardiologia 2001; 54: 941-8.

22. Mairesse G., Marwick Т., Vanoverschelde J.L., Baudhuin Т., Wijns W., Melin J., Detry JM. How accurate is dobutamine stress echocardiography for detection of coronary artery disease? Comparison with two dimensional echocardiography and technetium 99m methoxy isobutyl nitride (mibi) perfusion scintigraphy. Journal of the American College of Cardiology 1994; 24: 920-7.

23. Oh J.K., Seward J.B., Tajik A.J. The Echo Manual, 1999, second edition, chapter 8, pp.91-101.

24. Cain P., Baglin Т., Khoury V., Case C., Spicer D., Short L., Marwick Т.Н. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantative coronary angiography. The American Journal of Cardiology Vol.87, Issue 5, 525-531.

25. Cain P., Baglin Т., Khoury V., Case С., Marwick Т.Н. Automated regional myocardial displacement for facilitating the interpretation of dobutamine echocardiography. The American Journal of Cardiology 2002; 89: 1347-1353.

26. Picano E., Lattanzi F., Orlandini A., Marini C., L'Abbate A. Stress echocardiography and the human factor: the importance of being expert. Journal of the American College of Cardiology 1991; 17: 666-9.

27. Hoffmann R., Lethen H., Marwick Т., Arnese M., Fioretti P., Pingitore A., Picano E., Bruck Т., Erbel R., Flachskampf F.A., Hanrath P. Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. Journal of the American College of Cardiology 1996; 27: 330-336.

28. Hatle L., Sutherland G.R. Regional myocardial function - a new approach. European Heart Journal 2000; 21, 1337-1357.

29. Price D. J. A., Wallbridge D. R., Stewwart M. J. Tissue Doppler imaging: current and potential clinical applications. Heart 2000; 84(Suppl. II): ii11-ii18.

Способ диагностики поражения коронарного русла путем проведения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и определения нарушения регионарной сократимости миокарда левого желудочка, отличающийся тем, что проводят доплеровское исследование скоростей движения базального сегмента передней стенки и срединного сегмента боковой стенки левого желудочка, и в случае, если средняя систолическая скорость базального сегмента передней стенки левого желудочка после нагрузки меньше 5,1 см/с и/или ее прирост после нагрузки не превышает 0,95 см/с, диагностируют поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, а в случае, если средняя систолическая скорость срединного сегмента боковой стенки после нагрузки меньше 4,1 см/с и/или интеграл линейной скорости этого сегмента после нагрузки не превышает 1,2 см, диагностируют поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.