Способ прогнозирования исхода острого гепатита с

Способ прогнозирования исхода острого гепатита с

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням. Предлагаемый способ прогнозирования исходов острого гепатита С (ОГС) может быть использован на стационарном этапе лечения больных ОГС, а также на этапе амбулаторного наблюдения. Он позволяет прогнозировать исходы острой фазы уже в ранние сроки болезни, даже по истечении 1 месяца болезни. К исходу 6 месяца предложенный метод позволяет с высокой вероятностью прогнозировать исход у 95% больных.

Гепатит С в настоящее время является широко распространенным заболеванием, которое приобретает все большее социально-экономическое значение. Это связано с преимущественной заболеваемостью среди молодого трудоспособного населения, высокой частотой хронизации и возможностью тяжелых последствий (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома). В последние годы отмечен отчетливый рост заболеваемости как в России, так и во всем мире. В настоящее время в мире выявлено около 30 млн. инфицированных вирусом гепатита С. В связи с высокой степенью хронизации, к 2015 году ожидается 4-х кратное увеличение числа лиц с хронической HCV-инфекцией. Выявление и своевременное лечение больных ОГС имеет большое значение, поскольку противовирусная терапия в острую фазу болезни гораздо дешевле, а эффективность ее достигает 80-100%. Вместе с тем, в отличие от гепатита В, где присутствуют четкие критерии хронизации - прогредиентное течение с длительным (более 1 месяца) сохранением HbeAg, до настоящего времени не существует критериев прогнозирования исходов острой фазы гепатита С.

Литературные данные, посвященные прогнозированию исхода ОГС, недостаточны, а зачастую противоречивы. Большинство авторов просто перечисляют признаки, связанные с хорошим исходом (выздоровлением). Так, по данным Kenny-Walsh E et al. показано, что уровень хронизации среди женщин ниже, он не превышает 55%, а у мужчин - более 85%. С другой стороны, в исследованиях Alter MJ et al. и Massimo Resti et al. не выявлено различий в уровне хронизации у мужчин и женщин (6, 11). По данным Huy A. Nguyen, частота хронизации выше при заражении через гемотрансфузии (9). Alter MJ, Margolis HS, указывает на максимальную частоту хронизации при половом пути инфицирования, Афанасьев А.Ю. и др. - у наркоманов (6, 1). Причем продолжение наркотизации снижает вероятность выздоровления до нуля (4, 5). Характеристика путей передачи тесно связана с определением дозы инфекта кратности контакта. По данным Л.И.Николаевой, А.И.Арчакова и др., одна из причин хронизации - низкая вирусная нагрузка (ее предполагают при половом пути, единичных медицинских манипуляциях), а С. Datz, M. Cramp et al. и Orland JR указывают на высокую виремию как причину хронизации (3, 12). У наркоманов и при половом пути характерна наибольшая кратность гемоконтакта, что также указывается как причина хронизации (5). К факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на исход ОГС С. Datz, M. Cramp et al. Alison J. Rodger относят употребление алкоголя (8,5). По данным Bronowicki et al. и S.-J. Hwang et al. наиболее высокий уровень хронизации при генотипе вируса 1в (7, 10). Все авторы указывают на отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать исход ОГС. Отсутствуют также какие-либо комплексные методы оценки течения ОГС и прогнозирования его исходов.

Таким образом, к настоящему времени практически неизвестно ни одного способа прогнозирования исхода острого гепатита С, позволяющего с достаточной точностью прогнозировать исход болезни, особенно в ранние ее сроки.

В задачу предлагаемого изобретения положено:

- разработка способа прогнозирования исхода острого гепатита С;

- обеспечение возможности прогнозирования исхода острой фазы уже в ранние сроки болезни, даже по истечении 1 месяца болезни;

- обеспечение возможности прогнозирования исхода болезни у 95% больных к концу 6 месяца болезни.

Поставленная задача достигается тем, что у больного проводят анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных и определяют по специальной шкале значения в баллах диагностического коэффициента для каждого из следующих прогностически значимых признаков: пол, возраст, путь инфицирования, длительность инкубационного периода, наличие астенического синдрома в разгаре болезни, генотип вируса, показатели АлАТ при первичном обследовании и при динамическом наблюдении через каждый месяц наблюдения, результаты индикации HCV РНК, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3, a/HCVns4, a/HCVns5 при динамическом наблюдении через каждые 3 месяца болезни, - подсчитывают сумму баллов всех диагностических коэффициентов при поступлении, и далее, подсчет суммы ведут по мере обследования путем накопления признаков и значений их диагностических коэффициентов до тех пор, пока сумма баллов не достигнет порога принятия решений, равного сумме баллов (+13) или (-13), о благоприятном прогнозе (выздоровлении) судят при значении суммы баллов (+13) и выше, о неблагоприятном прогнозе (хронизации) - при значении суммы баллов (-13) и ниже, при этом используют следующую шкалу оценки в баллах диагностических коэффициентов прогностически значимых признаков:

Признак	Выздоровление	Хронизация
Пол
1) Мужской		1) -1,4
2) Женский	2) +1,4
Возраст
1) меньше 25 лет		1) -1,7
2) 25 лет и старше	2) +1,3
Путь передачи
1) Половой		1) -1,6
2) В/в наркотики		2) -2,9
3) Единичные медицинские манипуляции	3) +2,4
4) Множественные медицинские манипуляции	4) +0,6
5) Медицинский путь (при невозможности отнести к пп.3 или 4)	5) +1,2
Длительность инкубационного периода
1) 1-3 месяца		1) -3
2) 4-6 месяцев	2) +1,1
Астенический синдром в разгаре болезни
1) Отсутствует	1) +0,9
2) Имеется		2) -2,2
Показатели АлАТ при первичном обследовании
1) 1-5 норм	1) +2,6
2) 6-7 норм		2) -0,3
3) более 7 норм		3) -1,5
Показатели АлА Т на 2 месяце болезни (соответствует выписке из стационара)
1) норма (АлАТ≤0,65)	1) +6,4
2) 2-3 нормы	2) +1,2
3) более 3 норм		3) -1,7

Генотип вируса
1) 1в	1) +1.3
2) 3а		2) -1,7
Результаты динамического наблюдения
Показатели АлА Т на 3 месяце наблюдения
1) Норма (АлАТ<0,65)	1) +2,7
2) Выше нормы		2) -1,0
Результаты индикации a/HCVns3 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	0+2,6
2) Выявляется		2) -0,6
Результаты индикации a/HCVns4 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,4	2) -4,7
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns5 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +0,7
2) Выявляется		2) -3,8
Результаты индикации HCV-PHK на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,9
2) Выявляется		2) -3,8
Показатели АлАТ на 4 месяце наблюдения
1) Норма	1) +4,3
2) Выше нормы		2) -2,2
Показатели АлА Т на 5 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2
Показатели АлА Т на 6 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2

Результаты индикации a/HCVcoreIgM на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,2
2) Выявляется		2) -4,6
Результаты индикации a/HCVns3 на 6 месяце наблюдения	1) +6,4
1) Не выявляется
2) Выявляется		2) -0,5
Результаты индикации a/HCVns4 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +3,3
2) Выявляется		3) -5,8
Результаты индикации a/HCVns5 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,3
2) Выявляется		2) -4,7
Результаты индикации HCV-PHK на 6 месяце наблюдения	1) +2,7
1) Не выявляется
2) Выявляется		2) -5,7

Количество результатов динамического наблюдения АлАТ, HCV РНК, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3, a/HCVns4, a/HCVns5 определяется временем, необходимым для накопления суммы диагностических коэффициентов, равной порогу принятия решения ±13 баллов.

При наличии у больного наркотизации в шкалу оценки диагностических критериев дополнительно включают данные о длительности наркотизации и о наличии употребления наркотиков во время болезни.

В ходе разработки данного способа, авторы попытались выявить сочетание факторов, определение которых доступно большинству лечебных учреждений, и которое позволило бы прогнозировать исход острой фазы, особенно в ранние сроки болезни. Для этого мы проанализировали течение и исходы ОГС у 105 больных. Учитывались данные анамнеза, характеристика больных, клинические и лабораторные данные. На основании этого анализа мы установили, что не существует признака, позволяющего достоверно прогнозировать исход ОГС. Поэтому была применена методика неоднородной последовательной диагностической процедуры Вальда. В основе метода лежит накопление диагностических признаков. Прежде всего, мы составили таблицу сопряженности анамнестических, клинических и лабораторных данных и исхода ОГС (таблица 1). В таблице 1 указаны все анализируемые признаки, количественные показатели, статистическая значимость признаков - χ². Мы впервые изучили статистическую значимость различных признаков с их влиянием на исход ОГС. На основании анализа этой таблицы были выделены статистически значимые признаки, влияющие на хронизацию. Для этих признаков была определена клиническая значимость - чувствительность, специфичность, прогностическая ценность для хронизации и отношение шансов (таблица 2). Чувствительность признака (Se) - доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием (в данном случае у больных с исходом в хронический гепатит, чувствительный тест редко пропускает лиц, у которых будет болезнь). Специфичность (Sp) - доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни (в данном случае с выздоровлением, специфичный тест, как правило, не относит здоровых к категории больных). Чувствительность и специфичность теста необходимо учитывать при решении вопроса о том, следует ли использовать данный тест для прогнозирования исхода заболевания. Далее, зная результаты теста, необходимо решить вопрос о том, болен человек или нет. Прогностическая ценность - вероятность наличия заболевания при известном результате диагностического теста. Прогностическая ценность для хронизации - вероятность заболевания при положительном результате теста, т.е. в нашем случае вероятность хронизации при наличии признака. Отношение шансов - отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе или отношение шансов того, что событие не произойдет, т.е. во сколько раз выше шанс хронизации при наличии признака. В таблице приведены значения этих признаков для прогноза хронизации.

Таблица 1.Таблица сопряженности клинико-лабораторных данных с исходом ОГС.
Признак	Исходы	χ2
	Хронизация	Выздоровление
Пол больных*
1. Мужской	56	6	4.73
2. Женский	31	12
Возраст больных*
1. Младше 25 лет	53	5	5,35
2. 25 и старше	34	13
Путь передачи инфекции
I. 1.половой	10	1	0,11
2.прочие	77	17
II. 1. в/в наркотики*	36	2	4,68
2.прочие	51	16
III. 1. медицинский путь*	41	15	6,47
2.прочие	46	3
IV. 1. единичные медицинские манипуляции*	11	7	5,5
2.прочие	76	11
V. 1. повторные медицинские манипуляции	30	8	0,28
2. прочие	57	10
Длительность инкубационного периода *
1-3 месяца	27	2	5,55
4-6 месяцев	30	15
Срок наркотизации
Менее 6 месяцев	8	2
6 и более месяцев	28	0
Сопутствующая патология
Жировой гепатоз	20	2	0,65
	67	16
Холецистит	34	5	0,4
	53	13
Панкреатит	17	4	0,004
	70	14
Перенесенные вирусные гепатиты в анамнезе
Гепатит В
Есть	25	2	1,59
Нет	62	16
Гепатит А
Есть	35	10	0,005
Нет	52
Интоксикации во время болезни
Алкоголизация
Есть	23	3	0,33
Нет	64	15
Наркотизация*
Есть	27	0	5,98
Нет	60	18
Алкоголь+наркотики
Есть	11	0	1,73
Нет	76	18
Преджелтушный период
Есть	63	8	0,83
Нет	4	2
Продолжительность преджелтушного периода
Менее 7 дней	20	5	1,75
7 и более дней	43	3
Основные синдромы преджелтушного периода
Астенический
Есть	34	7	2,04
Нет	29	1
Диспептический
Есть	47	7	0,13
Нет	16	1
Астенический+
Диспептический
Есть	26	6	2,04
Нет	37	2
Катаральный
Есть	13	1	0
Нет	54	7
Наличие желтухи
Есть	67	10
			2,5
Нет	20	8
Степень тяжести
Легкая	61	14
			0,136
Средняя	26	4
Основные синдромы фазы разгара
Астенический*
Есть	73	10	5,63
Нет	14	8
Диспептический
Есть	52	9	0,25
Нет	35	9
Холестатический
Есть	14	2	0,031
Нет	73	16
Геморрагический
Есть	11	2	0,046
Нет	76	16

Лабораторные данные при первичном обследовании и по данным динамического наблюдения
Показатели АлАТ
1 месяца,*
1-5 норм	10	7
			8,85
6-7 норм	38	7
более 7 норм	39	4
2 месяца,*
норма	1	4
			19,44
2-3 нормы	22	8
более 3 норм	64	6
3 месяца,*
норма	11	8
			12,45
2-3 нормы	24	6
более 3 норм	52	4
4 месяц*
норма	8	12	28,33
выше нормы	79	6
5 месяц*
норма	6	18	68,13
выше нормы	81	0
6 месяц*
норма	6	18	68,13
выше нормы	81	0
Тимоловая проба
Норма	38	12	2,3
Выше нормы	49	6
Характеристика маркерного спектра
A/HCVcoreIgm
1 месяц
Есть	36	7	0,005
Нет	51	11
3 месяц
Есть	20	3	0,077
Нет	67	15
6 месяц*
Есть	40	1	8,61
Нет	47	17
A/HCVns3
1 месяц
Есть	61	11	0,22
Нет	26	7
3 месяц
Есть	78	15	0.13
Нет	9	3
6 месяц*
Есть	87	14	14,5
Нет	0	4
A/HCVns4
1 месяц
Есть	15	0	2,35
Нет	72	18
3 месяц*
Есть	43	1	10,1
Нет	44	17
6 месяц*
Есть	69	1	33,3
Нет	18	17
A/HCVns5
1 месяц
Есть	3	2	0,61
Нет	84	16
3 месяц
Есть	28	1	3,8
Нет	59	17
6 месяц*
Есть	42	1	9,6
Нет	45	17
HCV-PHK
1 месяц
Есть	84	17	0,06
Нет	3	1
3 месяц*
Есть	55	2	14,3
Нет	32	16
6 месяц*
Есть	62	0	28,5
Нет	25	18
Примечание 1. Число степеней свободы 1. При χ2>3,841 р<0,05; при χ2>5,024 р<0,025; при χ2>6,635 р<0,01; при χ2>10,828 р<0,001. Примечание 2. а - Число степеней свободы 2. При χ2>5,99 р<0,05; при χ2>9,2 р<0.01; при χ2>13,82 р<0,001Примечание 3. Знаком * отмечены прогностически значимые признаки.
Таблица 2Клиническая значимость диагностических признаков, влияющих на хронизацию. 1. Анамнестические данные.
Признак	Se	sp	Прогностическая ценность на хронизацию	Отношение шансов
Пол больных
Мужской	64,4	66,7	90,3	3,6
Возраст больных
Младше 25 лет	60,9	72,2	91,4	4,1
Путь передачи инфекции
В/в наркотики	41,4	88,9	94,7	5,7
Длительность инкубации
1-3 месяца	47,4	88,2	93,1	6,8
Срок наркотизации
6 и более месяцев	77,78	100	100	7
Интоксикации во время болезни
Наркотизация	31	100	100	8,1

2. Данные клинико-лабораторного обследования

Признак	Se	Sp	Прогностическая ценность на хронизацию	Отношение шансов
Основные синдромы фазы разгара
Астенический	83,9	44,4	87,95	4.2
Показатели АлАТ
1 месяц
более 5 норм	88,5	38,9	87,5	4,9
2 месяц
более 3 норм	73,6	66,7	91,4	5,6
3 месяц
выше нормы	87,4	44,4	88,4	5,5
4 месяц
выше нормы	90,8	66,7	92,4	19,8
5 месяц
выше нормы	93,1	100	100	243
6 месяц
выше нормы	93,1	100	100	243
Положительные результаты индикации антител
A/HCVcoreIgm
6 месяц	46	94,4	97,6	14,5
A/HCVns3
6 месяц	100	22,2	86,1	24
A/HCVns4
3 месяц	49,4	94,4	97,7	16,6
6 месяц	79,3	94,4	98,6	65,2
A/HCVns5
3 месяц	32,8	94,4	96,5	8,1
6 месяц	48,3	94,4	97,7	15,9
HCV-PHK
3 месяц	63	88,9	96,5	13,8
6 месяц	71,3	100	100	44,6

Результаты анализа этих таблиц.

1. ПОЛ. Исход сопряжен с полом больных. Чувствительность признака 64% - 2 из 3 больных с хронизацией ОГС были мужчины. Отношение шансов свидетельствует о том, что у мужчин шанс хронизации в 3,6 выше, чем у женщин.

2. ВОЗРАСТ. Исход сопряжен с возрастом в момент инфицирования. Чувствительность признака 60,9%, то есть 2 из 3 больных с хронизацией в исходе ОГС были младше 25 лет. Шанс хронизации для больных младше 25 лет в 4 раза выше, чем у больных старшего возраста.

3. ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ. Отсутствует сопряженность исхода с половым путем передачи. Имеется сопряженность исхода с заражением через в/венное введение наркотиков. При невысокой чувствительности признака - 41,4%, он обладает достаточно высокой специфичностью - 88,9%, т.е. почти у 90% выздоровевших больных в анамнезе не было употребления наркотиков. Шанс хронизации у внутривенных наркоманов в 5,65 выше, чем у больных, не употреблявших наркотики. Исход сопряжен с медицинским путем передачи. Признак обладает низкой чувствительностью и специфичностью, однако шанс хронизации у больных с медицинским путем передачи в 5 раз ниже.

4. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА. Исход сопряжен с длительностью инкубации. Короткий инкубационный период обладает невысокой чувствительностью, но высокой специфичностью - почти у 90% выздоровевших больных длительность инкубации была более 3 месяцев. Шанс хронизации у больных с короткой инкубацией в 6,75 раз выше, чем у больных с длительным инкубационным периодом.

5. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАРКОТИЗАЦИИ (ДЛЯ БОЛЬНЫХ С В/В ВВЕДЕНИЕМ НАРКОТИКОВ В АНАМНЕЗЕ). Этот признак также сопряжен с исходом ОГС. Важно отметить, что длительная наркотизация, как признак, влияющий на хронизацию, обладает высокой чувствительностью и 100% специфичностью, т.е. этот признак отсутствовал у всех выздоровевших больных.

6. СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ.

а. Стеатоз - отсутствует сопряженность с исходом

b. Холецистит - отсутствует сопряженность с исходом

с. Панкреатит - отсутствует сопряженность с исходом

7. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

а. Гепатит А - отсутствует сопряженность с исходом

b. Гепатит В - отсутствует сопряженность с исходом

8. ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ. Наличие наркотизации сопряжено с исходом. Специфичность признака 100%, т.е. никто из выздоровевших больных не продолжал употреблять наркотики. При употреблении наркотиков во время болезни шанс хронизации в 8,1 выше.

9. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДЖЕЛТУШНОГО ПЕРИОДА.

а. Наличие преджелтушного периода

1) Есть - отсутствует сопряженность с исходом

2) Нет - отсутствует сопряженность с исходом

b. Продолжительность преджелтушного периода

1) Менее 7 дней - отсутствует сопряженность с исходом

2) 7 и более дней - отсутствует сопряженность с исходом

с. Основные синдромы преджелтушного периода

1) Астенический синдром - отсутствует сопряженность с исходом

2) Диспептический синдром - отсутствует сопряженность с исходом

3) Астенический + диспептический синдромы - отсутствует сопряженность с исходом

4) Катаральный - отсутствует сопряженность с исходом

10. НАЛИЧИЕ ЖЕЛТУХИ - отсутствует сопряженность с исходом

11. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - отсутствует сопряженность с исходом

12. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ФАЗЫ РАЗГАРА.

а. Астенический. Наличие астенического синдрома в разгаре болезни сопряжено с исходом. Признак обладает достаточно высокой чувствительностью - у 84% больных с хронизацией в исходе ОГС в разгаре болезни был отмечен синдром астении. Для этих больных риск хронизации в 4,2 раза выше, чем для больных без астенического синдрома.

b. Диспептический - отсутствует сопряженность с исходом

с. Холестатический - отсутствует сопряженность с исходом

d. Геморрагический - отсутствует сопряженность с исходом

13. ПОКАЗАТЕЛИ АЛАТ. Величина АлАТ в разные сроки сопряжена с исходом.

а. 1 месяц (первичное обследование). Величина АлАТ сопряжена с исходом. Наличие высокого (6 и более норм) уровня АлАТ было отмечено у 88,5% больных с хронизацией, т.е. чувствительность признака 88,5%. Риск хронизации для этих больных был в 4,9 раза выше, чем для больных с меньшим уровнем АлАТ.

b. 2 месяц (показатели при выписке из стационара). Признак - уровень АлАТ более 3 норм имеет чувствительность 73,6%. Риск хронизации при наличии таких показателей АлАТ в 5,6 выше, чем при более низких показателях.

с. 3 месяц (амбулаторное наблюдение). У 87,4% больных с хронизацией отмечено наличие повышенных показателей АлАТ. Шанс хронизации при повышенном уровне АлАТ на 3 месяце наблюдения выше в 5,5 раза.

d. 4 месяц. Чувствительность признака "повышенные показатели АлАТ" 90,8%. Шанс хронизации в 19,8 раз выше, чем при нормальных показателях АлАТ.

е. 5 и 6 месяцы. У 93,1% больных с хронизацией сохранялся повышенный уровень АлАТ. Тест обладает 100% специфичностью - ни у кого из больных с выздоровлением не было повышения АлАТ в эти сроки. Шанс хронизации при повышенном уровне АлАТ в 243 раза выше.

14. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНДИКАЦИИ АНТИТЕЛ В РАЗНЫЕ СРОКИ БОЛЕЗНИ.

a. A/HCVcoreIgM

1) 1 месяц - нет сопряжения с исходом

2) 3 месяц - нет сопряжения с исходом

3) 6 месяц - выявление A/HCVcoreIgM сопряжено с исходом. Чувствительность признака невысока и равна 46%, однако специфичность значительно выше. У 94,4% выздоровевших A/HCVcoreIgM на 6 месяце наблюдения отсутствовали. Шанс хронизации для больных с сохранением A/HCVcoreIgM на 6 месяце в 14,5 раз выше.

b. A/HCVns3

1) 1 месяц - нет сопряжения с исходом

2) 3 месяц - нет сопряжения с исходом

3) выявление A/HCVns3 сопряжено с исходом. Чувствительность признака равна 100%. К 6 месяцу у всех больных с хронизацией выявлялись A/HCVns3. Шанс хронизации при наличии A/HCVns3 в 24 раза выше, чем при их отсутствии.

с. A/HCVns4

1) 1 месяц - нет сопряжения с исходом

2) 3 месяц - выявление A/HCVns4 сопряжено с исходом. Признак обладает достаточно высокой специфичностью - отсутствие A/HCVns4 отмечено у 94,4% выздоровевших. Чувствительность признака гораздо меньше - 49,4%. Шанс хронизации при наличии антител к HCVns4 на 3 месяце болезни в 16,6 раза выше, чем при отсутствии.

3) 6 месяц - выявление A/HCVns4 сопряжено с исходом. Чувствительность признака 79,3%, специфичность - 94,4%, отсутствие A/HCVns4 отмечено у 94,4% выздоровевших. Шанс хронизации при наличии A/HCVns4 в 65,2 раза выше, чем при отсутствии этих антител.

d. A/HCVns5

1) 1 месяц - отсутствует сопряжение с исходом

2) 3 месяц - выявление A/HCVns5 сопряжено с исходом. Признак обладает малой чувствительностью - 32,8%. Специфичность выше - 94,4% выздоровевших имели отрицательный результат индикации этих антител. Шанс хронизации при выявлении A/HCVns5 на 3 месяце болезни в 8,1 раз выше, чем при их отсутствии.

3) 6 месяц - выявление A/HCVns5 сопряжено с исходом. Чувствительность признака 48,3%, специфичность 94,4%. Шанс хронизации при выявлении антител к белку HCV ns5 в эти сроки в 15,9 раза выше, чем при их отсутствии.

15. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНДИКАЦИИ HCV РНК В РАЗНЫЕ СРОКИ БОЛЕЗНИ.

1) 1 месяц - отсутствует сопряжение с исходом

2) 3 месяц - выявление HCV РНК сопряжено с исходом. У 63% больных с хронизацией выявлялась HCV РНК в эти сроки. Специфичность признака выше - 89%. Шанс хронизации при положительном результате индикации HCV РНК на 3 месяце болезни в 13,8 раза выше, чем при отрицательном результате.

3) 6 месяц - выявление HCV РНК сопряжено с исходом. У большинства больных с хронизацией выявлялась HCV РНК. Чувствительность признака 71,3%. Специфичность признака - 100%. Шанс хронизации при выявлении HCV РНК в 44,6 раза выше, чем при ее отсутствии.

Как показал анализ, ни один из перечисленных признаков не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, т.е. не является патогномоничным в прогнозировании исхода ОГС.

На основании этих данных для прогностически значимых признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК). Числовые значения коэффициентов представлены в таблице 3.

Таблица 3Числовые значения диагностических коэффициентов
Признак	Выздоровление	Хронизация
Пол
1) Мужской		1) -1,4
2) Женский	2) +1,4
Возраст
1) меньше 25 лет		1) -1,7
2) 25 лет и старше	2) +1,3
Путь передачи
1) Половой		1) -1,6
2) В/в наркотики		2) -2,9
3) Единичные медицинские манипуляции	3) +2,4
4) Множественные медицинские манипуляции	4) +0,6
5) Медицинский путь (при невозможности отнести к пп.3 или 4)	5) +1.2
Срок наркотизации (при наличии наркотизации)
1) Единичные в/в введения наркотических средств, наркотизация менее 6 месяцев	1) +2,3
2) Наркозависимые больные с неоднократными внутривенными инъекциями наркотиков, наркотизация 6 и более месяцев		2) -1,8
Наркотизация во время болезни
1) Имеется		1) -3,9
2) Отсутствует	2) +0,8
Длительность инкубационного периода
1) 1-3 месяца		1) -3
2) 4-6 месяцев	2) +1,1
Астенический синдром в разгаре болезни
1) Отсутствует	1) +0,9
2) Имеется		2) -2,2
Показатели АлА Т при первичном обследовании
1) 1-5 норм	1) +2,6
2) 6-7 норм		2) -0,3
3) более 7 норм		3) -1,5
Показатели АлА Т на 2 месяце болезни (соответствует выписке из стационара)
1) норма	1) +6,4
2) 2-3 нормы	2) +1,2	3) -1 7
3) более 3 норм
Генотип вируса
1) 1в	1) +1,3
2) 3а		2) -1,7
Результаты динамического наблюдения
Показатели АлАТ на 3 месяце наблюдения
1) Норма(АлАТ≤0,65)	1) +2,7
2) Выше нормы		2) -1.0
Результаты индикации a/HCVns3 на 3 месяце наблюдения	1) +2,6
1) Не выявляется		2) -0,6
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns4 на 3 месяце наблюдения	1) +1,4
1) Не выявляется		2) -4,7
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns5 на 3 месяце наблюдения	1) +0,7
1) Не выявляется		2) -3,8
2) Выявляется
Результаты индикации HCV-PHK на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	0+1,9	2) -3,8
2) Выявляется
Показатели АлА Т на 4 месяце наблюдения
1) Норма	1) +4,3
2) Выше нормы		2) -2,2
Показатели АлА Т на 5 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2
Показатели АлА Т на 6 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2
Результаты индикации a/HCVcoreIgM на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,2
2) Выявляется		2) -4,6
Результаты индикации a/HCVns3 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +6,4	2) -0,5
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns4 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +3,3
2) Выявляется		2) -5,8
Результаты индикации a/HCVns5 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,3
2) Выявляется		2) -4,7
Результаты индикации HCV-PHK на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +2,7
2) Выявляется		2) -5,7

Диагностические коэффициенты (ДК) в таблице расположены в соответствии с выделенными нами этапами. Мы сочли целесообразным выделить три этапа прогнозирования. Первый этап - 1^ый месяц болезни, в нашем исследовании соответствовал стационарному наблюдению. В этот период необходимо учитывать пол, возраст, анамнестические данные, характеристику эпиданамнеза, сопутствующей патологии, продолжающихся интоксикаций, возможную длительность инкубационного периода, характеристику преджелтушного периода и фазы разгара, кроме того, данные лабораторного обследования в течение 1 месяца болезни. Второй и третий этапы отражают результаты динамического наблюдения. Второй этап - до 3-х месяцев от начала болезни, третий - от 3 до 6 месяцев. В течение 2^го этапа у больных с разными исходами имеются в основном однонаправленные изменения лабораторных показателей. Вместе с тем, именно в это время необходимо принятие решения о ранней противовирусной терапии. После 3-го месяца болезни выявляются существенные расхождения в характеристике ОГС у больных с выздоровлением и с хронизацией. Это соответствует либо выздоровлению, либо переходу острой фазы гепатита в хроническую. Если числовое значение ДК>0, значит наличие признака характерно для выздоровления. Если значение ДК<0, то наличие признака характерно для хронизации. Если, по мере накопления признаков, при последовательном суммировании ДК достигается или превышается сумма±13, говорят о достижении порога принятия решения (ППР). При достижении порога +13 можно говорить о том, что вероятность выздоровления у больного составляет 95%. При достижении порога-13 можно говорить о том, что вероятность хронизации у данного больного составляет 95% и дальнейшее накопление признаков не нужно. В противном случае результат оценивается как неопределенный. Значения сумм ДК для разных вероятностей приведены в таблице 4.

Таблица 4.Пороговые суммы диагностических коэффициентов
Допустимый процент ошибок	Суммы ДК
20%	±6
10%	±9,5
5%	±13
2%	±17
1%	±20
0,5%	±23
0,2%	±27
0,1%	±30

Следующим этапом стала верификация полученного алгоритма с целью определения необходимого и достаточного объема обследования больного с целью решения вопроса об исходе ОГС и принятия решения о необходимости проведения ПВТ. Прежде всего, полученный алгоритм был проверен на т.н. группе обучения, т.е. на тех 105 больных, которые составили основную группу наблюдения. Результаты этого анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5.Результативность верификации в группе обучения по результатам проспективного наблюдения
Время достижения порога принятия решения	Исход	Количество больных, достигших порога на каждом из этапов
Выздоровление	Хронизация
Количество больных
1 этап	2 из 18 (0,11)