Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии

Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться в лечении заболеваний щитовидной железы.

Хирургическое вмешательство по поводу узлового зоба является наиболее распространенным видом оперативного лечения патологии щитовидной железы. Однако любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе может привести к серьезным специфическим осложнениям. В послеоперационном периоде существует вероятность развития пареза голосовых связок (0,1-26%), гипопаратиреоза (5-26%). В 10-15% существует вероятность возникновения рецидива заболевания. Большинство отечественных специалистов при узловом зобе применяют различные методы резекции доли железы с узлом, либо энуклеацию узла (И.С.Брейдо «Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы», издательство «Гиппократ», 1998 г., г. Санкт-Петербург). Недостатком этих методов является большой процент рецидива заболевания. Кроме того, при выявлении онкологической природы узлового образования, такая операция является нерадикальной, что приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства.

Известен способ субтотальной резекции щитовидной железы путем прошивания обеих долей железы, пересечения перешейка, последовательного высвобождения и удаления участков железы (а.с. СССР № 488585, опубл. 25.10.1975 г.).

Использование в известном способе субфасциального удаления щитовидной железы является нерадикальным в случае наличия рака щитовидной железы.

Известна резекция щитовидной железы по методу Кохера, широко применяемого во многих странах. Особенность его состоит в том, что иссечение железы производится после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий на протяжении, вне капсулы, что является сложной манипуляцией и сопровождается повышенным риском травматизации возвратного и верхнего гортанного нервов.

Известен также, принятый за прототип, способ экстрафасциальной гемитиреоидектомии путем пересечения щитовидных артерий, визуализации возвратного нерва, мобилизации паращитовидных желез и мобилизации пораженной доли железы («Хирургия органов эндокринной системы» под редакцией профессоров М.Ф.Заривчатского и О.П.Богатырева, 2002 г., г. Пермь - Москва, с.53).

Проведение в известных способах пересечения щитовидных артерий в начале операции может привести к травме возвратного и верхнего гортанного нервов, кроме того, при высоком расположении верхнего полюса доли щитовидной железы после пересечения верхней щитовидной артерии есть вероятность оставления ткани верхнего полюса доли железы, что может вызвать рецидив заболевания.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является уменьшение количества специфических осложнений оперативного вмешательства на щитовидной железе, связанных с интраоперационным повреждением возвратного, верхнего гортанного нервов, а также предотвращение рецидивов заболевания.

Решение задачи достигается тем, что в известном способе экстрафасциальной гемитиреоидэктомии путем экстрафасциального выделения доли щитовидной железы, визуализации возвратного нерва, паращитовидных желез, выделения и пересечения верхней щитовидной артерии, согласно изобретению при экстрафасциальном выделении доли щитовидной железы последовательно производят визуализацию нижней паращитовидной железы, возвратного нерва, верхней паращитовидной железы, полную мобилизацию доли щитовидной железы, после чего выделяют и пересекают на протяжении после визуализации верхнюю щитовидную артерию.

Отличие предлагаемого способа от известных состоит в последовательности действий, совершаемых при проведении операций на щитовидной железе, выделение и пересечение верхней щитовидной артерии на заключительном этапе, после полной мобилизации доли щитовидной железы, позволяет избежать травмы и верхнего гортанного нерва, а также путем полного удаления ткани доли железы предотвратить возникновение рецидива заболевания.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Производят воротникообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, поверхностной фасции по Кохеру на 2,5-3,0 см выше яремной вырезки. Рассекают в продольном направлении фасциальные листки шеи и претериоидные мышцы с последующим отведением их кнаружи. Визуализируется щитовидная железа.

Пересекается и перевязывается непарная щитовидная вена. Затем производится отсечение перешейка от непораженной доли железы с частичным ее захватом. После этого ткань перешейка острым путем отсекается от трахеи. Затем в рану вывихивается нижний полюс пораженной доли щитовидной железы и захватывается левой кистью (фиг.1). Производится пересечение между двумя зажимами и последующая перевязка нижней щитовидной вены (фиг.2). После этого доля становится более подвижной, что позволяет отвести ее в медиальном направлении, чтобы осмотреть заднебоковую поверхность. Далее визуализируется нижняя паращитовидная железа (фиг.3). Она осторожно, чтобы не нарушить ее кровоснабжение, отделяется от доли щитовидной железы. После этого тупым путем с помощью зонда Кохера нижнебоковая поверхность доли освобождается от клетчатки таким образом, чтобы стала видна боковая поверхность трахеи. В трахеально-пищеводной складке визуализируется возвратный нерв (фиг.4). Ход его прослеживается до места проникновения в гортань. Под визуальным контролем возвратного нерва ветви нижней щитовидной артерии последовательно снизу вверх пережимаются зажимами типа «Москит» или «Бильрот», затем пересекаются и перевязываются узловыми швами. Перевязка сосудов производится экстрафасциально. Зажимы необходимо накладывать как можно ближе к ткани железы, избегая контакта с выделенным возвратным нервом, но ни в коем случае не захватывая капсулу железы. Затем выделяется верхняя паращитовидная железа (фиг.5). При этом все манипуляции производят аналогично, как при выделении нижней паращитовидной железы. Доля, которая постепенно становится все более мобильной, левой рукой оператора выводится из раны кверху до полной ее мобилизации, до тех пор, пока не станет ясно видна верхняя щитовидная артерия, впадающая в верхний полюс доли железы (фиг.6). Необходимо тупым путем (зондом Кохера) освободить ее от окружающих тканей, тщательно осмотреть, и после того, как у оператора будет полное убеждение в том, что рядом с ней нет других тяжистых структур (которые могут оказаться верхним гортанным нервом), на верхнюю щитовидную артерию накладывается зажим на некотором расстоянии от верхнего полюса удаляемой доли железы, после чего артерия пересекается между зажимом и верхним полюсом удаляемой доли и перевязывается лигатурой.

Рану промывают раствором новокаина, осушивают и выполняют гемостаз. В ложе доли вводят резиновый выпускник. Рану ушивают послойно.

По данной методике оперировано 110 больных с узловой патологией щитовидной железы. В 3 (2,7%) наблюдениях была отмечена временная гипокальцемия. В 1 (0,9%) наблюдении при рецидивном узловом зобе отмечен порез голосовой складки на стороне операции. Судьба этой больной прослежена. Через 3 месяца после проведенной фонотерапии подвижность голосовой складки полностью восстановилась.

Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии путем экстрафасциального выделения доли щитовидной железы, визуализации возвратного нерва, паращитовидных желез, выделения и пересечения верхней щитовидной артерии, отличающийся тем, что при экстрафасциальном выделении доли щитовидной железы последовательно производят визуализацию нижней паращитовидной железы, возвратного нерва, верхней паращитовидной железы, полную мобилизацию доли щитовидной железы, после чего выделяют и пересекают после визуализации верхнюю щитовидную артерию.