Способ лечения открытой компрессионной травмы мягких тканей конечности

Способ лечения открытой компрессионной травмы мягких тканей конечности

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, военно-полевой хирургии, медицине катастроф, и может быть использовано при оказании помощи пострадавшим при любом варианте открытой ишемической травмы мягких тканей.

Известен способ оказания медицинской помощи при длительной компрессионной травме, в частности при синдроме длительного сдавления, включающий наложение жгута у основания сдавленной конечности, с последующим освобождением конечности от сдавления, футлярную новокаиновую блокаду, введение гидрокарбоната натрия, антикоагулянтов, местную гипотермию, введение антибиотиков, при выраженной токсемии и отеках - глубокое рассечение фасций пораженных тканей со вскрытием фасциальных влагалищ (Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. / Под ред. Проф. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1975, с.493-494).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов обеспечения кислородом пораженных тканей и устранения гипоксии, а также снижения гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции в длительно ишемизированных тканях и ранах конечности после открытой длительной компрессионной травмы.

Известен также способ внутривенного введения суспензии липосом в дозе 50 мг/мг/кг с целью использования их сорбционной активности на фоне развивающегося синдрома длительного раздавливания (А.В.Стефанов и соавт. Липосомы как неспецифический детоксикатор при синдроме длительного раздавливания. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1984, №5, с.596-597).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов введения лечебного средства регионарно в зону ишемизированных и поврежденных тканей и, следовательно, отсутствие приемов повышения качества лечения и снижения реперфузионных и гнойно-некротических осложнений путем обеспечения кислородом пораженных тканей, устранения гипоксии и профилактики анаэробной инфекции в длительно ишемизированных тканях и в области ран конечности, в частности при открытой компрессионной травме мягких тканей конечности.

Известен, кроме того, способ оказания неотложной медицинской помощи при длительной компрессионной травме конечности, включающий введение в организм неразведенного препарата липосом подкожно в межпальцевой промежуток пораженной конечности перед возобновлением регионарного кровотока (патент РФ №2142272, МПК 6 А 61 к 9/127, опубл. 10. 12. 99, бюл. №34).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку к пораженным тканям кислорода, устранение регионарной гипоксии и связанных с этим реперфузионных и гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции после открытой длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности.

Известен также способ профилактики реперфузионных осложнений после длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности, включающий перед возобновлением кровотока введение перфторана подкожно в межпальцевой промежуток в дозе 10-30 мл/кг массы пораженной конечности, ежедневно до исчезновения отека конечности но не менее семи дней (патент РФ №2189230, МПК 7 А 61 К 31/02, А 61 Р 43/00, опубл. 20.09. 02, бюл. №26).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков, обеспечивающих доставку кислорода и устранение гипоксии к глубоким слоям раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции, в частности, после открытой длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности.

Известен также способ лечения ран, который включает первичную хирургическую обработку раны, дренирование и зашивание (Н.В.Корнилов. Травматология и ортопедия, С-П, 2001, с.212-213).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к ишемизированным тканям и устранение гипоксии вокруг раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений и предупреждение анаэробной инфекции, а также невозможность использования его на догоспитальном этапе, в частности после открытой длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности.

Известен также способ лечения ран, включающий хирургическую обработку раны, методы дополнительной обработки раны, дренирование, раннее закрытие раны. (Б.М.Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая инфекция, 1990, с.233).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода и устранение гипоксии вокруг раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений и предупреждение анаэробной инфекции, а также невозможность использования его на догоспитальном этапе, в частности после открытой длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности.

Известен способ лечения ран, включающий хирургическую обработку раны, открытое ведение раны, местное лечение, состоящее из повязок с многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе и в условиях управляемой абактериальной среды (А.Светухин, В.Митиш, В.Цветков. Хирургическая тактика при лечении синдрома длительного раздавливания. Врач, 1996, №7,с.22-24).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода, устранение гипоксии вокруг раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции, а также невозможно использовать его на догоспитальном этапе, в частности после открытой длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому техническому результату является способ лечения ран, включающий введение лечебного средства паравульнарно, прием доставки кислорода к поверхностным тканям раны (С.В.Михайлов. Экспериментально-клиническое обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах. Автореферат дисс. к.м.н., 1996, 18 с.).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранение гипоксии ишемизированных тканей раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции, а также невозможность использования его на догоспитальном этапе, в частности после открытой ишемической травмы мягких тканей конечности.

Технический результат заключается в профилактике реперфузионных и гнойно-некротических осложнений ран, анаэробной инфекции после открытой ишемической травмы мягких тканей конечности и в повышении качества лечения путем улучшения доставки кислорода к ишемизированным тканям конечности и вокруг ран.

Технический результат достигается тем, что способ лечения открытой компрессионной травмы конечности, включающий введение лечебного средства паравульнарно, прием доставки кислорода к поверхностным тканям, причем сначала регионарно, подкожно и паравульнарно вводят лечебное средство с газотранспортной функцией в дозе 10-30 мл. на 1 кг массы пораженной конечности, а затем, начиная не позднее третьих суток, проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата, причем гипербарическую оксигенацию проводят 8-10 сеансов.

В предпочтительном варианте выполнения изобретения в качестве лечебного средства с газотранспортной функцией вводят перфторан.

Конкретный пример осуществления способа. Например, у больного в шахте придавило верхнюю конечность. Придавленными в течение пяти часов оказались предплечье и кисть. Доставлен в клинику через 40 минут после освобождения с тугим бинтованием конечности. В межпальцевые промежутки кисти подкожно до восстановления кровотока вводят оксигенированный перфторан в дозе 20 мл. на килограмм массы пораженной конечности. Вес сдавленной части конечности равен 5 кг, поэтому подкожно вводят 100 мл оксигенированного перфторана. Постепенно жгут снимают до раны. Вокруг раны предплечья и кисти паравульнарно вводят оксигенированный перфторан в дозе 10 мл/кг массы пораженной конечности. Оксигенированный перфторан вводят в дозе 50 мл. После этого жгут с конечности снимают. Подкожно в межпальцевые промежутки оксигенированный перфторан вводят 7 дней. Паравульнарно оксигенированный перфторан вводят 5 дней до исчезновения отека. Гипербарическую оксигенацию проводят со 2-го дня, при 1,8 ата, причем гипербарическую оксигенацию проводят 8-10 сеансов.

Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Проведенными исследованиями установлено, что открытые повреждения тканей при синдроме длительного раздавливания в преобладающем большинстве случаев приводит к нагноению. Этому способствуют как характер травмы, так и течение травматической болезни. Гипоксия тканей приводит к дистрофии и некрозу мышечной ткани, а это способствует размножению микроорганизмов особенно анаэробной и прогрессированию нагноения (А.Светухин, В.Митиш, В.Цветков. Хирургическая тактика при лечении синдрома длительного раздавливания. Врач, 1996 г., №8, с.28-29). Перфторуглеродные эмульсии растворяются в липидах клеточных мембран, переносят в себе кислород и углекислый газ и становятся частью транспортной системы кислорода в клетках и тканях организма. Встраиваясь в структуру мембран клеток, эти эмульсии способны стабилизировать структуру эндотелия сосудов и клеточных мембран (В.И.Шумаков и др. В кн.: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999, с.144-145). Перфторан устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение и микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает микроциркуляцию, тканевой газообмен и метаболизм (В.В.Мороз, Н.Л.Крылов, 1999, там же, с.26-30). Перфторан увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кислорода тканям за счет собственной кислородной емкости, низкой вязкости, малых размеров частиц, большой их суммарной поверхности и подвижности в кровотоке (Г.Р.Иваницкий, 1999, там же, с.242). Перфторан снижает содержание перекисного окисления в тканях, разрешая вазоспазм, ослабляя микроциркуляторные расстройства и ишемию ткани (Х.А.Мусалатов и др., 1999, там же, с.62-69). Введение перфторана уменьшает выраженность токсемии и благоприятно действует на реологические свойства крови (Г.А.Сафронов и др., 1999, там же, с.21). Способность перфторуглеродов стабилизировать мембрану клеток ведет к уменьшению отека, диуретическому эффекту и улучшению условий газообмена. Перфторан снижает вязкость цельной крови. Он эффективен при нарушении микроциркуляции и тканевого газообмена, клеточного метаболизма для устранения циркуляторной и тканевой гипоксии, дезинтоксикации, а также для защиты органов и тканей от гипоксии и реперфузионных осложнений. Таким образом, благоприятное влияние перфторана на ткани в заявленном способе обусловлено главным образом его кислородотранспортным, мембранопротекторным, антиэкссудативным, антиальтеративным и детоксикационным действием. По заявленному способу подведение перфторана к пораженным, в результате открытой длительной компрессионной травмы мягких тканей конечности, до включения кровообращения в них позволяет улучшить питание и тканевое дыхание, ослабить развитие ишемического отека, уменьшить плазмопотерю и сгущение крови, обусловливающие вторичную циркуляторную гипоксию тканей вокруг раны, которая приводит к мионекрозу, миолизу, токсикозу, гнойно-некротическим осложнениям, и так как в тканях большой дефицит кислорода, то возможно развитие анаэробной инфекции.

Существенность отличий выполнения способа, кроме того, заключается в следующем. Перфторан паравульнарно вокруг раны вводят в дозе 10 мл/кг массы пораженной конечности. Доказано значительное влияние на заживление раны снабжения тканей кислородом. Напряжение кислорода в тканях вокруг раны влияет на клеточные процессы, на развитие капилляров и образование гидроксипролина, предшественника коллагена (Hunt Т.К. et al., Standards for wound healing research //Surgeri/ - 1973.- Vol. 73, N1. - P.153-154). По инструкции перфторан внутривенно вводят в дозе 5-30 мл/кг массы тела человека. В заявленном способе перфторан вводят подкожно и паравульнарно вокруг раны. При подкожном и паравульнарном введении исключаются такие осложнения, как воздушная эмболия и тромбоз. В заявленном способе доза рассчитана для подкожного введения 20 мл/кг и паравульнарно вокруг раны 10 мл/кг массы пораженной части конечности. Доза, рассчитанная на массу пораженной конечности, обеспечивает адекватную дозировку препарата в зависимости от массы пораженных тканей. Поскольку масса пораженной конечности составляет лишь часть массы всего тела, применение дозы при подкожном введении перфторана в 20 мл/кг массы конечности и дозы при паравульнарном введениии перфторана 10 мл/кг массы конечности в сумме составляют 30 мл/кг массы конечности, что не превышает максимальной разовой дозы, поэтому при подкожном и паравульнарном введении вокруг раны перфторана при поражении конечности предпочтительны высокие дозы на 1 кг массы конечности, это повышает качество лечения и обеспечивает достижение поставленного технического результата.

Существенность отличий выполнения заявленного способа, кроме того, заключается в следующем. Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение органов, заканчивается обычно их заживлением. В ходе его имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану - соединительной, эпителиальной, нервной, мышечной. Общие реакции организма укладываются в две фазы. В 1 фазе (1-4 сутки после травмы) возникает спазм сосудов вокруг раны. Нарушается микроциркуляция. Возникает гипоксия околораневых тканей и нарушается в них обмен веществ. Накапливаются недоокисленные продукты обмена, это приводит к некрозу тканей, что является питательной средой для микрофлоры, особенно анаэробной. Возникает нагноение раны. Начиная с 4 по 10-е сутки после травмы - 2 фаза, возникает вазодилатация, и трофика околораневых тканей восстанавливается (М.И.Кузин, Б.М.Костючонок. Раны и раневая инфекция. Рук. для врачей, М.: Медицина, 1990, с.90-91). Поэтому в заявленном способе ежедневное введение перфторана паравульнарно вокруг раны до спадения отека вокруг раны, но не менее 4-х дней после травмы повышает качество лечения и обеспечивает достижение технического решения.

Существенность отличий выполнения заявленного способа, кроме того, заключается в следующем. Наблюдения показали, что с целью профилактики раневой инфекции при открытой компрессионной травме сеансы ГБО следует начинать возможно раньше. Самый поздний срок начала ГБО, при котором возможно предотвратить нагноение раны, - 3-и сутки после травмы. При этом давление кислорода должно быть не ниже 1,8 ата. Всего 8-10 сеансов (Руководство по гипербарической оксигенации. Под ред. С.Н.Ефуни, М.: Медицина, 1986, с.190-192). При этом оксигенированный перфторан, введенный паравульнарно вокруг раны, выполняя роль транспорта, дополнительно забирает кислород и отдает его тканям (Карбышев Б.А. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей, 2001, с.13). Поэтому в заявленном способе ГБО назначается не позднее 3-х суток после травмы под давлением 1,8 ата. Всего 8-10 сеансов на курс лечения.

Паравульнарное обкалывание раны перфтораном выполнимо в любых условиях догоспитального и госпитального этапов, что важно при оказании помощи пострадавшему на месте происшествия, например при техногенных авариях или стихийных бедствиях. Выполнение этого приема возможно как медицинским работником, так и спасателем и полицейским, т.е. не требует специальной квалификации, что ускоряет оказание помощи в экстремальной ситуации. Для осуществления этого приема не требуется специального оборудования, достаточно кроме перфторана иметь стерильный шприц, что удешевляет способ и делает его доступным. Паравульнарное обкалывание раны пораженной конечности оксигенированным перфтораном после реперфузии обеспечивает доставку кислорода тканям вокруг раны, устранение гипоксии, а также своевременное антиэксудативное, антиальтеративное, мембранопротекторное и детоксикационное его воздействие на ишемизированные ткани раны пораженной конечности, уменьшает или предупреждает тяжесть течения раневого процесса и общих постишемических расстройств и связанных с ними гнойных осложнений, развитие анаэробной инфекции.

Для более эффективной работы перфторана, введенного паравульнарно вокруг раны и подкожно в межпальцевые промежутки до возобновления кровотока пораженной конечности, не позднее 3-х суток после травмы проводят гипербарическую оксигенацию.

Использование заявленного способа при оказании помощи пострадавшим с открытой компрессионной травмой конечности, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, снизит тяжесть как местных, так и общих осложнений, увеличит число выживших, позволит заживить раны без нагноения и сохранить конечности. Сократив сроки пребывания пораженных на больничной койке и уменьшив расходы на дорогостоящее стационарное лечение и реабилитацию, а также снизив уровень инвалидизации, использование способа дает значительный экономический эффект.

Использование способа возможно также в ветеринарии.

Способ лечения открытой компрессионной травмы мягких тканей конечности, включающий введение лечебного средства паравульнарно, прием доставки кислорода к поверхностным тканям раны, отличающийся тем, что сначала регионарно, подкожно и паравульнарно вводят перфторан в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, при этом паравульнарно вводят перфторан до спадения отека, но не менее 4 дней, а затем начиная не позднее третьих суток после травмы проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата, причем гипербарическую оксигенацию проводят не более 8-10 сеансов.