Способ реабилитации на низкогорном курорте больных после кардиохирургических операций

Способ реабилитации на низкогорном курорте больных после кардиохирургических операций

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области восстановительной медицины, в частности кардиологии, а именно к реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после коронарного шунтирования (КШ), и может быть использовано в кардиологических санаториях.

Коронарное шунтирование широко используется для хирургического лечения больных ИБС. В настоящее время разработаны методы восстановительного лечения больных в послеоперационном периоде в местных санаториях (Г.В.Громова с соавт., 1985; М.Д.Князев с соавт., 1977, 1982; Л.П.Отто, 1982; Т.А.Князева с соавт., 1983; Е.И.Сорокина с соавт., 1984). Также, описаны вопросы применения природных факторов низкогорных курортов для реабилитации кардиохирургических больных (Р.И.Мкртчян, Г.В.Громова, В.Ю.Амиянц, А.А.Верес, Л.М.Джатдоева, 1988 - 2002 гг.). Однако многие аспекты реабилитационного лечения на низкогорных курортах кардиохирургических больных остаются недостаточно изученными. В частности, положительное влияние курортных факторов на липидный обмен нельзя признать достаточным для достижения целевых, после операции, уровней содержания холестерина (Хс) в крови (3,6 ммоль/л).

Между тем, общеизвестно, что нарушения липидного обмена являются факторами риска ИБС и развития ее осложнений. При лечении дислипидемий рекомендуются учитывать как ее вид и выраженность, так и общий (или суммарный) риск, который у конкретного пациента определяется действием всех имеющихся у него факторов риска ИБС и других атеросклеротических заболеваний.

Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что дислипопротеидемии по сути являются первичным субстратом атеросклеротического процесса. Однако в последнее время высказывается мнение о возможности приостановления и даже регресса атеросклеротического поражения сосудов. Таким образом, терапия, направленная на снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), является одной из ключевых задач в лечении атеросклероза. Плазмаферез (ПА) является одним из наиболее эффективных методов современной гравитационной хирургии крови у больных с гиперлипопротеидемиями.

Плазмаферез как универсальный эфферентный метод позволяет удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне- и крупномолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул. В этом состоит элиминирующий эффект - основной или пусковой механизм плазмафереза, ведущий к целой цепи изменений, происходящих затем в организме и определяющих в конечном итоге клинический результат.

Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты.

Плазмаферез ликвидирует блокаду макрофагальной системы (осуществляется деблокирование системы фагоцитирующих мононуклеаров) и тем самым оптимизирует функции поврежденных органов. Происходит восстановление чувствительности рецепторов к гормонам, деблокирование рецепторного аппарата, связывающегося с лекарственными средствами, чем объясняется повышение чувствительности организма к медикаментозной терапии.

Еще одним из механизмов, обеспечивающих лечебный эффект плазмафереза, считается деплазмирование клеточных элементов. Вместе с плазмой удаляются адсорбированные на поверхности клеток патологические элементы, изменяется жизнедеятельность деплазмированных клеток - складываются новые взаимодействия с другими клетками и регулирующими факторами.

Большое значение имеет дренирующее действие плазмафереза, состоящее в усиленном поступлении из тканей организма плазмы, содержащей токсические субстраты.

В организме существует подвижное равновесие концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их концентраций в одном из этих пространств (внутрисосудистое) ведет к перераспределению в остальных. Именно вследствие этого происходит рост концентраций веществ, удаленных при плазмаферезе, уже через несколько часов и иногда концентрации удаленных веществ приближаются к исходной величине. Таким образом, вещества поступают из межклеточного пространства и даже из внутриклеточного пространства. Причем последующие сеансы приводят к более полному очищению внесосудистого пространства, учитывая то, что основная часть вредных веществ находится именно там. В отличие от своего предшественника (кровопускание) ПФ не вызывает резкого снижения количества эритроцитов.

Таким образом, удаление ХсЛПНП способствует регрессу атеросклероза и улучшению реологических свойств крови.

У лиц без заболеваний сердца нормальным считается уровень холестерина 5,0 ммоль/л, при гиперхолестеринемии легкой степени его содержание повышается до 6,5 ммоль/л, умеренной - до 7,8 ммоль/л и при высокой - выше этой величины. Уровень ЛПНП, равный 3 ммоль/л, триглицеридов - 2 ммоль/л, ЛПВП - не менее 1 ммоль/л считается нормальным. Дополнительным маркером атерогенности, особенно при умеренном повышении содержания ХС, является коэффициент отношения ХС/ХС ЛПВП, который не должен превышать 5.

Однако после острых коронарных инцидентов, как и после коронарного шунтирования целевым уровнем содержания ХС крови считается 3,6 ммоль/л (Авторы...). При липидкоррегирующих вмешательствах у пациентов с гиперлипидемиями у больных ИБС нужно стремиться к достижению этих нормальных уровней (Н.А.Грацианский, Р.Г.Оганов, Н.В.Перова).

В научных профилактических программах доказана возможность значительных успехов в задержке и даже регрессии как ангиографических проявлений атеросклероза, так и клинического течения ИБС и других заболеваний, обусловленных атеросклерозом (частоты инфарктов миокарда и инсультов) при длительном лечении гиперлипидемий, у мужчин и женщин разного возраста.

Стандартный, общепринятый способ реабилитации кардиохирургических больных на низкогорном курорте проводится следующим образом: после завершения периода акклиматизации (2-4 дня) больным назначается комплексное санаторно-курортное лечение, включающее минеральные углекислые ванны по общепринятой методике (35°С, продолжительностью от 8 до 12 мин, через день №10) и физические тренировки на терренкуре по методикам, описанным в литературе [1-5].

При таком способе реабилитационного лечения отмечаются положительные сдвиги в состоянии у большинства больных. Однако далеко не у всех больных происходит нормализация уровня ХС крови, который хотя и снижается, но все еще намного превышает целевой уровень.

Поэтому, нами были разработаны методы применения плазмафереза для повышения эффективности воздействия на липидный метаболизм лечения на низкогорном курорте в процессе реабилитации больных после коронарного шунтирования. Предлагаемый новый способ реабилитации позволяет существенно приблизить содержание ХС к целевому уровню и добиться более существенных положительных сдвигов с состоянии больных.

Новый способ реабилитации проводят следующим образом: При поступлении больных на курорт, в период акклиматизации: всем больным в течение первых 2-4 дней пребывания на низкогорном курорте должен назначаться внутрисанаторный режим. В эти же дни проводится клиническое лабораторное и инструментальное обследование, данные которого используются для индивидуализации программы курортного лечения. Необходимо изучить состояние липидного метаболизма у каждого пациента и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (проводятся велоэргометрия, Холтеровское мониторирование ЭКГ и эходопплеркардиография по общепринятым методикам).

В дальнейшем, на 4-5-й день пребывания на низкогорном курорте, после завершения периода акклиматизации больным назначается комплексное санаторно-курортное лечение, включающее минеральные углекислые ванны по общепринятой методике (35°С, продолжительностью от 8 до 12 мин, через день № 10) и физические тренировки на терренкуре по методикам, описанным в литературе [1-5].

При построении программы плазмафереза, а также при оценке влияния плазмафереза на общую эффективность курортного лечения воздействие ПА на факторы риска ИБС (гиперхолестеринемия) необходимо учитывать как клинические данные переносимости процедур, так и результаты лабораторного и инструментального обследования. Необходимо оценивать уровень общего холестерина и холестериновых фракций, данных свертывающей системы крови, электрокардиографии и др. инструментальных методов исследования.

Курс плазмафереза включается в общий комплекс реабилитации на низкогорном курорте кадиохирургических больных в сроки через 2 и более месяцев после коронарного шунтирования при наличии у больных нарушений липидного метаболизма: дис- и гиперлипопротеидемий (уровень общего холестерина выше 3,6 ммоль/л).

К противопоказаниям для проведения ПА на курорте мы относим: значительное расширение полостей сердца и выраженное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса - менее 40%); сердечная недостаточность выше II класса NYHA; тяжелые формы сопутствующих заболеваний (хроническая недостаточность мозгового кровообращения, в анамнезе перенесенный геморрагический инсульт (6 месяцев)). А также нарушения ритма сердца: мерцательная аритмия и частые политопные желудочковые экстрасистолы (выше III градации по Lown); массивные кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, выраженная анемия).

Методика проведения плазмафереза в комплексе реабилитации на низкогорном курорте у больных ИБС после хирургического лечения

Расчет объемов плазмафереза у больных после коронарного шунтирования должен проводиться с учетом степени изменений по данным всех видов обследований. Однако основными критериями являются уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, показатель протромбинового индекса (ПТИ). Исходя из этого, нами рекомендованы ориентиры объемов удаления плазмы в ходе плазмафереза.

При гиперхолестеринемии легкой степени - до 6,5 ммоль/л, или при уровне ХС, превышающем целевой (3,6 ммоль/л), достаточно 3-4 процедур с эксфузией до одного объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Так у больных с уровнем общего холестерина от 5,0 до 6,5 ммоль/л (гиперхолестеринемия легкой степени) объем эксфузии плазмы, как правило, составляет 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. У больных с уровнем общего холестерина от 6,5 до 7,8 ммоль/л (умеренная гиперхолестеринемия) объем эксфузии плазмы составляет 1,5-2 объема циркулирующей плазмы. При высокой гиперхолестеринемии (больные с уровнем общего холестерина выше 7,8 ммоль/л) объем эксфузии плазмы составляет от 2 до 2,5 ОЦП.

После проведенного обследования и определения показаний и противопоказаний к процедуре проводится подготовка больного. Она состоит из рекомендаций по режиму на протяжении курса, разъяснений целей и этапов манипуляций.

Для проведения плазмафереза необходимы условия, где может соблюдаться предписанный режим операционной с соблюдением всех правил и норм. Манипуляция проводится в первой половине дня. Больного укладывают на функциональную кровать и проводят мониторинг ЧСС и АД. После чего катетеризируют как правило кубитальную вену. Забор крови производится в пластиковый контейнер. Центрифугирование контейнера производится при 2200-2500 об/мин. В зависимости от объема крови время центрифугирования устанавливается от 12 до 18 минут (контейнеры по 300-500 мл). Объем эксфузии плазмы определяется по вышеописанным критериям с учетом данных лабораторных показателей на протяжении курса плазмафереза.

В процессе курса необходимо оценивать эффект и переносимость процедур, для этого больные ежедневно осматриваются лечащим врачом, контроль ХС желателен после каждой процедуры ПА. Динамика состояния пациента должна отслеживаться ежедневно (ЭКГ, контроль самочувствия и переносимости физических тренировок).

Преимущество предлагаемого способа перед прототипом

Обследованы 104 больных, проходивших реабилитацию на низкогорном курорте после КШ. Больные были разделены на 2 группы: 1 группу составили 25 больных, которым в общий комплекс курортного лечения включался плазмаферез. 2-ю группу составили 79 больных после КШ, получавших курортное лечение по общепринятой методике.

Анализ динамики клинических симптомов показал, что в группе больных, которым проводился плазмаферез (см. чертеж), приступов стенокардии в Кисловодске не было в 16% случаев, их исчезновение отмечалось у 68%. Уменьшение частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения наблюдалось у 16% больных, и отсутствия динамики у больных не было отмечено. У больных же второй группы положительные сдвиги были менее выраженными: отсутствие приступов стенокардии - у 19% больных, исчезновение у 21,5% больных, уменьшение частоты - у 35% больных, а отсутствие динамики - у 24,1% больных. То есть, среди больных, которым проводился плазмаферез, доля пациентов с исчезновением приступов стенокардии в процессе курортного лечения стала достоверно больше (χ²=20,98; Р<0,001).

Поскольку частота ангинозных болей находится в тесной связи с толерантностью к физическим нагрузкам, представляет интерес детализация динамики частоты приступов стенокардии в зависимости от функционального класса (ФК) исследуемых больных. Эти данные представлены в таблице 1, из которой видно, что у 17% больных 1 группы со стенокардией напряжения (СН) I ФК приступов стенокардии в Кисловодске не было, исчезновение болей отмечалось у 83% пациентов.

У больных со СН II ФК положительные сдвиги были также более выраженными по сравнению с пациентами 2-й группы χ²=8,19 (Р<0,05). Так отсутствие приступов стенокардии в процессе курортного лечения отмечалось в 27,3% случаев, а исчезновение приступов наблюдалось у 63,6% пациентов, в то время как в группе сравнения исчезновение приступов наблюдалось у 26% пациентов, и у 40,7% больных ангинозные боли беспокоили реже.

У больных со СН III ФК первой группы отмечалась положительная динамика клинических проявлений ишемической болезни сердца χ²=8,19 (P<0,05). Исчезновение и урежение приступов стенокардии отмечалось в 62,5% и 37,5% случаев, в то время как у больных 2-ой группы имелась лишь тенденция в улучшении состояния в процессе курортного лечения (15,4% и 38,5%), а в 42,2% случаев приступы стенокардии беспокоили с прежней частотой. В то же время, среди больных III ФК 1-й группы отсутствовали такие случаи без динамики самочувствия в процессе курортного лечения.

Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что у больных 1-й группы со стенокардией напряжения II и III ФК положительная динамика клинических проявлений ишемической болезни сердца в Кисловодске была несколько более выраженной, чем у пациентов со СН I ФК (Р>0,05). То есть была выявлена тенденция к преобладанию доли больных с отсутствием и исчезновением приступов стенокардии в конце лечения после применения плазмафереза именно в этих классах.

Таким образом, анализ динамики частоты приступов стенокардии показал, что у большинства больных 1-й группы приступы стенокардии стали реже или исчезли в конце лечения с применением плазмафереза на Кисловодском курорте по сравнению с больными 2-й группы.

Улучшение самочувствия в процессе курортного лечения у большинства больных, кроме снижения частоты приступов стенокардии, проявилось и в существенном уменьшении или исчезновении одышки.

Динамика жалоб на одышку в процессе курортного лечения у больных представлена в таблице 2. Как видно из таблицы, в группе больных СН II ФК опытной группы преобладали больные, у которых в процессе курортного лечения одышка имела тенденцию к исчезновению (у 72,8%).

В то время как у пациентов со СН II ФК без курса плазмафереза преобладали больные, у которых одышка только уменьшилась в 36,7% случаев. χ²=15,32 (Р<0,01).

У больных со СН III ФК положительные сдвиги были гораздо более выраженными. Причем, если у больных в 1 группе преобладали пациенты с исчезновением одышки (62,5%), то во 2-й группе у больных в основном никаких положительных сдвигов не отмечалось - 53,2% (χ²=19,55, р<0,001).

Таким образом, в группе больных с применением плазмафереза в процессе курортного лечения была выше доля пациентов с исчезновением жалоб на одышку, а у больных 2-й группы была больше доля тех пациентов, у которых выраженность одышки уменьшилась (χ²=32,19, р<0,001).

В таблице 3 представлены данные, отражающие динамику основных показателей липопротеидного обмена в группе больных, в комплекс курортного лечения которых были включены процедуры плазмафереза.

Из таблицы видно, что при исходно одинаковом уровне липидов у пациентов, проходивших процедуры плазмафереза в конце лечения, наблюдаются более выраженные положительные сдвиги показателей липидного метаболизма: снижается уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что у больных, получавших общепринятый курортный комплекс без процедуры плазмафереза, к концу курортного лечения достоверно повышается уровень ЛПВП, в то время как у больных, получавших ПА, уровень ЛПВП достоверно не изменился (табл.3).

Способ можно проиллюстрировать следующими примерами:

1. Больной Ф., возраст 59 лет, и/б № 1278. Неоднократно находился на реабилитационном лечении в кисловодской клинике с 1989 года, когда была выполнена операция коронарного шунтирования. При поступлении в 1999 г. диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Состояние после 3 АКШ (1989 г.). Артериальная гипертония. НК 2а. Больной находился на реабилитационном лечении 2 раза в год.

При стандартном варианте реабилитационных мероприятий к концу лечения у больного уменьшались проявления ИБС. В частности, коронарные боли проявлялись при нагрузках, соответствующих I ФК, стабилизация артериального давления приходилась на вторую неделю курса. Переносимость физических нагрузок улучшалась к 17-19 дню лечения. Уровень общего ХС, ХС в-ЛП снижался, с 7,4 ммоль/л и 78, до 7,1 и 70 соответственно. Уровень а-ЛП неизменялся. Фракция выброса по данным ЭХОКГ возрастала с 51 до 55 у.е.

С 2000 года больному в курс реабилитационного лечения включался плазмаферез по стандартной методике, с удалением 1,2-1,5 ОЦП. В результате проводимого лечения больному в конце первого курса лечения с применением плазмафереза поставлен диагноз: ИБС. Состояние после 3 АКШ (1982). Артериальная гипертония. НК I ст.

Основанием к изменению диагноза послужила динамика клинических симптомов и данные лабораторных и инструментальных исследований. У больного отмечено: исчезновение коронарных болей при физических тренировках, стабилизация артериального давления на 5 сутки пребывания на курорте (после первого сеанса плазмафереза). Уровень общего ХС, ХС в-ЛП снижался, с 7,4 ммоль/л и 78, до 5,4 и 50 соответственно. Уровень а-ЛП возрастал с 0,8 до 1,2. Фракция выброса по данным ЭХОКГ возрастала с 51 до 64 у.е.

Необходимо отметить связь между улучшением клинической симптоматики, при проведении плазмафереза, с достоверным снижением уровня общего ХС, В-ЛП, и увеличением уровня А-ЛП.

В дальнейшем при проведении повторных курсов лечения данный метод лечения позволил изменить диагноз на: ИБС. Состояние после 3 АКШ (1982). Н1. Лечение данного пациента проводится с частотой 2 раза в год. При каждом последующем поступлении уровень общего ХС не превышал 6,0 ммоль/л, а уровень а-ЛП не снижался менее 1,0 ммоль/л.

2. Больной Б., возраст 52 года, и/б № 1279. Неоднократно находился на реабилитационном лечении в Кисловодской клинике с 1996 года, когда была выполнена операция 3 АКШ. При поступлении в 1997 г. диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1995). Стенокардия напряжения 2 ФК. Состояние после 3 АКШ (1996 г.). Артериальная гипертония. Н2а. Больной находился на реабилитационном лечении 2 раза в год.

При стандартном варианте реабилитационных мероприятий к концу лечения у больного уменьшались проявления ИБС. В частности, коронарные боли проявлялись на уровне 1ФК, стабилизация артериального давления приходилась к 12-15 дню пребывания. Переносимость физических нагрузок улучшалась к 15-17 дню лечения. Уровень общего ХС, ХС в-ЛП снижался, с 6,7 ммоль/л и 67, до 6,4 и 65 соответственно. Уровень а-ЛП не изменялся. Фракция выброса по данным ЭХОКГ возрастала с 49 до 54 у.е.

В 2000 году больному в курс реабилитационного лечения включался плазмаферез по стандартной методике, с удалением 1,5 ОЦП. В результате проводимого лечения больному в конце первого курса лечения с применением плазмафереза поставлен диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1995). Состояние после 3 АКШ (1996). Артериальная гипертония. H1.

Основанием к изменению диагноза послужила динамика клинических симптомов и данные лабораторных и инструментальных исследований. У больного отмечено: исчезновение коронарных болей при физических тренировках на 7 сутки пребывания на курорте, стабилизация артериального давления на 8 сутки пребывания на курорте (после второго сеанса плазмафереза). Уровень общего ХС, ХС в-ЛП снижался, с 6,4 ммоль/л и 68, до 4.5 и 45 соответственно. Уровень а-ЛП возрастал с 1,0 до 1,5. Фракция выброса по данным ЭХОКГ возрастала с 51 до 65 у.е.

Необходимо отметить связь между улучшением клинической симптоматики, при проведении плазмафереза, с достоверным снижением уровня общего ХС, В-ЛП и увеличением уровня А-ЛП.

В дальнейшем при проведении повторных курсов лечения, по стандартной методике, позволил стабилизировать уровни липидов. Курс плазмафереза 2000-го года позволил изменить диагноз на: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1995). Состояние после 3 АКШ (1996). Артериальная гипертония. H1. Лечение данного пациента проводится с частотой 2-раза в год, по стандартной методике. При каждом последующем поступлении уровень общего ХС не превышал 5,0 ммоль/л, а уровень а-ЛП не снижался менее 1,2 ммоль/л.

Таким образом, технический результат разработанного нами способа состоит в том, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного лечения приводит к повышению эффективности реабилитационных мероприятий больных ИБС после коронарного шунтирования. Это проявляется в отчетливом улучшении самочувствия больных, уменьшения тяжести течения ИБС и в более выраженных положительных сдвигах показателей липидного метаболизма, что может влиять на течение атеросклероза и на отдаленные результаты оперативного вмешательства.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:

ИБС	ишемическая болезнь сердца
КШ	коронарное шунтирование
ЛПВП	липопротеиды высокой плотности
ЛПНП	липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП	липопротеиды очень низкой плотности
ОЦК	объем циркулирующей крови
ОЦП	объем циркулирующей плазмы
ПТИ	протромбиновый индекс
ПА	плазмаферез
СН	стенокардия напряжения
ТГ	триглицериды
Хс	холестерин
ФК	функциональный класс

Способ реабилитации на низкогорном курорте больных после кардиохирургических операций, включающий акклиматизацию больных в течение первых 4-5 дней, после чего назначают комплексное санаторно-курортное лечение, включающее минеральные углекислые ванны, температурой 35°С, продолжительностью от 8 до 12 мин, через день № 10; физические тренировки на терренкуре по общепринятым методикам, отличающийся тем, что дополнительно включают курс процедур плазмафереза с эксфузией от 1 до 2,5 объема циркулирующей плазмы в зависимости от выраженности гиперхолестеринемии, а именно: при гиперхолестеринемии от 5,0 до 6,5 ммоль/л, или при уровне холестерина, превышающем целевой - 3,6 ммоль/л, достаточно 3-4 процедур с эксфузией до 1-1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП), а у больных с уровнем общего холестерина от 6,5 до 7,8 ммоль/л, объем эксфузии плазмы составляет 1,5-2 объема циркулирующей плазмы, и при уровне гиперхолестеринемии выше 7,8 ммоль/л, объем эксфузии плазмы составляет от 2 до 2,5 ОЦП.