Способ прогнозирования исходов транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей

Способ прогнозирования исходов транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Транзиторный синовит тазобедренного сустава у детей (ТСТС) - нередкое заболевание у детей. Известны факты нарушения кровообращения в тазобедренном суставе в остром периоде ТСТС [2], что не исключают, по мнению авторов, развитие у этих больных асептического некроза головки бедра, т.е. болезни Пертеса (БП). Известно, что БП относится к разряду самых тяжелых заболеваний тазобедренного сустава у детей, приводящих к тяжелым формам коксартроза и ранней инвалидности. Поэтому прогнозирование исхода ТСТС является актуальным вопросом детской артрологии.

Анализ известных способов исходов и прогнозирования течения ТСТС на основе анамнеза и клинической картины, а также сходства данных ультразвукового исследования (УЗИ) и начальных проявлений БП выявляет диаметрально противоположные прогнозы. Так, одни авторы при обследовании пациентов, спустя 6 лет после синовита тазобедренного сустава, установили, что у тех, кто перенес ТСТС (от 2,5 до 3,4%), уже в первые 6 месяцев диагностирована БП [6]. Другие считают, что ТСТС всегда заканчивается благоприятно [7]. По сути, у исследователей отсутствуют объективные критерии прогноза и о вероятности неблагоприятного исхода судят по факту возникновения или отсутствия БП в отдаленном периоде.

Более детальное изучение кровообращения в головке бедра у пациентов с ТСТС и БП позволили авторам сделать выводы о том, что при длительно сохраняющихся признаках грубого нарушения кровообращения, у детей с ТСТС в виде дефектов накопления изотопа, в последующем может возникнуть БП. На этом строится прогнозирование исхода ТСТС. В то же время, по мнению этих же исследователей причины накопления изотопа, дефекты его накопления сложны, и до сих пор остается спорным даже тот факт, какая ткань, костная или околосуставная, поглощает изотоп в избыточном количестве [5,9]. Таким образом, прогнозирование исхода заболевания на основании радиоизотопного метода малоубедительно, поскольку метод лишь отражает сходство некоторых звеньев патогенеза между этими заболеваниями.

Известен также способ прогнозирования и оценки тяжести течения при ТСТС, БП и туберкулезном коксите Бебешко А.В., Базика Д.А., 1999 [3]. Способ основан на исследовании субпопуляций лимфоцитов периферической крови и определении сывороточных иммуноглобулинов А в синовиальной жидкости (СЖ). При этом основное значение уделяется сопоставлению субпопуляций лимфоцитов периферической крови и концентрации иммуноглобулинов в СЖ в этих группах.

Для ТСТС характерно повышение Т-хелперов и снижение Т-супрессоров в периферической крови с одновременным подавлением выработки иммуноглобулина А в СЖ.

При БП субпопуляции лимфоцитов хелперов (CD4) имели стадийный воспалительный характер. Именно в этом авторы усматривают определенную взаимосвязь между этими заболеваниями и используют эти показатели для прогнозирования течения и исхода ТСТС.

На наш взгляд, вышеуказанный способ прогнозирования имеет следующие недостатки:

1. Изменения субпопуляции лимфоцитов в виде подавления хелперов и супрессоров характерно для многих заболеваний с аутоиммунной природой.

2. Стадийность изменений субпопуляций Т-хелперов (CD4) антигена характерна также для многих воспалительных заболеваний.

3. Приведенные авторами тесты лишь указывают на сходство иммунных реакций при различных заболеваниях.

4. Отсутствуют объективные иммуногенетические критерии прогноза исхода заболевания.

Цель изобретения: разработка способа прогнозирования исхода ТСТС в БП, позволяющего избежать вышеуказанных недостатков.

Нами предложен новый способ прогнозирования исходов ТСТС с использованием сочетания иммунных и иммуногенетических методов, который позволяет достигнуть поставленной цели.

Результат, обеспечиваемый изобретением, заключается в следующем. Используется методика HLA-типирования и, определяя генетическую предрасположенность больных с ТСТС в БП иммунных тестов второго порядка с клиническими данными, позволяет отслеживать основные тенденции патологического процесса (течение артрита) и прогнозировать исход ТСТС с первых суток заболевания.

Способ прогнозирования исходов ТСТС в БП осуществляли следующим образом. Типирование антигенов HLA выполняли по прописи Зарецкой Ю.М., 1983 [2], реакцию бласттрансформации (РБТЛ) и нитросиним тетразолем (НСТ) по методу Парка Б с соавт., в модификации Ю.И.Бажоры [1,8]. Диагностический прогностический тест (ДПТ) определяют при различных степенях функционального изменения тазобедренного сустава.

Так, для легких и умеренных функциональных изменений тазобедренного сустава характерно некоторое повышение внутрисуставного давления по сравнению с нормой при наличии обратимых изменений в гистиоцитарных клетках синовии.

Для глубоких функциональных изменений тазобедренного сустава характерно значительное повышение внутрисуставного давления и глубокие клеточные изменения в синовиальной жидкости (СЖ) в виде грубой вакуолизации цитоплазмы, фрагментации клеточного ядра и жировой дистрофии клеток. На основании проведения клинических и лабораторных исследований здоровых детей, больных с ТСТС и пациентов с БП составлена таблица №1 распределения антигенов HLA. Полученные результаты иммуногенетических исследований указывают на патогенетическую связь некоторых форм ТСТС и БП. Так, для ТСТС с глубокими функциональными изменениями и у пациентов с БП имела место высокая частота встречаемости HLA A1 или HLA A27 (Р<0,05).

Установлен и антиген устойчивости к БП - это HLA В7 (Р<0,05).

На основании проведения иммунных исследований составлена таблица №2, где отражены иммунологические показатели при различных функциональных изменениях тазобедренного сустава. Приведенные в таблице тесты объективно отражают течение артрита и позволяют судить о тяжести функциональных изменений сустава. С учетом вышеописанных объективных исследований составлена диагностическая прогностическая таблица №3 (ДПТ). Согласно этой таблице при HLA A1 или HLAB27 и отрицательном HLA B7 при РБТЛ<50% и НСТ<0,2 усл.ед. исход заболевания ТСТС в БП вероятен. При HLA B7, РБТЛ 50-80% и НСТ 0,2-0,4 усл.ед. исход ТСТС прогнозируется в выздоровление. Таким образом, на основании представленных объективных данных таблицы №3, сопоставляя иммунные и иммуногенетические и клинические данные, определяют возможный исход заболевания. Клинические испытания «способа прогнозирования исходов ТСТС в БП» позволяет прогнозировать исход ТСТС с точностью до 80%.

Клинический пример №1. Больной К. 5 лет поступил в клинику 20.05.02 г. с жалобами на сильные боли в области левого тазобедренного сустава. Заболел остро 19.05.02. Заболевание началось внезапно, утром с болей в проекции левого тазобедренного сустава. Объективно: состояние удовлетворительное при ходьбе хромает на левую нижнюю конечность. В покое определяется сгибательно-приводящая контрактура левого бедра. Ротационные движения болезненны. Общий анализ крови без патологии. Иммунологические исследования: НСТ-тест 0,4 усл. ед., РБТЛ - 69,5%. Иммуноглобулины А-1,54, М-0,28, G-10,6. Иммуногенетические исследования: HLA B7(+), HLA A1(-). Внутрисуставное давление - 85 мм вод. ст.(N=60,6±8,1). Синовоцитограмма - цвет соломенно-желтый, количество клеток в осадке до 10, слабая вакуолизация цитоплазмы, ядро не изменено.

Заключение: с учетом клинической картины и проведенных исследований у больного умеренные функциональные изменения тазобедренного сустава.

ДПТ по табл. №3: с учетом данных иммунного исследования (НСТ - 0,4 усл. ед., РБТЛ - 69,5%, иммуногенетических - HLA B7) вероятный прогноз заболевания - полное выздоровление. Больной осмотрен через 1,5 года. Жалоб на боли в тазобедренном суставе нет. Клинически здоров.

Заключение: прогноз подтвердился.

Пример №2.

Больной Г. обратился в клинику с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе. Заболел остро, утром. Из-за сильной и нарастающей артралгии самостоятельно передвигаться не мог. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Локально, правое бедро в положении приводящей контрактуры. Ротационные движения невозможны из-за болей. Общий анализ крови при поступлении: СОЭ-8 мм в час. Эр. - 3,84 г/л, Hb - 130 г/л, п/я - 1, с - 65, н - 25, м -6, э -3. Иммунологическое исследование: иммуноглобулины А - 0,68, IgM - 0,76, IgG - 8,4, НСТ - 0,13 усл.ед., РБТЛ - 45,5%. Иммуногенетические исследования: HLA A1(+), HLA В7(-).

Пункция правого тазобедренного сустава: внутрисуставное давление-240 мм. вод. ст. (норма - 60,8±8,1 мм вод.ст.). Синовиальная жидкость мутная. В цитоплазме гистиоцитарных клеток дегенеративные изменения (пенистость вакуолизация). Клеточное ядро лапчатой формы разрыхлено с грубой сетью хроматина. Жировая дистрофия части гистиоцитарных клеток.

Заключение: с учетом клиники артрита, данных внутрисуставного давления, изменений синовии, иммунных исследований можно утверждать, что у больного глубокие функциональные изменения тазобедренного сустава. С учетом иммуногенетических исследований, а именно найден ген тканевой совместимости HLA A1, при отсутствии HLA B7 вероятный прогноз - ТСТС переход в БП (табл.№3).

Повторное обращение пациента в клинику через 3,5 месяца с жалобами на не постоянные боли в области правого тазобедренного сустава с иррадиацией в коленный сустав.

Объективно больной хромает на правую нижнюю конечность, ротационные движения ограничены из-за болей. На компьютерной томографии (фиг.№1) имеет место очаг разрушения (некроза) головки бедра. Диагностирована БП головки правого бедра.

Заключение: подтвердился наиболее вероятный прогноз, то есть исход в БП.

Пример №3. Больная С. 4 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правом тазобедренном суставе. Заболевание началось остро, утром. Из-за нарастающей суставной боли самостоятельно передвигаться не могла. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, самочувствие страдает, температура 37,1. Правое бедро приведено, ротационные движения резко болезненны. Иммунологические исследования: IgA-2,44, IgM-0,88, IgG-8,4, ЦИК-0,036, НСТ-0,09 усл.ед., РБТЛ 40,8%. Иммуногенетические исследования: обнаружен HLA B27(+),HLA B7(-).

Проведена пункция правого тазобедренного сустава. Внутрисуставное давление 190 мм вод.ст. Синовиальная жидкость мутная, отмечается скопление гистиоцитарных клеток до 15 в поле зрения. В цитоплазме грубая вакуолизация, половина клеток в стадии жировой дистрофии.

Заключение: на основании клинических данных, избыточного внутрисуставного давления и грубых метаболических изменений СЖ, а также иммунных данных, а именно снижение НСТ и РБТЛ, диагностированы глубокие функциональные изменения правого тазобедренного сустава.

С учетом обнаруженных генов тканевой совместимости HLA B27 по данным ДПТ (табл.№3) вероятный прогноз - это исход в БП.

На рентгенограмме правого тазобедренного сустава через 2,5 недели с момента начала ТСТС обнаружено изменение эпифиза в виде снижения высоты (фиг.№2), что указывает на начальные признаки асептического некроза головки бедра (БП).

С учетом полученных данных о неблагоприятном прогнозе пересмотрена программа лечения больной с усилением терапии, направленной на улучшение кровообращения головки бедра. Ввиду сохраняющейся артралгии правого тазобедренного сустава проведена его повторная декомпрессионная пункция. Интенсивная терапия проведена в течение шести недель с последующим охранительным режимом на протяжении 1,5 месяцев в отделении восстановительного лечения. Клиническое наблюдение показало, что за семь месяцев интенсивного лечения удалось купировать патологический процесс на начальной стадии заболевания. Диагностировано выздоровление.

Заключение: в данном случае использование ДПТ не просто способствовало прогнозированию течения ТСТС, но и позволило изменить тактику лечения и начать терапию с опережением возможного развития патологического процесса. По существу удалось профилактировать развитие асептического некроза головки бедра.

Преимущества предлагаемого способа прогнозирования исходов течения ТСТС:

1. позволяет в остром периоде заболевания выделить группу риска на вероятный исход в БП;

2. позволяет проводить в этой группе больных превентивное (опережающее) лечение, направленное на предотвращение перехода ТСТС в БП;

3. прост в выполнении, время получения иммунного и иммуногенетического анализа осуществляется в течение 48 часов, что имеет преимущества для практического здравоохранения.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет в первые дни острого артрита, когда клиническая картина у всех пациентов достаточно однообразна, объективизировать тяжесть течение синовита и прогнозировать исход ТСТС в БП с точностью до 80%.

Источники информации

1. Бажора Ю.И., Тимошевский З.Н., Протченко П.В. и др. //Лаб. дело, 1981, №4, с.198-200.

2. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М., 1983, 208 с.

3. Bebeshko A.V.,Buzyka DA. The immunological aspects of a hip joint lesion in childhood. //Lik Sparva. - Apr-May, №3, - Р.118-121.

4. Egund N., Hasegawa Y., Pettersson H. et al. Conventional radiography transient synovitis of the hip in children//Acta. radiol. - 1987. - Vol, 28, №2. - Р.193-197.

5. Hasegawa Y., Ito H.Intracapsular pressure in hip synovitis in children.//Acta orthop.scand. - 1991 - Vol.62, №4. - Р.333-336.

6. Mukamel M., Litmanvich., Yosipovich Z. et al. Leg-Calve - Perthes disease following transient synovitis. How often? //din Pediat. - 1985. - Vol.24, №11. - P.629-631.

7. Parch К. The painful Ыр joint in the child: differential diagnosis and therapy of coxitis fagax, Perthes disease and septic coxitis// Pediat Radiol. - 1992. - Vol.27, №4. - Р.55-61.

8. Park B.H., Firkig S.M., Smitwick E.M. //1968, Vol.2, P.532-534.

9. Rosenborg M., Mortensson M. The validity of radiographic assessment of - childhood transient synovitis of the hip. Radiol.Diagn. - 1986. - Vol.27, №1. - P.85-89.

Способ прогнозирования исходов транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей в болезнь Пертеса, включающий оценку совокупности клинических и иммунных показателей, отличающийся тем, что определяют антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) первого класса, реакции бластотрасформации (РБТЛ) и теста с нитросиним тетрозолем (НСТ-тест) и при обнаружении антигенов HLA A1 или HLA B27 с одновременным угнетением фагоцитоза по данным НСТ теста <0,2 усл.ед. и подавлении функциональной активности лимфоцитов по данным РБТЛ<50% в остром периоде прогнозируют исход транзиторного синовита в болезнь Пертеса, при обнаружении HLA B7 с одновременными физиологическими показателями функциональной активности лимфоцитов по данным РБТЛ - 50-80% и лейкоцитов по данным НСТ теста - 0,2-0,4 усл.ед. исход транзиторного синовита - выздоровление.