Способ прогнозирования исходов серозных менингитов у детей

Способ прогнозирования исходов серозных менингитов у детей

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике. Определение характера течения заболевания и раннее прогнозирование исходов серозных менингитов позволяет оптимизировать проводимую терапию для уменьшения тяжести неврологических нарушений на всех этапах течения инфекционного процесса.

Серозные менингиты являются распространенными поражениями центральной нервной системы, частота которых в структуре нейроинфекций достигает 25-30%. Дети и подростки составляют 65-78% среди заболевших серозными менингитами. В возрастной структуре серозных менингитов у детей преимущественно (55-75%) встречаются старше 8 лет, по сравнению с детьми до 3 лет (5-10%). В настоящее время наблюдается рост больных в возрасте до 3 лет (8-10%) по сравнению с предыдущими годами (3-5%). В последние годы наблюдается рост заболеваемости серозными менингитами, в этиологии которых имеют значение не только вирусы: энтеровирусы, герпесвирусы, вирус лихорадки Западного Нила, ВИЧ и другие, но и бактерии, такие как туберкулезные палочки, лептоспиры, боррелии и эрлихии. Практически здоровыми после перенесенного серозного менингита остаются 30-62% пациентов. В исходе заболевания описаны преимущественно церебрастенический (39-45%), астеноневротический (12-30%) и гипертензионный (8,6-12%) синдромы. Церебрастенический и астеноневротический синдромы возникают в периоде ранней реконвалесценции, на 2-3 неделе заболевания. Симптомы исчезают к 8-12 месяцу после перенесенного менингита. Возможна трансформация церебрастенического синдрома в гипертензионный синдром через 1-3 месяца у 5-16% больных, в очаговое поражение головного мозга 3-7%, в эпилепсию 1-3%. Гипертензионный синдром встречается в 15-35% в резидуальном периоде серозного менингита, в 2/3 случаев возникает спустя месяц после перенесенного заболевания, в 1/3 случаев спустя 3 месяца, преимущественно выявляется у детей старшего возраста. Длительные ликвородинамические нарушения оказывают повреждающее действие на зрительный нерв, вызывая венозный застой или атрофию соска зрительного нерва, на внутреннее ухо, формируя нейросенсорную тугоухость. Диэнцефальный синдром после перенесенного серозного менингита развивается спустя 3 месяца после перенесенного серозного менингита, сохраняется в течение года у 2-4,5% переболевших. У 1-5% переболевших очаговые поражение ЦНС и эпилептиформные припадки встречаются через 6 месяцев после перенесенного серозного менингита.

В связи с этим не вызывает сомнения необходимость точного прогнозирования исходов серозных менингитов у детей на ранних этапах заболевания для улучшения исходов заболевания в результате применения дифференцированной терапии.

Известные общепринятые схемы прогнозирования исходов серозных менингитов (Дадиомова М.А., Пратусевич P.M. Острые серозные менингиты и энцефалиты у детей. - Ленинград. - 1974. - стр.55-58; Фомин В.В. и др. Энтеровирусные нейроинфекции у детей. - Екатеринбург. - 1991. - стр.92-96) заключаются в том, что возможность возникновения остаточных явлений возрастает при тяжелом течении болезни, возрастании срока санирования ликвора, определяется состоянием клеточного звена иммунитета. Такой способ прогнозирования исходов серозных менингитов является длительным и дорогостоящим. При серозном менингите важна ранняя диагностика исходов, поскольку своевременно начатая и адекватная терапия снижает риск возникновения резидуальных последствий.

Существуют работы по прогнозированию исходов нейроинфекции путем исследования ЭЭГ и транскраниальной доплерографии (Росин Ю.А. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Биоэлектрическая активность и гемодинамика головного мозга при острых нейроинфекциях у детей: критерии диагностики и прогнозирования неврологических осложнений. - Санкт-Петербург. - 1999. - стр.153-171), заключающие в прогнозировании исходов менингитов и вирусных энцефалитов у детей с помощью ЭЭГ и ультразвуковой транскраниальной доплерографии. Автор с помощью доплерографических и электроэнцефалографических параметров давал оценку исходов менингитов и вирусных энцефалитов. При серозных менингитах такой способ не позволяет с достаточной точностью прогнозировать такие резидуальные нарушения, как церебрастенический и астеноневротический синдромы, наиболее часто встречающиеся в исходе серозных менингитов.

В связи с изложенным, технический результат настоящего изобретения заключается в повышении точности прогнозирования, обеспечивается ранняя диагностика. Это достигается тем, что с помощью клинической оценки и ультразвукового транскраниального доплерографического исследования сосудов головного мозга авторы предлагают согласно способу комплексно проводить: люмбальную пункцию с измерением ликворного давления, учетом плеоцитоза, ультразвуковую транскраниальную доплерографию головного мозга, определяют скорость линейного кровотока по внутренней сонной и задней мозговой артериях, выявляют нарушение внутричерепного венозного оттока по глазничным и позвоночньм венам, затем вычисляют формулу математической модели и при прогнозируется благоприятный исход, а при - неблагоприятный исход. Модель получена методом логистического регрессионного анализа статистически, значима (р<0,0001), информационно достоверна (72%).

С помощью данной модели расчеты могут быть произведены врачом на ПЭВМ или на программируемом микрокалькуляторе в течение 3-5 дней от поступления больного в стационар.

Существенным отличием от известных способов прогнозирования исхода серозных менингитов является то, что для определения прогноза исхода заболевания используется совокупность клинических и доплерографических признаков в остром периоде заболевания, каждый из признаков получает количественную оценку и на основании выведенной формулы вычисляется коэффициент регрессии, что позволяет существенно повысить точность прогнозирования. В основу настоящего способа положен установленный нами факт, что ни один из ранее использовавшихся признаков, включая признаки, базирующиеся на оценке клинической симптоматики, данных инструментальных исследований, в отдельности не позволяет достаточно надежно прогнозировать исход серозных менингитов. Лишь их совокупная оценка дает возможность точного прогнозирования исхода на ранних сроках заболевания. Из 32 проанализированных нами признаков наиболее значимыми для определения исхода заболевания оказались 9 признаков, коэффициент корреляции которых составлял (r)>2,5 (р<0,05). Для удобства математической обработки все дети были разделены на 2 группы: 1 - исход благоприятный (n=48), 0 - неблагоприятный (n=76). Коэффициент корреляции рассчитывался по уравнению Спирмена с помощью ППП EXEL и наиболее значимыми среди них оказались:

Таблица 1
Признаки вошедшие в модель.
Обозначение в модели	Признаки
X1	Возраст больного (лет)
Х2	Плеоцитоз при первой люмбальной пункции (в кл/1 мкл ликвора)
Х3	Продолжительность менингеальных симптомов (в сутках)
X4	Наличие очаговых симптомов (1 - есть, 0 - нет)
X5	Продолжительность общемозговых симптомов (в сутках)
Х6	Ликворное давление при первой люмбальной пункции (в мм рт.ст.)
Х7	Скорость линейного кровотока по внутренней сонной артерии (в Гц/сек)
X8	Скорость линейного кровотока по задней мозговой артерии (в Гц/сек)
X9	Нарушения внутричерепного венозного оттока по УЗТДГ головного мозга: ретроградный кровоток по глазничным венам, повышенный кровоток по позвоночным венам и др. (1 - имеются, 0 - нет)

Таблица 2
Коэффициент корреляции (r) (р<0,05)
	X1	Х2	Х3	Х4	Х5	Х6	Х7	Х8	Х9
Исход	0,25	0,3	0,25	0,25	0,4	0,26	0,25	-0,4	0,25

Как видно из таблицы 2, на исход оказывают прямое влияние возраст больного, плеоцитоз, продолжительность менингеальных общемозговых симптомов, наличие очаговых симптомов, ликворное давление. Доплерометрические показатели: скорость линейного кровотока по внутренней сонной артерии, нарушение внутричерепного венозного оттока, в то же время скорость линейного кровотока по задней мозговой артерии оказывает обратную зависимость на исход заболевания.

С помощью формулы логистической регрессии в ППП NCSS 2000 проведена математическая модель исхода серозных менингитов:

Таблица 3
Коэффициенты уравнения, полученные с помощью логистического регрессионного анализа и их уровни значимости на модель
Признак	Коэффициенты модели	Уровень значимости, р
X1	- 0,16	0,000000
Х2	- 0,002	0,000000
Х3	0,07	0,006
Х4	- 18,74	0,000000
X5	- 0,3	0,001
Х6	- 0,03	0,000000
Х7	- 3,05	0,000000
X8	1,75	0,000000
Х9	- 0,85	0,1
Константа	6,18

Предлагаемый авторами способ осуществляется следующим образом. При поступлении в стационар больного проводится люмбальная пункция в положении лежа на правом боку, на уровне L₄-L₅, по линии Якоби, под местной анестезией, в асептических условиях. С обязательным измерением ликворного давления (в мм рт.ст.), мм водного столба переводят в мм рт.ст. следующим образом: 1 мм вод.ст.=9,81 Па, 1 мм рт.ст.=133 Па. Производят подсчет плеоцитоза в спинно-мозговой жидкости обычным световьм микроскопом, в клетках в 1 мкл ликвора. До люмбальной пункции проводят ультразвуковое транскраниальное доплерографическое исследование внутренней сонной и задней мозговой артерии с помощью импульсного датчика частотой 2 М Гц на глубине 60-80 мм, путем изменения угла наклона датчика и глубины контрольного объема добиваются локации максимальной скорости кровотока и определяют ее величину. Определяют нарушения венозного оттока головного мозга путем выявления ретроградного кровотока по глазничным и позвоночным венам, выявляют повышенный кровоток по позвоночньм венам (1 - имеются, 0 - отсутствуют). Учитывают возраст больного (лет), продолжительность менингеальных и общемозговых симптомов, в сутках.

Исход больного вычисляют, подставляя полученные данные в следующую формулу:

При - благоприятный исход; - неблагоприятный исход.

Приводим следующие примеры выполнения способа определения исхода серозных менингитов у детей.

ПРИМЕР 1

Даниил У., 5 лет, № истории болезни 3417, поступил 7.08.02, выписан 26.08.02. Ds: Серозный менингит среднетяжелая форма, энтеровирусной этиологии (энтеро 70 из ликвора от 8.08.02). Сопутствующий диагноз: Herpes lobialis.

Анамнез болезни: заболел 7.08.02 с сильной головной боли, рвоты 2 раза на фоне сильной головной боли, светобоязнь. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту, профилактические прививки соответственно возрасту, ВЦЖ в роддоме, у узких специалистов не наблюдался, детскими инфекциями не болел, травмы отрицает. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Жалобы при поступлении на сильную головную боль, светобоязнь. При поступлении состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации и выраженности вчг. Менингеальные симптомы положительные, ригидность затылочных мышц+, симптом Кернига+, верхний и нижний симптомы Брудзинского+. Проведена люмбальная пункция 8/08: ликвор прозрачный, ликворное давление 9 мм рт.ст., цитоз 18 клеток в 1 мкл ликвора, белок 0,168, лимфоциты 92%, нейтрофилы 8%, сахар 2,9 ммоль/л, хлориды 115 ммоль/л. Проведена ультразвуковая транскраниальная доплерография сосудов головного мозга: кровоток в каротидной системе нормокинетический симметричный, признаков венозной дисциркуляции нет. (Скорость линейного кровотока по внутренней сонной артерии 2 Гц/сек, скорость линейного кровотока по задней мозговой артерии - 1,9 Гц/сек).

В динамике наблюдения общеинфекционный синдром купирован на 2 день госпитализации, менингеальные и общемозговые симптомы купированы на следующий день госпитализации. При повторной ЛП на 17 день госпитализации 23/08: цитоз - 3 кл/мкл, за счет мононуклеаров, белок - 0,06 г/л.

Производился расчет вероятного исхода данного больного на 3 сутки госпитализации:

- прогнозируется благоприятный исход заболевания.

Выписан на 19 день госпитализации с выздоровлением, при катамнестическом наблюдении в течение 1 года жалоб ребенок не предъявляет, неврологических симптомов нет. ЭЭГ возрастная норма. Исход расценен как полное выздоровление.

Пример 2

Марина Ф., истории болезни №2541, 14 лет, поступила 30.04.2002 г., выписана 2.06.02. Диагноз: Паротитно-вирусная инфекция: серозный менингит+субмаксилит, тяжелая форма; и сопутствующий диагноз: ревакцинация против эпидемического паротита от 12.04.2002 г (серия 0860, 0,5 дозы). Anamnesis morbi: Заболела остро 29.04.2002 г. (на 17 день после ревакцинации против эпид. паротита), с повышения температуры 39,1, рвот до 6 раз. С диагнозом ОРВИ, менингит? направлена на госпитализации в отделение нейроинфекеции НИИДИ. Жалобы при поступлении на сильную головную боль, рвоту и повышение температуры. Объективно при поступлении: состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации. Менингеальные симптомы при поступлении сомнительные: ригидность мышц затылка+/-, других менингеальных симптомов нет. На 2 день госпитализации (2.05.2002 г) менингеальные симптомы отчетливые: ригидность мышц затылка+, симптом Кернига+. Повышение мышечного тонуса по пирамидному типу симметрично, повышение сухожильных рефлексов симметрично, координаторные нарушения в течение 4 суток. Для исключения менингита проведена люмбальная пункция: ликвор прозрачный, ликворное давление 15 мм рт.ст., цитоз 866 клеток в 1 мкл ликвора, мононуклеары 65%, сегментоядерные 45%, белок 3,88 г/л., сахар 2,8 ммоль/л, хлориды 106 ммоль/л. Из ликвора выделен антиген вируса эпидемического паротита. В крови обнаружены антитела класса Ig M и Ig G, в слюне выделен антиген вируса эпидемического паротита. Проведена транскраниальная доплерография сосудов головного мозга 2.05.02: кровоток в каротидной системе нормокинетический симметричный, ретроградный кровоток по глазничным венам, повышенный кровоток по позвоночным венам. (Скорость линейного кровотока по внутренней сонной и задней мозговой артериях - по 2 Гц/сек, индекс циркуляторного сопротивления по надключичной и передней мозговой артериях - 0,54 и 0,59 соответсвенно, нарушения внутричерепного венозного оттока - 1).

В отделении ребенок продолжает лихорадит на субфебрильных цифрах в течение 6 дней. Менингеальные симптомы наблюдались до 5.05.2002 г. (6 дней). На 13 день госпитализации, 14 день болезни (12.05.2002 г.) появляется субмаксилит больше справа, в связи с чем ребенок переводится в боксированное отделение. При повторной люмбальной пункции на 24 день госпитализации 25 день болезни (23.05.2002 г.): цитоз 62/3 за счет мононуклеаров 61/3, нейтрофиллы 1/3, белок 0,265 г/л. В общем анализе крови при поступлении: палочкоядерный сдвиг 12%, нейтрофиллез 63%, СОЭ, лейкоциты, красная кровь без особенностей; в настоящий момент общий анализ крови в пределах возрастной нормы.

Производился расчет вероятного исхода данного больного на 6 сутки госпитализации:

- прогнозируется неблагоприятный исход.

Выписан на 30 день госпитализации в удовлетворительном состоянии. При катамнестическом наблюдении у ребенка в течение 3 месяцев выявлялись симптомы внутричерепной гипертензии и астеноневротический синдром, через 6 месяцев после выписки на ЭЭГ при гипервентиляции пароксизмальная активность коры головного мозга генерализованного характера.

Пример 3

Ян Б., 13 лет, № истории болезни 4386, поступил 2.10.02., выписан 16.10.02. Диагноз: Серозный менингит энтеровирусной этиологии (ЭКХО 6 из ликвора от 3.10.), среднетяжелая форма.

Жалобы при поступлении на сильную головную боль, светобоязнь.

Анамнез болезни: заболел 1.10 с сильной головной боли, рвоты 5 раз, светобоязни.

Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту, профилактические прививки соответственно возрасту, ВЦЖ в роддоме, у узких специалистов не наблюдался, детскими инфекциями - переболел ветряной оспой, сотрясение головного мозга в 6 лет. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

При поступлении состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации и выраженности внутричерепной гипертензии. Менингеальные симптомы слабоположительные, ригидность затылочных мышц±, симптом Кернига+, верхний и нижний симптомы Брудзинского -.

Проведена люмбальная пункция 3.10: ликвор вытекал прозрачный, под нормальным давлением - 7 мм рт.ст., цитоз 67 клеток в 1 мкл ликвора, за счет мононуклеаров 60%, белок 0,3 г/л, сахар в ликворе 3 ммоль/л, хлориды в ликворе 109 ммоль/л.

Проведена транскраниальная ультразвуковая доплерография 3.10: кровоток в каротидной системе нормокинетический, симметричный, признаков венозной дисциркуляции нет. (Скорость линейного кровотока по внутренней сонной артерии и по задней мозговой артерии: по 2 Гц/сек).

Проведена ЭЭГ 7.10: умеренные диффузные нарушения биоэлектрической активности с ирритацией коры головного мозга.

В динамике наблюдения общеинфекционные и общемозговые симптомы купированы на 2 день госпитализации, менингеальные симптомы купированы на 3 сутки госпитализации.

Произведен расчет вероятного исхода данного больного на 4 сутки госпитализации:

- прогнозируется благоприятный исход.

Выписан на 14 день госпитализации с выздоровлением. На диспансерном наблюдения жалоб не предъявлял, неврологический статус без особенностей. ЭЭГ через 6 месяцев после выписки: возрастная норма Исход расценен как полное выздоровление.

Пример 4

Роман В., 9 лет, № истории болезни 3806, поступил 1.09.02, выписан 19.09.02. Диагноз: Серозный менингит, среднетяжелая форма, энтеровирусной этиологии (ЭКХО 15 из ликвора от 2.09).

Жалобы при поступлении на сильную головную боль, рвоту.

Анамнез болезни: Заболел 28.08 с головной боли и повышения температуры до 39,5°С. 29.08 температура и самочувствие нормальные. 31.08 вновь повышение температуры до 37,5°С, головная боль. 1.09 сильная головная боль, рвота, температура тела 36,6°С.

Анамнез жизни: Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту, профилактические прививки соответственно возрасту, ВЦЖ в роддоме, у узких специалистов не наблюдался, детскими инфекциями переболел - ветряной оспой, корью, краснухой, инфекционным мононуклеозом. Травмы и операции отрицает. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

При поступлении состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации и выраженности внутричерепной гипертензии. Менингеальные симптомы слабоположительные, ригидность затылочных мышц±, симптом Кернига+, верхний и нижний симптомы Брудзинского-.

Проведена люмбальная пункция 2.09: ликвор вытекал прозрачный, под повышенным давлением - 16 мм рт.ст., цитоз 108 клеток в 1 мкл ликвора, за счет мононуклеаров 77%, белок 0,165 г/л, сахар в ликворе 2,5 ммоль/л, хлориды в ликворе 106 ммоль/л.

Проведена транскраниальная ультразвуковая доплерография 3.10: кровоток в каротидной системе нормокинетический, симметричный, признаков венозной дисциркуляции нет. (Скорость линейного кровотока по внутренней сонной артерии и по задней мозговой артерии: по 2 Гц/сек).

В динамике наблюдения общемозговые симптомы купированы на 1 день госпитализации, менингеальные симптомы купированы на 5 сутки госпитализации. При повторной люмбальной пункции: 16.09: ликвор вытекал прозрачный с нормальным давлением 7 мм рт.ст., цитоз - 6, за счет мононуклеаров 90%, белок - 0,1

Произведен расчет вероятного исхода данного больного на 4 сутки госпитализации:

- прогнозируется благоприятный исход

Выписан на 19 день госпитализации с выздоровлением.

На диспансерном наблюдения жалоб не предъявлял, неврологический статус без особенностей. ЭЭГ через 6 месяцев после выписки: возрастная норма. Исход расценен как полное выздоровление.

Таблица 4
Испытание предлагаемого способа по сравнению с реальными.
Группы больных	По прототипу (чел.)	Реальные исходы (чел.)
Больные с резидуальными явлениями	62	76
Больные без резидуальных последствий	36	48

В группе больных с неблагоприятным исходом (n=76) исследуемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным в 81,6% случаев (у 62 из 76 случаев). В группе с благоприятным исходом (n=48); в группе больных с благоприятным исходом совпадение прогнозируемых исходов и реальных составила 75% (в 36 из 48 случаев). Статистически значимость модели составляет (р<0,0001), информационная достоверность 72%.

Данный способ позволяет после купирования общемозговых и менингиальных симптомов прогнозировать возможный исход больного, что является важным фактором снижения частоты резидуальных неврологических последствий после перенесенного серозного менингита путем адекватной терапии как в остром периоде, так и на этапе диспансерного наблюдения.

Способ прогнозирования исходов серозных менингитов у детей, включающий оценку клинической картины и исследование сосудов мозга методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии, отличающийся тем, что определяют возраст больного в годах (X1), плеоцитоз при первой люмбальной пункции в кл/1 мкл ликвора (Х2), продолжительность менингеальных симптомов в сутках (Х3), наличие очаговых симптомов: 1 - есть, 0 - нет (Х4), продолжительность общемозговых симптомов в сутках (Х5), измеряют ликворное давление при первой люмбальной пункции в мм рт.ст. (Х6), скорость линейного кровотока по внутренней сонной артерии в Гц/сек (Х7), скорость линейного кровотока по задней мозговой артерии в Гц/сек (Х8), определяют наличие нарушений внутричерепного венозного оттока по глазным и позвоночным венам: 1 - имеются, 0 - отсутствуют (Х9), затем вычисляют коэффициент регрессии по формуле:

и при прогнозируют неблагоприятный исход с формированием церебрастенического, астеноневротического и гипертензионного синдромов, а при благоприятный исход инфекционного процесса.