Способ хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле

Способ хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии.

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной на протяжении многих лет. По мнению большинства авторов, результаты оперативного лечения пролапса гениталий далеки от удовлетворительных. Несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения, сохраняются рецидивы, что связано с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и с несовершенством проведенного оперативного лечения [Оперативная гинекология /Под ред. В.И.Кулакова. - Н. Новгород: Издательство НМГА, 1999. - С.285].

Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря. Наиболее часто встречается недержание мочи при напряжении. Основной задачей урогинекологии в настоящее время во всем мире стали диагностика и лечение различных форм недержания мочи [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова Д.Ю., Балашов В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при проляпсе гениталий //Вестн. Росс. Ассоц. Акуш. - гин. - 1999. - №3. - С.53; Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин //Акуш. и гин. - 2000. - №1. - С.3].

Основной причиной опущения и выпадения передней стенки влагалища, формирования цистоцеле и недержания мочи при напряжении у женщин является родовая травма. Происходит повреждение (надрывы) пузырно-влагалищной фасции, мышечных и соединительно-тканных элементов, связывающих фасцию с мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Пузырно-влагалищная фасция теряет свое анатомо-топографическое и функциональное совершенство, заложенное природой и перестает исполнять роль функциональной опоры для уретры и мочевого пузыря. Под действием внутрибрюшного и внутрипузырного давлений происходит перерастяжение пузырно-влагалищной фасции по средней линии, что ведет к опущению и выпадению передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря с формированием цистоцеле. В результате длительного "ношения" грыжи в пузырно-влагалищной перегородке возникают значительные диастазы мышц, атрофия и ригидность последних. Фасциальный каркас перерастягивается, истончается, теряет прочность и способность к надежному сращению после хирургической реконструкции.

Опущение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле является показанием к оперативному лечению.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле является передняя кольпоррафия. Во время этой операции восстанавливают дефекты мышц и фасций пузырно-уретральной области.

Известен вариант передней кольпоррафии под названием colpovesicorraphia cum duplicatione fasciae praevesicalis. На передней стенке влагалища производится продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся, не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепаровывается слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря до тех пор, пока они полностью не будут высвобождены. Продольным срединным разрезом рассекается фасция и острым путем отсепаровываются от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. Накладывается дугообразно ряд узловатых швов в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры и область треугольника Льето. Дальше производится ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришивается непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришивается непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. На слизистую влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов.

Длина лоскута фасции в среднем равна 5 см, ширина 4-5 см; в результате сшивания обоих лоскутов между собой получается площадь сцепления, равная 20-25 см². Процесс плоскостного срастания обеспечивается наличием постоянного внутрибрюшного и внутрипузырного давления, направленного в сторону мочеполовой диафрагмы. Прочность стенки, таким образом, гарантируется удвоенной площадью сечения [А.М.Мажбиц. Оперативная урогинекология. - М: М, 1964. - С.56-60].

Недостатками этого способа являются:

- высокая частота рецидивов, которая в течение 3-х лет после операции достигает 33%;

- не может применяться у тех женщин, у которых пузырно-влагалищная фасция резко истончена, растянута, атрофична и технически не представляется возможным отделить ее от стенки мочевого пузыря ни острым, ни тупым путем.

Основными причинами рецидива заболевания после хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки путем восстановления поврежденных тканей являются:

- трофические процессы в прилежащих к мочевому пузырю тканях, мышцах, фасциях, передней стенке влагалища остаются неизменными;

- гормональный фон до и после операции остается прежним;

- внутрибрюшное и внутрипузырное давление до и после операции практически не меняется и часто бывает повышенным;

- невыполнение больными рекомендаций по профилактике рецидива заболевания (легкий труд, лечебная гимнастика, ношение бандажа, физиолечение и т.д.).

Задача изобретения: восстановление нормального анатомотопографического положения шейки и дна мочевого пузыря, профилактика рецидива опущения передней стенки влагалища и цистоцеле после хирургической коррекции пролапса передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

Поставленная задача достигается тем, что проводят хирургическую реконструкцию пузырно-влагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле. Предлагаемый способ включает ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря, ушивание пузырно-влагалищной фасции. Устранение цистоцеле, укрепление уровезикального сегмента производится кисетным швом на перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря, обеспечивающим одновременное перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. Затем осуществляют армирование отсепарованной части уретры и мочевого пузыря сеткой из сверхэластичной нити никелида титана. Сетка устанавливается между восстановленной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырно-влагалищной фасцией, моделируется по месту установки в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки. Фиксируется отдельными швами. Она обхватывает боковые стенки уретры, мочевого пузыря и поддерживающие их мышечно-фасциальные образования до внутренней поверхности дуг лонной кости.

Новизна способа: впервые после ушивания кисетным швом перерастянутой задней стенки и дна мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера, между сформированной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырно-влагалищной фасцией устанавливают, моделируют по месту установки и фиксируют сетку из нити никелида титана в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки с обхватом боковых стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечно-фасциальных образований до внутренней поверхности дуг лонных костей.

При этом совокупность признаков изобретения позволяет получить следующие эффекты:

- сетка из сверхэластичной нити никелида титана способна повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что позволяет зафиксировать не только восстановленные задние стенки уретры и мочевого пузыря, но и боковые стенки уретры и мочевого пузыря, и поддерживающие их ткани до внутренних дуг лонной кости, что значительно увеличивает площадь укрепляемой пузырно-влагалищной перегородки в самом слабом ее отделе;

- сетка из сверхэластичной нити никелида титана обладает эффектом сверхэластичности и при наполнении мочевого пузыря мочой под действием нарастающего внутрипузырного давления и при последующем его опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих ее тканей, так как способна многократно возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и надежную прочность формируемой пузырно-влагалищной перегородки;

- применение сетки из сверхтонкой нити никелида титана при реконструкции пузырно-влагалищной перегородки исключает травмирование окружающих тканей в период их срастания;

- использование имплантата в виде сетки из нити никелида титана позволяет реконструировать пузырно-влагалищную перегородку при невозможности ушивания пузырно-влагалищной фасции по типу двубортного сюртука.

Никелид титана относят к биомеханическим материалам. Он отвечает следующим требованиям: высокая антикоррозийная устойчивость; небольшое элюирование ингредиентов сплава; электрохимическая устойчивость; отсутствие биологических проблем (токсичности, канцерогенности, неприятных ощущений); сродство с тканями организма; наличие высоких механических свойств (твердости, упругости, низкой утомляемости, истираемости); эластичность, подобная эластичности живых тканей. [Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами с применением никелида титана //Имплантаты с памятью формы. - Томск, 2000. - №1-2. - С.111.].

Экспериментально установлено, что изделия из никелида титана легко дезинфицируются и стерилизуются, не обладают токсичностью, не оказывают канцерогенного эффекта, биологически совместимы с тканями человеческого организма [Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганыпин Р.В. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - С.168-193].

В качестве имплантата использовали сетку из нити никелида титана. Размеры сетки: ширина 4-5 см, длина 6-7 см. Нить диаметром 0,1 мм. Размеры ячейки сетки 3-5 мм. Сетка из нити никелида титана (марка ТН-10) не рассасывается, не мешает срастаться прилегающими друг к другу тканям уретры, мочевого пузыря и окружающими их мышечно-фасциальными элементами с пузырно-влагалищной фасцией. Срастаясь с окружающими тканями, сетка обеспечивает устойчивость окружающих тканей к избыточной деформации. Она берет на себя основную функцию пузырно-влагалищной фасции, обеспечивать функциональную опору для уретры и мочевого пузыря и устойчивость пузырно-влагалищной перегородки к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений.

Таким образом, реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с армированием восстановленной задней стенки уретры и мочевого пузыря сеткой из нити никелида титана при лечении опущения передней стенки влагалища и цистоцеле у женщин теоретически и экспериментально обоснована.

Изобретение пояснено фиг.1, 2, 3, 4.

На Фиг.1 изображена сетка 3.

На Фиг.2 показана схема швов устраняющих цистоцеле (1- швы на уретре, 2 - кисетный шов на отсепарованные заднюю стенку и дно мочевого пузыря).

На Фиг.3 показана схема фиксирования сетки (3 - сетка из сверхэластичной нити никелида титана, 4 - швы, фиксирующие сетку к задней стенке мочевого пузыря).

На Фиг.4 показана общая схема операции (1- швы на уретре, 3 - сетка, 5 - мочевой пузырь, 6 - уретра, 7 - швы на пузырно-влагалищной фасции, 8 - шов на передней стенке влагалища, 9 - шейка матки).

Способ осуществляется следующим образом:

На передней стенке влагалища производится продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся, не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепаровывается слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря до тех пор, пока они полностью не будут высвобождены. Продольным срединным разрезом рассекается фасция и острым путем отсепаровываются от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря, дно мочевого пузыря отделяют от шейки матки 9 на протяжении 2-3 см. Накладывается дугообразно ряд узловатых швов 1 в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры. Кисетным швом 2, охватывающим перерастянутую заднюю стенку и отделенное от шейки матки дно мочевого пузыря, устраняется цистоцеле и происходит перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера (Фиг.2). Затем к восстановленной задней стенке уретры и мочевого пузыря в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки отдельными швами 4 фиксируется сетка 3 из сверхэластичной нити никелида титана (толщина нити 0,1 мм) по своей ширине (4-5 см) на середине длины (6-7 см) (Фиг.3). Боковые стенки уретры и мочевого пузыря, поддерживающие их ткани охватываются сеткой по своей длине, и фиксируется к ним отдельными швами 4 до внутреннего края дуг лонной кости. Дальше производится ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришивается непрерывным кеттутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришивается непрерывным кетгутовым швом 7 к наружной поверхности левого лоскута. При истонченной, перерастянутой и атрофичной фасции, когда невозможно выполнить двубортное ушивание фасции, она ушивается путем сопоставления краев непрерывным швом. На слизистую влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов 8. Общая схема расположения сетки из сверхэластичной нити никелида титана и результат операции представлен на Фиг 4.

Клинический пример 1:

Больная Н., 56 лет, поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 17.01.01 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., цисто- и ректоцеле, недержание мочи при напряжении.

24.01.01 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия, реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с армированием уретры и мочевого пузыря сеткой из сверхтонкой нити никелида титана, задняя кольпоррафия с леваторопластикой.

На передней стенке влагалища произведен продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся, не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепарована слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря. Продольным срединным разрезом рассечена фасция и острым путем отсепарованы от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретро-везикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделено от шейки матки на протяжении 3 см. Наложены дугообразно 3 узловатых шва в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры. Кисетным швом, охватывающим перерастянутую заднюю стенку и отделенное от шейки матки дно мочевого пузыря, устранено цистоцеле и произведено перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. К восстановленной задней стенке уретры и мочевого пузыря в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки моделирована по месту установки и отдельными швами фиксирована сетка из нити никелида титана по своей ширине (4 см) на середине длины (6 см). Далее сетка фиксирована отдельными швами к боковым стенкам уретры и мочевого пузыря, поддерживающим их тканям до внутренней поверхности дуг лонной кости. Затем произведено ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришит непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришит непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. На слизистую влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов. Операция закончена задней кольпоррафией с леваторопластикой.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 4-х суток, стул на 6 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 12.02.01 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявлял. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища, промежности и при половой жизни нет.

Клинический пример 2.

Больная М., 48 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 12.03.01 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., неполное выпадение матки, цисто- и ректоцеле. Дисфункция мочевого пузыря.

20.03.01 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия, реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с армированием уретры и мочевого пузыря сеткой из сверхтонкой нити никелида титана, задняя кольпоррафия с леваторопластикой.

На передней стенке влагалища произведен продольный срединный разрез, начинающийся на 0,7 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепарована слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря. Продольным срединным разрезом рассечена фасция и острым путем отсепаровываны от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретро-везикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделено от шейки матки на протяжении 3 см. Наложены дугообразно 3 узловатых шва в поперечном направлении непосредственно на мышцы, окружающие уретру. Кисетным швом, охватывающим перерастянутую заднюю стенку и отделенное от шейки матки дно мочевого пузыря, устранено цистоцеле и произведено перемещение дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. К восстановленной задней стенке уретры и мочевого пузыря в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки моделирована и отдельными швами фиксирована сетка из нити никелида титана по своей ширине (4 см) на середине длины (6 см). Далее сетка фиксирована отдельными швами к боковым стенкам уретры и мочевого пузыря, поддерживающим их тканям до внутренней поверхности дуг лонной кости. В связи с выраженной истонченностью пузырно-влагалищной фасции и невозможности выделения достаточных лоскутов для ушивания их по типу закрытых пол двубортного сюртука произведено ушивание фасции по типу сопоставления ее краев непрерывным кеттутовым швом. На слизистую влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов. Операция закончена задней кольпоррафией с изолированной леваторопластикой.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 5-х суток, стул на 6 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 04.04.01 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявляет. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища и промежности нет. Половой жизнью не живет.

Таким образом, оперировано 5 больных в возрасте 39-65 лет с несостоятельностью мышц тазового дна III ст. в сочетании с цистоцеле и дисфункцией мочевого пузыря. У всех прооперированных при контрольных осмотрах отсутствовали признаки рецидива пролапса передней стенки влагалища и цистоцеле. Имплантат негативно себя не проявлял, хорошо визуализировался на эхо- и рентгенограммах.

Использование данного метода дает следующий эффект:

1. Создается прочная опора для уровезикального отдела мочевого пузыря, защищающая его от повреждения (повторных разрывов и перерастяжений) в условиях повышенного внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

2. Размеры и форма используемого имплантата, способность его не препятствовать срастанию прилежащих тканей позволяют воссоздать утраченную функцию пузырно-влагалищной перегородки быть опорой для уретры и мочевого пузыря и надежно устранить пролапс передней стенки влагалища и цистоцеле.

3. Повышает эффективность передней кольпоррафии, что позволяет отказаться от более сложных и травматичных ее вариантов при устранении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле.

4. Позволяет отказаться от дополнительных способов фиксации мочевого пузыря и передней стенки влагалища.

Способ хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле, включающий ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и ушивание пузырно-влагалищной фасции и передней стенки влагалища, отличающийся тем, что ушивают кисетным швом перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера и между сформированной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырно-влагалищной фасцией устанавливают и фиксируют сетку из нити никелида титана, моделируя ее по месту установки в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки с обхватом боковых стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечно-фасциальных образований до внутренней поверхности дуг лонной кости.