Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты)

Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты)

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к проктологии, и может быть использовано для определения заболевания при сочетанной патологии ректовагинальной перегородки у женщин - ректоцеле.

Известен способ диагностики переднего ректоцеле у женщин путем визуального осмотра, ректального исследования и кинопроктографии, при этом в прямую кишку вводят контрастное вещество и во время акта дефекации производят киносъемку, на которой регистрируют изменение замыкательного аппарата прямой кишки, при увеличении по сравнению с нормой аноректального угла диагностируют заболевание (см. Физиология дефекации в кн. Колопроктология и тазовое дно./ Под ред. М. Генри, М. Своша. - М.: Медицина, 1998, с.90).

Недостатком известного способа является его значительная продолжительность, трудоемкость и необходимость оборудования специального кабинета с дорогостоящими приборами и дипломированным обслуживающим персоналом.

Известен также способ диагностики переднего ректоцеле у женщин при сочетанной патологии ректовагинальной перегородки путем визуального и ректального осмотров, измерения показателей и сравнение их с нормой, при этом производят измерение показателей тонуса сфинктера в состоянии покоя и в состоянии волевого сжатия прямой кишки посредством введения в нее анального электрода, с помощью которого определяют состояние сфинктера прямой кишки (см. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание, гл.2. Методы исследования запирательного аппарата прямой кишки. - М.: Медицина, 1993, с.43-51).

Недостатком является то, что известным способом определяют только стадию заболевания сфинктера прямой кишки, а заключение о стадии ректоцеле делают на основании визуального и ректального осмотров, что является субъективным фактором, значительно снижающим достоверность диагностики.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и выбранный в качестве прототипа является способ диагностики переднего ректоцеле у женщин путем визуального и ректального осмотров, измерения показателей внутри ректовагинальной перегородки, заключающегося в измерении показателей скорости периферического кровотока в сосудах ( патент РФ №2154975 от 17.06.1999 г.).

Данное исследование осуществляется методом лазерной флуометрии аппаратом «Транссоник Систем». Производят измерение показателей скорости периферического кровотока в сосудах снаружи и внутри ректовагинальной перегородки. Причем измерение показателей кровотока внутри ректовагинальной перегородки производят путем введения игольчатого датчика во влагалище. Далее производят сравнение с нормой и диагностируют стадию заболевания. При снижении скорости кровотока по сравнению с нормой на 25-30% диагностируют II стадию заболевания, на 35-40% - III стадию заболевания, более 40% - IV стадию заболевания.

Недостатком является то, что данное исследование позволяет изучить состояние скорости периферического кровотока и косвенно по степени снижения ее судить о выраженности дегенеративных изменений. При этом невозможно изучить состояние компонентов ректовагинальной перегородки и их взаимоотношение. Кроме того, введение игольчатого датчика во влагалище является не совсем безопасным методом исследования.

Задачей настоящего изобретения является создание метода, обеспечивающего повышение достоверности диагностики переднего ректоцеле у женщин.

Техническим результатом изобретения является получение объективных данных при изучении компонентов ректовагинальной перегородки: толщина ректовагинальной перегородки, расстояние между леваторами, состояние кровоснабжения леваторов, степень дегенеративных изменений ректовагинальной перегородки.

Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин путем визуального и ректального осмотров, измерения показателей внутри ректовагинальной перегородки, заключающегося в измерении показателей скорости периферического кровотока в сосудах, согласно изобретению, кроме измерения скорости кровотока, получают изображение правого и левого леваторов, измеряют расстояние между ними и определяют толщину ректовагинальной перегородки, проводят гистографию компонентов, составляющих ректовагинальную перегородку, при этом измерение показателей осуществляют посредством ультразвукового датчика путем введения его в прямую кишку.

Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин путем визуального и ректального осмотров, измерения показателей внутри ректовагинальной перегородки, заключающегося в измерении показателей скорости периферического кровотока в сосудах, согласно изобретению, кроме измерения скорости кровотока, получают изображение правого и левого леваторов, измеряют расстояние между ними и толщину ректовагинальной перегородки, проводят гистографию компонентов, составляющих ректовагинальную перегородку, при этом измерение показателей осуществляют посредством ультразвукового датчика путем введения его в прямую кишку и дополнительного введения во влагалище внутривлагалищного гигиенического тампона типа «Татрах».

Применение эндоректального ультразвукового исследования (эндоректальная ультрасонография) имеет большие преимущества по сравнению с применением лазерного исследования, которое позволяет определить только скорость кровотока, что позволяет косвенно судить о степени дегенеративных изменений. Широкое применение при эндоректальном ультразвуковом исследовании нашел линейный ректальный датчик различных модификаций, позволяющий изучать строение позадиматочного, позадишеечного и ректовагинального пространства. Эндоректальное ультрозвуковое исследование позволяет наглядно определить состояние и взаимоотношение компонентов ректовагинальной перегородки, гистографию компонентов ректовагинальной перегородки, отражающую показатель средней амплитуды отражения ультразвуковой волны от леваторов, и определить скорость кровотока посредством доплерографии. Эти показатели сравниваются с показателями, определяющими норму, и после этого делаются выводы о состоянии ректовагинальной перегородки и последующем лечении.

Часто ультразвуковая интерпретация компонентов ректовагинальной перегородки затруднена, так как плотность ее структур в некоторых случаях одинакова. В этом случае применяют вводимый во влагалище внутривлагалищный гигиенический тампон типа «Tampax», с помощью которого возможно решить эту проблему: более четко определить границы стенки прямой кишки и влагалища, изучить гистограмму компонентов ректовагинальной перегородки, определить скорость кровотока.

Предлагаемый метод диагностики относится к безопасным и может быть применен как скрининговый.

Вышеописанные варианты обладают единым изобретательским замыслом и решают одну задачу по совершенствованию диагностики заболеваний ректовагинальной перегородки.

Приведенные выше отличительные признаки являются новыми по сравнению с прототипом, поэтому изобретение соответствует критерию «новизна».

Патентные исследования показали, что в изученном уровне техники отсутствуют аналогичные технические решения, т.е. заявляемое техническое решение не следует явным образом из изученного уровня техники и таким образом соответствует критерию «изобретательский уровень».

Данный способ диагностики может широко использоваться для диагностики заболеваний ректовагинальной перегородки у женщин с использованием ультразвуковых датчиков, следовательно, оно соответствует критерию «промышленная применимость».

Сущность изобретения поясняется дополнительными материалами, где на фиг.1 представлена ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины (20 лет); на фиг.2 - ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины без клинических проявлений ректоцеле (30 лет); на фиг.3 - ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины с клиническими проявлениями ректоцеле (35 лет); на фиг.4 - ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины с клиническими проявлениями ректоцеле (51 год); на фиг.5 - гистограмма структур ректовагинальной перегородки (а - женщины 20 лет, б - женщины без клинических проявлений ректоцеле 30 лет, в - женщины с клиническими проявлениями ректоцеле 35 лет, г - женщины с клиническими проявлениями ректоцеле 51 год); на фиг.6 -доплерограмма ректовагинальной перегородки (а - женщины 20 лет, б - женщины без клинических проявлений ректоцеле 30 лет, в - женщины с клиническими проявлениями ректоцеле 51 год); на фиг.7 - ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины с клиническим проявлением ректоцеле с применением тампона «Tampax»; на фиг.8 - доплерогаммы больной 54 лет с клиническим проявлением ректоцеле 3-й степени (а - до операции, б - после операции).

Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище - является одной из частых причин нарушения акта дефекации у женщин. Исследования показали, что ректовагинальная перегородка образована коллагеновыми волокнами, фиброзной тканью и гладкомышечными волокнами. Поперечно-полосатые мышечные волокна, входящие в состав ректовагинальной перегородки (волокна мышцы, поднимающей задний проход), обеспечивают поддержание прямой кишки, участвуют в образовании задней стенки родового канала. Очень важная роль отводится мышцам, поднимающим задний проход (леваторам) в акте дефекации. Причиной ректоцеле является расхождение передних порций леваторов, ослабление мышечного каркаса и ткани ректовагинальной перегородки вследствие травм, воспалительных процессов, повышения внутрибрюшного давления, наличие врожденного глубокого Дугласового пространства.

Основные диагностические критерии ректоцеле при эндоректальной ультрасонографии следующие:

1) складчатость ректовагинальной перегородки и увеличение ее толщины;

2) расхождение леваторов свыше 20 мм;

3) фиброзная дегенерация ректовагинальной перегородки;

4) значительное снижение скорости кровотока в леваторах, что позволяет выделить две категории больных: больные с магистральным типом кровотока и больные с резистивным типом кровотока.

Исследования проводились на аппарате SonoAce 8800 с использованием микроконвексного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц с применением цветового доплеровского картирования в режиме энергии отраженного доплеровского сигнала (ЭОДС). С этой целью эндоректальное ультразвуковое исследование (ультрасонография) проведено у 11 нерожавших женщин (I группа); у 5 рожавших женщин без клинических проявлений ректоцеле (II группа) и у 23 с клиническими проявлениями ректоцеле (III группа).

Методика исследования заключается в следующем: после очистительной клизмы больной укладывается на левый бок. На излучатель датчика надевается презерватив, который покрывается специальным гелем. Датчик вводится в просвет прямой кишки. Путем изменения угла наклона микроконвиксного датчика получают изображение правого и левого леватора, измеряют расстояние между ними и оценивают особенности строения ректовагинальной перегородки, проводят гистографию компонентов, составляющих ректовагинальную перегородку, и доплеровское сканирование, определяющее скорость кровотока.

Анализ изображений, полученных при исследованиях показал, что в I группе толщина ректовагинальной перегородки 1,10±0,13 см (фиг.1), во II группе - 1,60±0,10 см (фиг.2) и в III - 1,74±0,12 см (фиг.3, 4). Исследования леваторов показали, что в I группе их толщина 21,91±0,81 мм (фиг.1), во II группе их толщина 26,00±2,40 мм (фиг.2), в III - 26,67±3,80 мм (фиг.3, 4, где а - толщина ректовагинальной перегодки, б - расстояние между леваторами). Сравнивая данные показатели с нормой, диагностируют степень изменения ректовагинальной перегородки.

По данным гистограмм компонентов ректовагинальной перегородки показатель средней амплитуды отражения ультразвуковой волны от леваторов в I группе составил 67,55±1,57 градаций серой шкалы (фиг.5а), во II - 69,00±20,41 градаций серой шкалы (фиг.5б), в III - 74,33±19,23 градаций серой шкалы (фиг.5в, 5г).

Эндоректальное ультразвуковое исследование проводится поперечно расположенным микроконвиксным датчиком и показывает, что ректовагинальная перегородка у женщин I и II групп представляет собой тендинозную структуру, которая плавно переходит в правый и левый леваторы - показатель средней амплитуды отражения ультразвуковой волны 96,50±1,38 градаций серой шкалы (фиг. 5а, 5б). Тогда как в III группе больных отмечается замещение ректовагинальной перегородки плотной фиброзной тканью (показатель средней амплитуды отражения ультразвуковой волны 83,89±22,65 градаций серой шкалы), при этом расстояние между леваторами увеличивается до 26,33±3,87 мм (фиг.5в, 5г).

Исследование кровотока (доплерография) в области ректовагинальной перегородки также осуществляется с помощью предлагаемого ультразвукового датчика с применением определенных режимов, необходимых для получения доплерограмм. При этом доплерографические исследования показали, что в первых двух группах имеет магистральный тип кровотока, показатели пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) находятся в диапазоне 26,69±2,36 см/с, тогда как в III группе отмечается тенденция к значительному снижению ПСС - диапазон 9,88±0,8 см/с (фиг.6в), при этом кровоток приобретал черты резистивного.

Доплерографическое сканирование ректовагинальной перегородки имеет большое значение для прогнозирования течения послеоперационного периода. Анализ непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных показал, что у пациентов с магистральным типом кровотока леваторов послеоперационный период протекает благоприятно и эвакуаторная функция прямой кишки восстанавливается в ранние (до 2 недель) сроки после операции. А у больных с резистивным типом кровотока леваторов (фиг.8а), несмотря на высокое качество выполненной стандартной операции, послеоперационная реабилитация осуществляется в течение 3-6 месяцев, то есть в этот период времени больные периодически должны применять слабительные средства, реже клизмы. Контрольные доплерографические исследования ректовагинальной перегородки (фиг.8б) показывают постепенное улучшение кровоснабжения леваторов, что определяется скоростью кровотока.

В то же время, несмотря на высокую информативность известной методики исследования, ультразвуковая интерпретация компонентов ректовагинальной перегородки иногда затруднительна, так как плотность ее структур в некоторых случаях одинакова.

В этом случае предлагается усовершенствование данной методики путем применения маркера. С этой целью используется внутривлагалищный гигиенический тампон типа «Tampax», значительно отличающийся по плотности от окружающих тканей. Эндоректальное ультразвуковое исследование при контрастировании влагалища гигиеническим тампоном позволяет четко определить границы стенки прямой кишки и влагалища, локализацию леваторов, изучить гистограмму компонентов ректовагинальной перегородки, провести доплеровское сканирование для определения скорости кровотока (фиг.7).

При этом, если анализ ультрасонограмм подтверждает увеличение толщины ректовагинальной перегородки, ее складчатость, то это говорит о снижении ее упругоэластических свойств. В этом случае применение тампона «Tampax» позволяет более точно диагностировать изменения в ректовагинальной перегородке.

Таким образом, эндоректальное ультразвуковое исследование с гистограммой структур ректовагинальной перегородки, доплерографией, определяющей тип кровотока, при диагностике ректоцеле является важным диагностическим мероприятием. Применение тампона «Tampax» повышает степень достоверности данного метода диагностики.

Пример №1. Больная Ф. 47 лет обратилась с жалобами на запоры (стул 1 раз в 3-4 дня после приема слабительных средств или очистительной клизмы), чувство неполного опорожнения кишечника. При пальцевом ректальном исследовании наблюдалось значительное пролабирование ректовагинальной перегородки. При эндоректальной ультрасонографии толщина ректовагинальной перегородки - 19 мм, тип кровотока леваторов - резистивный со снижением скорости до 11-12 см/с, расстояние между леваторами - 21 мм. Диагноз: переднее ректоцеле III степени. Оперирована - передняя леваторопластика. Больная выписана на 7 сутки. При контрольном обследовании тазовое дно сформировано правильно, стул 1 раз в 2 дня после приема растительных слабительных средств. Нормализовался стул спустя 5 месяцев после операции. Выздоровление.

Пример №2. Больная В. 35 лет обратилась с жалобами на запоры (стул 1 раз в 3-4 дня после приема слабительных средств или очистительной клизмы), чувство неполного опорожнения кишечника. При пальцевом ректальном исследовании наблюдалось значительное пролабирование ректовагинальной перегородки. При эндоректальной ультрасонографии толщина ректовагинальной перегородки - 19 мм, тип кровотока леваторов - магистральный со скоростью 60 см/с, расстояние между леваторами - 30 мм. Диагноз: переднее ректоцеле III степени. Оперирована - передняя леваторопластика. Самостоятельный стул без применения слабительных средств на 3 сутки после операции, в последующем - ежедневный, одномоментный. Больная выписана на 7 сутки. При контрольном обследовании тазовое дно сформировано правильно, стул ежедневный без применения слабительных средств. Выздоровление.

1. Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин путем визуального и ректального осмотра, измерения показателей скорости периферического кровотока в сосудах ректовагинальной перегородки, отличающийся тем, что при выявлении складчатости ректовагинальной перегородки и увеличении ее толщины, расхождении леваторов свыше 20 мм, фиброзной дегенерации ректовагинальной перегородки, снижении скорости кровотока в леваторах диагностируют переднее ректоцеле, при этом измерение показателей осуществляют посредством введения ультразвукового датчика в прямую кишку.

2. Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин путем визуального и ректального осмотра, измерения показателей скорости периферического кровотока в сосудах ректовагинальной перегородки, отличающийся тем, что при выявлении складчатости ректовагинальной перегородки и увеличении ее толщины, расхождении леваторов свыше 20 мм, фиброзной дегенерации ректовагинальной перегородки, снижении скорости кровотока в леваторах диагностируют переднее ректоцеле, при этом измерение показателей осуществляют посредством введения ультразвукового датчика в прямую кишку и дополнительного введения во влагалище внутривлагалищного гигиенического тампона типа «Tampax».