Способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка

Способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка

Реферат

Изобретение относится к медицине, эндовидеохирургии и может быть использовано при резекции желудка.

При оперативном лечении различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки широко используются различные виды резекции желудка. В настоящее время сохраняется актуальность разработки новых операций, направленных на удаление части желудка и позволяющих при этом максимально сохранить или восстановить физиологические функции этого органа.

Общепризнанны преимущества лапароскопических вариантов резекции желудка, заключающиеся прежде всего в малой травматичности вмешательства. Бесспорны также преимущества пилоросохраняющих резекций желудка, обеспечивающих хорошие функциональные результаты из-за сохранения естественного клапана, регулирующего пассаж пищи и обеспечивающего профилактику рефлюкса в желудок.

Известен способ лапароскопической резекции желудка, предполагающий прошивание и пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью сшивающего аппарата с последующим наложением гастроэнтероанастомоза (Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия, 1999, 80-90). При наложении гастроэнтероанастомоза в просветы анастомозируемых органов через отдельные отверстия вводят бранши сшивающего аппарата. Для формирования гастроэнтероанастомоза может быть использована как передняя, так и задняя стенки желудка. Анастомоз может быть также выполнен путем последовательного прошивания стенок анастомозируемых органов аппаратом Endo Stitch. Однако во всех вариантах вмешательства культи желудка и двенадцатиперстной кишки, прошитые механическими швами, представляют собой "слепые" концы пищеварительной трубки, находящиеся вне зоны анастомоза. Такая конструкция зоны анастомоза с прилегающими к ней культями вызывает антифизиологический характер пассажа содержимого по желудку и двенадцатиперстной кишке, может сопровождаться застоем содержимого в культях и развитием рефлюкса из анастомозированной петли кишки в культю желудка. Кроме того, при данной конструкции анастомоза исключается естественный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и через привратник.

Наиболее близким к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа следует признать способ лапароскопической резекции желудка, который предполагает выполнение вмешательства по первому способу Бильрота и может быть использован даже при грубых рубцово-язвенных деформациях луковицы двенадцатиперстной кишки (RU 2201717, 10.04.2003). Известный способ предполагает наложение анастомоза с помощью эндоскопического линейного сшивающего аппарата между передними стенками желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и прошивания культей анастомозируемых органов механическими швами. Сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при эндоскопической методике выполнения вмешательства является безусловно преимуществом известного способа.

Однако и данная операция сопровождается наличием слепых культей в зоне анастомоза.

Одномоментное сшивание всей толщи стенок анастомозируемых органов сопровождается формированием грубого рубца в зоне анастомоза. В результате наложения адаптирующих серозно-мышечных швов в области задней губы анастомоза и перитонизирующих серозно-мышечных швов в области передней губы анастомоза после сшивания стенок желудка и двенадцатиперстной кишки образуется дупликатура этих стенок в зоне анастомоза.

Указанные недостатки известного хирургического вмешательства создают предпосылки для развития в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах таких осложнений, как анастомозит, гастростаз, гастроплегия, рубцовая стриктура и рубцовые деформации анастомоза.

Нами была поставлена задача разработать способ резекции желудка, обеспечивающий малую травматичность вмешательства, максимально физиологические условия пассажа пищи и оптимальное функционирование зоны анастомоза.

Технический результат заключается в профилактике послеоперационных осложнений путем создания антирефлюксной заслонки в области передней губы гастро-гастроанастомоза за счет создания избытка слизисто-подслизистых слоев анастомозируемых органов во время послойного прецизионного соединения их стенок при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка с использованием лапароскопического контроля и эндовидеохирургической техники.

Предлагаемый способ позволяет также моделировать, варьировать величину антирефлюксной заслонки в зависимости от состояния пилорического жома. При этом чем больше выражена недостаточность пилорического сфинктера, тем больших размеров антирефлюксная заслонка должна быть создана.

Наши исследования показали, что резекция желудка, сопровождающаяся уменьшением размеров желудочного резервуара, ускорением его опорожнения, предъявляет повышенные требования к антирефлюксным свойствам привратника. Кроме того, после вмешательства возможно развитие спаечного процесса в этой зоне, что способствует развитию несостоятельности пилорического жома. Целесообразно поэтому создание дополнительной антирефлюксной заслонки для обеспечения надежной профилактики послеоперационного рефлюкса в желудок.

Предлагаемый способ позволяет при этом формировать анастомоз, сопоставляя послойно однородные ткани, исключая образование дупликатуры в зоне анастомоза, обеспечивая тем самым образование нежного рубца в зоне анастомоза, а следовательно профилактику развития анастомозита, рубцовой стриктуры и связанных с ними осложнений. Прецизионная методика гастро-гастроанастомоза способствует более раннему восстановлению гастродуоденальной моторики.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в параумбиликальной области иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум, устанавливают троакар 10 мм. Дополнительно устанавливают троакары: 5 мм в области эпигастрия по средней линии, 5 мм в правом подреберье по передней подмышечной и среднеключичной линиям и 15 мм в левом мезогастрии по среднеключичной линии. Пересекают левые желудочные сосуды. При этом сохраняют сосудистые ветви, кровоснабжающие привратник. Мобилизуют желудок. При мобилизации желудка сохраняют сосуды привратника. Сохраняют также нервы Латарже, иннервирующие привратник.

В области проксимальной линии резекции циркулярно пересекают серозно-мышечные слои желудка. Затем пересекают и прошивают механическим швом слизисто-подслизистые слои желудка. Формируют культю слизисто-подслизистых слоев желудка в области проксимальной линии резекции с избытком слизисто-подслизистых слоев желудка.

Избыток слизисто-подслизистых слоев желудка должен быть достаточным для формирования антирефлюксной заслонки. Длина слизисто-подслизистой культи желудка, выступающей из-под края серозно-мышечных слоев в области культи, должна соответствовать высоте антирефлюксной заслонки, которая будет выступать в просвет желудка после формирования гастро-гастроанастомоза. Избыток слизисто-подслизистых слоев в области проксимальной культи желудка создают, выбирая уровень пересечения слизисто-подслизистых слоев органа. Уровень пересечения слизисто-подслизистых слоев выполняют при этом на расстоянии не менее 5-7 мм от проксимального края серозно-мышечных слоев (со стороны формируемой проксимальной культи). Избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка может быть также создан путем иссечения циркулярной полоски серозно-мышечных слоев по краю серозно-мышечных слоев в области проксимальной культи. Избыток слизисто-подслизистых слоев может быть также создан с помощью комбинации изложенных приемов: уровня пересечения слизисто-подслизистых слоев и иссечения полоски серозно-мышечных слоев. Размеры избытка слизисто-подслизистых слоев определяются размерами антирефлюксной заслонки, как было показано выше. Причем требуемая величина заслонки в каждом случае определяется состоянием пилорического жома. При выраженной его недостаточности размеры антирефлюксной заслонки будут возрастать.

Линию мобилизации желудка по малой кривизне желудка, а также проксимальную линию резекции перитонизируют интракорпоральными швами от пищеводно-желудочного перехода, не доходя до большой кривизны на 2,5-3 см.

Аналогичным образом пересекают желудок после предварительной циркулярной серозомиотомии и формируют культю слизисто-подслизистых слоев желудка с избытком последних в области дистальной линии резекции.

Величина резецируемого отдела желудка варьирует в зависимости от характера заболевания и особенностей его проявления у данного конкретного больного. Так, может быть выполнена, например, резекция 3/4, 2/3, 1/2 желудка, антрального отдела желудка.

Дистальную циркулярную серозомиотомию располагают на 2 см проксимальнее пилорического жома. В области задней губы гастро-гастроанастомоза накладывают интракорпоральные серозно-мышечные швы, захватывая края серозно-мышечных слоев. Формируют отверстия для бранш сшивающего аппарата в области культей слизисто-подслизистых слоев таким образом, чтобы длина культей от отверстия до края культи, ограниченного линией механических швов, была достаточной для формирования антирефлюксной заслонки.

Для создания избытка слизисто-подслизистых слоев в зоне культей может быть выполнена осевая ротация сшивающего аппарата по часовой стрелке на менее, чем на 15 градусов.

Затем с помощью эндоскопического линейного сшивающего аппарата сшивают слизисто-подслизистые слои анастомозируемых органов. После удаления сшивающего аппарата ушивают отверстия для бранш и накладывают серозно-мышечные швы за края серозно-мышечных слоев в области передней губы анастомоза. При этом укрывают культи слизисто-подслизистых слоев желудка, погружая их под серозно-мышечные швы и формируя антирефлюксную заслонку в области передней губы анастомоза.

Препарат желудка удаляют из доступа в левом мезогастрии. После контроля гемостаза устанавливают дренажи в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства.

Клинический пример.

Больной П., 45 лет, страдает язвенной болезнью желудка в течение 2 лет. Анамнез прослеживается около двух лет. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена хроническая язва верхней трети желудка, гастродуоденит, бульбит.

Больной оперирован, выполнена лапароскопическая пилоросохраняющая резекция желудка по предложенному способу. Под эндотрахеальным наркозом в параумбиликальной области иглой Вереша наложен пневмоперитонеум, установлен троакар 10 мм. Введен лапароскоп. При ревизии брюшной полости сопутствующей патологии нет. Установлены троакары: по средней линии в собственно эпигастральной области, в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линиям, в левом мезогастрии по среднеключичной линии.

По задней стенке желудка в верхней трети выявлен язвенный инфильтрат размерами 4×4 см. Отмечена пенетрация язвы в поджелудочную железу. Острым путем препарат отделен от поджелудочной железы. Выделены, клипированы и пересечены левые желудочные сосуды (артерия и вена). Пилорический жом без признаков деформации. Правая желудочная артерия пересечена с сохранением сосудистых ветвей привратника. Желудок мобилизован с сохранением сосудов привратника и нервов, иннервирующих привратник. Произведена резекция 3/4 желудка. Выполнена циркулярная серозомиотомия в области проксимальной линии резекции. Слизисто-подслизистые слои желудка пересечены и прошиты на расстоянии 7 мм от края серозно-мышечных слоев со стороны проксимальной культи желудка аппаратом Endo GIA 60 белой кассетой. Наложены интракорпоральные серозно-мышечные швы на малую кривизну и линию механического шва в области проксимальной культи с оставлением 3 см со стороны большой кривизны желудка. Произведена циркулярная серозомиотомия на расстоянии 2 см проксимальнее пилорического жома. Слизисто-подслизистые слои желудка пересечены и прошиты на расстоянии 7 мм от края серозно-мышечных слоев в области дистальной культи аппаратом Endo GIA 60 белой касетой. Обвивным интракорпоральным швом соединены края серозно-мышечных слоев анастомозируемых органов в области задней губы анастомоза. Сформированы отверстия в культях слизисто-подслизистых слоев для бранш сшивающего аппарата с максимальным приближением к области серозно-мышечного шва задней губы, оставлением свободных культей длиной 5 мм и формированием тем самым избытка слизисто-подслизистых слоев. Прошиты слизисто-подслизистые слои анастомозируемых отделов желудка с помощью сшивающего аппарата и использованием синей кассеты. Зона стояния бранш ушита нитью Полигликолит 0. Наложены серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза с укрытием культей слизисто-подслизистых слоев. После контроля гемостаза установлены дренажи в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства. Препарат желудка удален через доступ в левом мезогастрии. Швы на троакарные раны.

Описание макропрепарата: желудок больших размеров на задней стенке в верхней трети язвенный дефект 4×4 см.

Больной обследован через 1 месяц после операции.

При эзофагогастродуоденоскопии: культя желудка небольших размеров, слизистая ее ровная, складки продольные. Перистальтика прослеживается, анастомоз шириной 3,0 см, свободно проходим. В области его передней стенки определяется складка - инвагинационный клапан высотой около 0,5 см. Привратник округлой формы, свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка без органической патологии. В просвете прозрачная жидкость. Дуоденогастральный рефлюкс отсутствует.

При рентгенографии установлено, что пищевод проходим, кардия смыкается полностью, культя желудка не увеличена, анастомоз проходим. Опорожнение культи желудка происходит порционно, ритмично в течение 105 минут. В просвете анастомоза определяется створка инвагинационного клапана, при ретроградном токе контрастного вещества плотно смыкается, перекрывает просвет соустья. Заброса контраста в культю желудка нет.

1. Способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка, включающий резекцию желудка с сохранением привратника, наложение гастро-гастроанастомоза, отличающийся тем, что в области проксимальной линии резекции циркулярно пересекают серозно-мышечные слои желудка, после чего пересекают и прошивают механическим швом слизисто-подслизистые слои желудка, формируют избыток слизисто-подслизистых слоев желудка, достаточный для формирования антирефлюксной заслонки, аналогичным образом пересекают желудок и формируют культю слизисто-подслизистых слоев желудка в области дистальной линии резекции, затем сшивают серозно-мышечные слои желудка в области задней губы анастомоза, сшивают слизисто-подслизистые слои желудка, для чего формируют отверстия для бранш сшивающего аппарата таким образом, чтобы длина культей слизисто-подслизистых слоев желудка от отверстия до края культи была достаточной для формирования антирефлюксной заслонки, после сшивания слизисто-подслизистых слоев желудка и ушивания отверстий для введения бранш аппарата накладывают серозно-мышечные швы в области передней губы анастомоза, укрывая культи слизисто-подслизистых слоев желудка и формируя при этом антирефлюксную заслонку в области передней губы анастомоза.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что моделируют размеры антирефлюксной заслонки, изменяя размеры избытка слизисто-подслизистых слоев в области проксимальной и дистальной культей, в зависимости от состояния пилорического жома.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что желудок мобилизуют пристеночно с сохранением ветвей нерва Латарже и правой желудочной артерии, соответственно иннервирующих и кровоснабжающих привратник.

4. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что избыток слизисто-подслизистых слоев желудка создают, выбирая уровень пересечения слизисто-подслизистых слоев в области проксимальной и дистальной линий резекции.

5. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что избыток слизисто-подслизистых слоев желудка создают путем иссечения циркулярной полоски серозно-мышечных слоев по краю серозно-мышечных слоев в области проксимальной и дистальной культей.

6. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что избыток слизисто-подслизистых слоев желудка создают путем сочетания приемов, изложенных в пп.4 и 5.

7. Способ по п.1 или 2, или 3, или 4, или 5, или 6, отличающийся тем, что величина резецируемого отдела желудка составляет 3/4 желудка, или 2/3 желудка, или 1/2 желудка, или равна антральному отделу желудка.