Способ гепатикоеюностомии по ру

Способ гепатикоеюностомии по ру

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении стриктур внепеченочных желчных протоков.

Гепатикоеюностомию по Ру обычно выполняют с применением традиционных хирургических инструментов из широкого лапаротомного доступа. Это обусловлено тем, что операцию необходимо выполнять на двух «этажах» брюшной полости. Для лучшей ревизии подпеченочного пространства и удобства выполнения непосредственно реконструктивной части операции (формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья) в настоящее время наиболее оптимальным является широкий паракостальный доступ по Кохеру (Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1980. - С.91-93).

Такая операция из-за широкого доступа является весьма травматичной, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому является способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки («Оперативная хирургия»./Под общей ред. проф. И.Литтманна, Будапешт, 1985 г., С.323, 327, 628-629 - прототип). В этом способе при использовании паракостального доступа (например, разреза Кохера, длина которого 15-20 см) пересекают мышцы в правом подреберье, что сопровождается повреждением 3-4 нервных стволов. Вместе с нервами пересекаются и артерии. Несмотря на то, что условия коллатерального кровообращения в данной области довольно благоприятны, повреждение артерий и нервных стволов не может не отразиться на функции мышц данного участка. Мышцы этой области пересекаются не по ходу волокон, а это неизбежно приводит к дегенерации мышц с последующими расстройствами функции брюшного пресса и возникновению послеоперационной вентральной грыжи (Калиновская А.М. «Оперативные доступы к желчным путям». - «Хирургия», 1948. - №7. - С.32). Операция из такого доступа не только высоко травматична, но и продолжительна (3-4 час), что требует большого времени наркоза, сопровождающегося длительным токсическим действием наркозных препаратов. Пребывание в стационаре после такой операции обычно составляет не менее 14 суток. Косметический эффект после широкого паракостального доступа, как правило, неудовлетворительный.

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных вентральных грыж путем уменьшения травматичности способа.

Технический результат - уменьшение размера оперативного доступа при сохранении возможности хорошей ревизии подпеченочного пространства, формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья; снижение количества пересеченных нервных стволов, сосудов и мышц передней брюшной стенки; сокращение времени операции; хороший косметический эффект.

Этот результат достигается тем, что в способе гепатикоеюностомии по Ру, включающем паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, авторами предложено паракостальный доступ выполнить длиной 3-4 см, начиная от мечевидного отростка грудины, далее доступ продолжить в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы живота на расстояние 4-5 см, в образованную рану брюшной стенки установить кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент», после чего выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполнить хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент», при этом поиск начального отдела тонкой кишки осуществить с помощью лапаролифтинга, проводимого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота.

Общая длина предлагаемого косопродольного доступа, имеющего форму «бумеранга», составляет 7-9 см. Так как при паракостальной части разреза пересекается только часть правой прямой мышцы живота на расстоянии всего 3-4 см, количество пересекаемых нервных стволов и артерий уменьшено. Трансректальное расположение второй части разреза с расслаиванием и разведением мышечных волокон прямой мышцы живота позволяет наименее травматично осуществить доступ в брюшную полость. Такой малотравматичный доступ обеспечивает минимальную послеоперационную рубцово-мышечную деформацию в зоне оперативного доступа, а также хороший косметический эффект.

Благодаря свободному положению углового края мышечно-апоневротической части раны, образованной предложенным доступом, последняя после установки кольца ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами интраоперационно травмируется незначительно, так как усилий для разведения раны практически не требуется. При этом создается зона оперирования, доступная для выполнения всех этапов реконструктивной операции на двух «этажах» брюшной полости: как верхнем - выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, так и среднем - поиск начального отдела тонкой кишки с помощью лапаролифтинга. Формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза между площадкой гепатикохоледоха и выключенной по Ру петлей тонкой кишки проводят также с использованием хирургических инструментов набора «Мини-Ассистент».

Известно, что кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами позволяет оперировать в ране с малым разрезом на глубине от 5 до 20 см, создавать в глубине раны через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и в то же время быстро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией (Прудков М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования. - Интернет - журнал «Новый Хирургический Архив». - 2002. - Т.1, №4. http://surgeon.spb.ru/print/1/4/mdex.html). При этом обеспечиваются прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами.

Небольшая длина разреза и при этом возможность оперирования на двух «этажах» брюшной полости, обеспечиваемая как местом и формой доступа, так и используемым набором «Мини-Ассистент», позволяют сократить время операции до 2,5-3 часов, что уменьшает время наркоза и токсическое действие наркозных препаратов. При возникновении технических сложностей оперирования предлагаемый доступ всегда можно продлить книзу до размеров широкой лапаротомии. Уменьшение травматичности способа позволяет сократить сроки лечения и снизить риск возникновения послеоперационных вентральных грыж.

На чертеже показана схема предлагаемого операционного доступа в брюшную полость для проведения гепатикоеюностомии по Ру.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на спине параллельно правой реберной дуге 1 от мечевидного отростка 2 грудины выполняют разрез 3 кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Далее продолжают разрез 4 на расстояние 4-5 см в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы 5 живота. Соответственно кожному разрезу 3 и 4 вскрывают и рассекают наружный листок влагалища правой прямой мышцы 5 живота. Затем на 1/2-2/3 ширины (т.е. на 3-4 см) пересекают правую прямую мышцу 5 живота параллельно реберной дуге 1, после чего мышцу 5 расслаивают трансректально книзу на длину 4-5 см с разведением мышечных волокон. Вскрывают и рассекают задний листок влагалища правой прямой мышцы 5 живота вместе с париетальной брюшиной и осуществляют доступ в брюшную полость. После установки в образованную рану брюшной стенки кольца ранорасширителя и ретракторов, входящих в набор инструментов «Мини-Ассистент», создается зона оперирования, доступная для выполнения всех этапов реконструктивной операции на двух «этажах» брюшной полости.

С помощью хирургических инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент», выделяют зону стриктуры гепатикохоледоха на верхнем этаже брюшной полости. Для формирования выключенной по Ру петли тонкой кишки на среднем этаже брюшной полости проводят поиск ее начального отдела с помощью лапаролифтинга, выполняемого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота, что можно также сделать путем установки под кольцом лапаролифта из набора «Мини-Ассистент» (Проспект «Хирургические инструменты «Мини-Ассистент», 2002 г.). Формирование билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполняют также с помощью хирургических инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент».

Пример. Больная К., 40 лет. Диагноз перед операцией: Постхолецистэктомический синдром. Рубцовая посттравматическая стриктура общего печеночного протока-2 (по Бисмуту). Косопродольным доступом общей длиной 8 см послойно вскрыта брюшная полость. Установлено кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с крючками-ретракторами. Рассечены рубцовые сращения под печенью. Препарирована гепатодуоденальная связка. Выделен и вскрыт общий печеночный проток шириной до 1,5 см. Стриктура на 1 см ниже бифуркации. На остальном участке гепатикохоледоха - рубец с крупными шелковыми лигатурами. Проходимость правого и левого печеночных протоков хорошая. В правом печеночном протоке - транспеченочный дренаж, который удален. Рассечен левый печеночный проток с образованием площадки для анастомоза. С помощью лапаролифтинга обнаружен и выведен в рану начальный отдел тонкой кишки. На расстоянии 60 см ниже связки Трейца кишка пересечена, сформирован однорядный межкишечный анастомоз. Выключенный сегмент тонкой кишки проведен к воротам печени позади поперечно-ободочной кишки. Двумя атравматическими нитями «викрил» 5/0 однорядным непрерывным прецизионным швом сформирован гепатикоеюноанастомоз по Ру. Через «слепой» конец выключенной по Ру петли в долевые печеночные протоки установлены разгрузочные дренажные трубки. Контроль герметичности анастомоза, гемостаза - сухо. Швы на рану. Длительность операции 2,5 часа. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, заживление первичным натяжением. На 6-е сутки - контрольная чрездренажная холангиография: анастомоз свободно проходим, затеков контрастного вещества нет. На 8-е сутки разгрузочные дренажные трубки удалены. На 10-е сутки больная выписана домой.

Контрольный осмотр через 1 год. При магниторезонансной холангиографии внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Чувствует себя здоровой. Через 3 месяца после операции вернулась к прежней профессиональной деятельности.

Таким образом, предлагаемый способ гепатикоеюностомии по Ру сокращает время операции, снижает ее травматичность, уменьшает время наркоза и время нахождения больного в стационаре, предотвращает возникновение послеоперационных осложнений и имеет хороший косметический эффект.

Способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, отличающийся тем, что паракостальный доступ выполняют длиной 3-4 см, начиная от мечевидного отростка грудины, далее доступ продолжают на расстояние 4-5 см в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы живота, в образованную рану брюшной стенки устанавливают кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами, после чего выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, формирование межкишечного анастомоза по РУ и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполняют хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент», при этом поиск начального отдела тонкой кишки осуществляют с помощью лапаролифтинга, проводимого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота.