Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза

Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии.

Известен способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) (В.Н.Гурьев. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва, ″Медицина″, 1971 г., с.109-110), включающий выполнение канала через обе берцовые кости диаметром 3,5 мм, например, электродрелью, со стороны наружной лодыжки сзади наперед и снизу вверх под углом 45 градусов к длинной оси голени, установку в нем болта-стяжки с последующим стягиванием с помощью гайки вилки голеностопного сустава до сопоставления, при тыльном сгибании стопы.

Данный метод основан на жесткой фиксации обеих берцовых костей в их нижней части до полного сращения связок или костей.

Однако жесткая фиксация при застарелых разрывах ДМБС вызывает ограничения движений в голеностопном суставе.

Вследствие расшатывания металла в костном канале, проминании кортикального слоя под гайкой при остеопорозах или после снятия болта с гайкой возникает нестабильность. При наступлении синостоза в области дистального межберцового синдесмоза нарушается биомеханика голеностопного сустава, резко ограничивается объем движений и быстро развивается артроз.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза (А.В.Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. Москва, ″Медицина″, 1967 г., с.436), включающий выполнение продольных разрезов кожи в области лодыжек с послойным доступом к метафизу большеберцовой кости и наружной лодыжке, формирование канала электрической дрелью через метафизы берцовых костей, проведение через канал лавсановой ленты или шнура и фиксацию ее концов к кости.

Известный способ основан на применении в качестве трансплантата дистального межберцового синдесмоза крепкого эластичного материала, при этом расходящаяся при разрыве дистального межберцового синдесмоза вилка голеностопного сустава стягивается при сохранении подвижности берцовых костей.

Недостатком известного способа является усиливающееся со временем растяжение сформированной из полимерного материала неосвязки и расшатывание в местах соединения кости и трансплантата вследствие инородности последнего. При этом берцовые кости вновь расходятся, конгруэнтность костей, составляющих голеностопный сустав, нарушается, вследствие чего в нем развивается артроз. Из-за тонкости и плохого кровоснабжения мягких тканей в этой области над массивным узлом инородного материала нередко возникают осложнения с нагноением.

Таким образом, известный способ не позволяет добиться надежной стабилизации голеностопного сустава при повреждениях ДМБЦ, т.к. не обеспечивает их жесткой фиксации при сохранении подвижности берцовых костей.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, обеспечивающего надежную и стойкую стабилизацию голеностопного сустава без ограничения подвижности большеберцовых костей.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, включающем выполнение продольных разрезов кожи в области лодыжек с последующим доступом к метафизу большеберцовой кости и наружной лодыжке, формирование канала через метафизы берцовых костей, дополнительно на 1-2 см выше первого канала, сформированного через метафизы берцовых костей, имеющего диаметр 4-10 мм, выполняют второй, меньшего диаметра - 3,5 мм, в котором устанавливают болт-стяжку, и с помощью гайки производят стягивание вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании врачом стопы больного под углом 20 градусов, затем срединным доступом обнажают собственную связку надколенника, выделяют продольную ее крайнюю часть, соответствующую по толщине диаметру первого канала, затем выделяют из сопряженных с ней бугристости большеберцовой кости и надколенника костные фрагменты, один из которых равен по толщине диаметру первого канала, а другой на 1-2 мм меньше его, края обоих фрагментов прошивают лавсановой нитью, оставляя их концы свободными, после чего образованный аутотрасплантат, соответствующий по длине первому каналу, проводят более тонким концом вперед и устанавливают в канале в качестве вновь созданной связки, которую натягивают и фиксируют с помощью нитей к концам болта-стяжки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ обеспечивает максимально выраженный и стойкий клинический эффект, который выражается в создании надежной стабильности голеностопного сустава без ограничения подвижности большеберцовых костей.

Собственный связочный материал с костными блоками не отторгается. При хорошей реабилитации и тренировке происходит его укрепление. Это улучшает качество жизни пациента, его трудовую, спортивную и социальную реабилитацию.

Вследствие сохранения подвижности в суставе не развивается артроз. Исключается развитие осложнений и нагноений, т. к. не нарушается кровоснабжение мягких тканей.

Технический результат достигается за счет того, что вместо инородного полимерного материала используют собственный связочный материал с костными блоками на концах, которые полностью приживаются к костям, а после реваскуляризации связки при строго дозированной постепенно нарастающей нагрузке вновь образованная связка не ослабевает, а наоборот усиливается.

Способ осуществляется следующим образом (фиг.1-3). Операцию проводят под общим эндотрахеальным наркозом или проводниковым, спинномозговым обезболиванием в положении больного на спине с валиком под голенью.

Выполняют продольные разрезы в области лодыжек и выше с послойным доступом к метафизам большеберцовой, малоберцовой костей и к дистальному межберцовому синдесмозу. Очищают область дистального межберцового синдесмоза от рубцовых масс, оценивают величину и характер повреждения.

Через метафизы берцовых костей формируют электродрелью первый канал диаметром 4-10 мм. Измеряют его длину глубиномером. На 1-2 см выше первого канала создают второй, меньшего диаметра - 3,5 мм, в котором устанавливают болт-стяжку, и с помощью гайки производят стягивание вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании врачом-ассистентом стопы больного под углом 20 градусов.

Затем приступают к забору и формированию аутотрансплантата необходимых размеров. Для этого средним доступом обнажают собственную связку надколенника, выделяют продольно ее крайнюю часть, соответствующую по толщине диаметру первого канала. После этого из сопряженных с ней бугристости большеберцовой кости и надколенника, к которым прикреплена связка, затем выделяют, например, выпиливают, костные фрагменты (фиг.1). Образованный аутотрасплантат, включающий связочную часть и костные фрагменты, соответствует по длине первому каналу (фиг.2). При этом один костный фрагмент имеет толщину, равную диаметру первого канала, а другой меньше его на 1-2 мм. Края костных фрагментов прошивают лавсановыми нитями, концы которых оставляют свободными. Аутотрасплантат проводят через первый канал тонким концом вперед, устанавливают его в качестве вновь созданной связки, используя нити, таким образом, чтобы костный фрагмент большего диаметра был плотно зафиксирован. Натягивают вновь созданную связку (неосвязку) с помощью нитей, которыми фиксируют ее к концам болта-стяжки, следя за тем, чтобы костные фрагменты были полностью погружены в канал метафиза берцовых костей (фиг.3). Через 5-6 недель начинают дозированную нагрузку, степень которой в последующем постепенно увеличивают. Болт-стяжку удаляют через 3-4 месяца.

Пример. Больной Т., 45 лет. Диагноз: застарелый разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи.

Травма получена 15 ноября 2000 г.: в результате бытовой травмы подвернул стопу. Диагноз: разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. Была произведена операция - стяжка межберцового синдесмоза спонгиозным винтом диаметром 6 мм. В последующем в процессе реабилитации возникло расхождение вилки голеностопного сустава вследствие нестабильности винта. Возникший подвывих стопы со временем нарастал, отекание и боли в области голеностопного сустава беспокоили больше и больше. Принято решение о проведении хирургического лечения по предлагаемому способу, предусматривающему пластику дистального межберцового синдесмоза частью собственной связки надколенника. 17 декабря 2002 года сделана операция. В положении лежа на спине, под перидуральным обезболиванием выполнены продольные разрезы над лодыжками с послойным доступом к боковым поверхностям метафизов берцовых костей и к межберцовому синдесмозу. Спонгиозный винт удален, при этом отмечена разболтанность винта. Область межберцового синдесмоза очищена от рубцовых масс. С помощью электродрели выполнен канал, расширен до диаметра 6,5 мм. Измерена длина канала с помощью глубиномера. Выше первого канала на 1см с помощью электродрели выполняют второй канал диаметром 3,5 мм. Во второй (верхний) канал проведен болт-стяжка и затянут гайкой до вправления подвывиха стопы, в состоянии ее тыльного сгибания под углом 20 градусов. Срединным доступом обнажена собственная связка надколенника, выделена продольно ее крайняя часть. Из бугристости большеберцовой кости и надколенника выделены костные фрагменты, один из которых равен по толщине диаметру первого канала - 6,5 мм, а другой на 1 мм тоньше его. С учетом длины и диаметра канала произведен забор аутотрансплантата: связки с костными блоками с надколенника и бугристости большеберцовой кости. Костные блоки прошиты лавсановыми нитями, концы которых оставлены свободными.

Через первый канал проведен аутотрансплантат со стороны наружной лодыжки и установлен в нем в качестве неосвязки до плотной фиксации большего костного фрагмента. В канале наружной лодыжки заклинен костный блок и фиксирован с помощью свободных нитей к концу болта-стяжки. Другой конец трансплантата тщательно подтянут и фиксирован к другому концу болта-стяжки. При этом костный блок остался в метафизе большеберцовой кости.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, гипсовую лонгету после операции больной носил 2 недели. Далее пациент занимался лечебной гимнастикой, получал симптоматическую терапию и массаж. Полная нагрузка на конечность дана с марта 2002 года. Ходил, избегая перегрузок. Болт-стяжка удален в августе 2002 года. Больной обследован через год после операции, в январе 2003 года. Жалоб нет, ходит не хромая, отека и болезненности нет, на рентгенограмме прослеживаются еле заметные следы костных каналов, костная структура хорошая, расхождения вилки голеностопного сустава и подвывиха стопы нет.

Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, включающий выполнение продольных разрезов кожи в области лодыжек с последующим доступом к метафизу большеберцовой кости и наружной лодыжке, формирование канала через метафизы берцовых костей, отличающийся тем, что дополнительно на 1-2 см выше первого канала, сформированного через метафизы берцовых костей, имеющего диаметр 4-10 мм, выполняют второй, меньшего диаметра - 3,5 мм, в котором устанавливают болт-стяжку и с помощью гайки производят стягивание вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании врачом стопы больного под углом 20°, затем срединным доступом обнажают собственную связку надколенника, выделяют продольную ее крайнюю часть, соответствующую по толщине диаметру первого канала, затем выделяют из сопряженных с ней бугристости большеберцовой кости и надколенника костные фрагменты, один из которых равен по толщине диаметру первого канала, а другой на 1-2 мм меньше его, края обеих фрагментов прошивают лавсановой нитью, оставляя их концы свободными, после чего образованный аутотрансплантат, соответствующий по длине первому каналу, проводят более тонким концом вперед и устанавливают в канале в качестве вновь созданной связки, которую натягивают и фиксируют с помощью нитей к концам болта-стяжки.