Способ хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией

Способ хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, к способам хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией.

Хронический эндофтальмит - рецидивирующее вялотекущее воспаление цилиарного тела и радужки с экссудативной реакцией в стекловидном теле (СТ), с образованием преципитатов и спаек в переднем отрезке глаза и приводящее к существенному снижению зрительных функций или полной их утрате. Хронический эндофтальмит может развиться через несколько месяцев или лет после операции экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок и только частично поддается лечению стероидами. Лечение внутриглазного инфекционного процесса представляет сложную задачу, окончательно не решенную до сегодняшнего дня.

Известен способ хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией (Meisler D.M., Palestin A.G., Vastine D.V., et al. Chronic propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation// Am. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol.102. - december - P.733-739), заключающийся в удалении передним доступом интраокулярной линзы (ИОЛ) и задней капсулы хрусталика с выполнением передней витрэктомии. Однако при данном способе сохраняются остатки капсульного мешка, которые, как показывает практика, являются местом для дальнейшего размножения микроорганизмов, которые вызывают повторные рецидивы эндофтальмита.

В качестве прототипа хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией был взят способ, предложенный Rogers N.K. с соавт. (Rogers N.K., Fox P.D., Noble B.A. et al. Aggressive management of an epidemic of chronic pseudophacic endophthalmitis resalts and literature survey// Br.J.Ophthalmol. - 1994. - Vol.78. - P.115-119 - ПРОТОТИП). Способ состоит в следующем. Выполняется парацентез роговицы, вскрывается послеоперационный катарактальный разрез и через него удаляется ИОЛ. Следующим этапом капсульный мешок отделяется от волокон цинновой связки и удаляется целиком или по частям. Витреотомом проводится удаление измененного стекловидного тела в пределах возможностей оптики микроскопа. Заканчивается операция интракамерным введением антибиотика.

Недостатки способа-прототипа:

- раздельное удаление интраокулярной линзы и капсульного мешка приводит к диссеминации микроорганизмов в полости глаза (в артифакичном глазу линза "спаяна" с передней и задней капсулой, их разделяют перед выведением, а при эндофтальмите этот блок является одним из источников инфекции), это усиливает воспалительный процесс и затягивает срок реабилитации пациента;

- раздельное удаление интраокулярной линзы и капсульного мешка увеличивает длительность операции, т.к. необходимо выполнить этап выделения ИОЛ;

- отделять пустой капсульный мешок от волокон цинновой связки непросто, он будет рваться частями и не будет гарантии, что он полностью убран, а остатки мешка - это опять инфекция;

- не принято мер по исключению послеоперационного астигматизма.

Задачей изобретения является создание более эффективного и надежного способа лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией путем удаления ИОЛ и капсульного мешка одномоментно, т.е. единым блоком.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в скорейшей реабилитации больного, снижении травматичности и сокращении времени операции, восстановлении остроты зрения, снижении вероятности рецидива эндофтальмита, исключении послеоперационного астигматизма.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией, включающем выполнение доступа в переднюю камеру через разрез и парацентеза роговицы с последующим разделением задних синехий, удалением ИОЛ и капсульного мешка и выполнением витрэктомии, разрез выполняют перпендикулярно сильному меридиану, а линзу и мешок удаляют единым блоком, для этого определяют местоположение опорных элементов ИОЛ, выполняют парацентез со стороны более удаленного от разреза опорного элемента и затем через него инструментом, прикладывая усилие к телу линзы в направлении от парацентеза, линзу вместе с мешком смещают в горизонтальной плоскости, отрывая волокна цинновой связки по обе стороны от зоны проекции парацентеза, и, продолжая движение инструмента, но в обратном направлении, заводят сегмент мешка с расположенным в нем опорным элементом на радужку, далее, уже через разрез, с помощью инструмента прикладывают усилие ко второму опорному элементу в месте его крепления с оптической частью, совершая ротацию опорного элемента в горизонтальной плоскости сначала в сторону разреза на 80-110°, а затем в обратном направлении, приводя первый опорный элемент к разрезу, где его вместе с мешком захватывают инструментом и выводят наружу.

Как частный вариант: если имплантированной ИОЛ является линза с креплением опорных элементов к оптике в 4-х точках, например модель Т-26, то, совершая ротацию второго опорного элемента, прикладывают усилие к месту крепления второго опорного элемента с оптикой сначала более удаленному от разреза, а при обратной ротации - к менее удаленному от разреза.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются следующие:

- разрез выполняют перпендикулярно сильному меридиану;

- линзу и мешок удаляют единым блоком;

- для этого определяют местоположение опорных элементов ИОЛ в мешке;

- выполняют парацентез со стороны более удаленного от разреза опорного элемента;

- затем через выполненный парацентез инструментом, прикладывая усилие к телу линзы в направлении от парацентеза, линзу вместе с мешком смещают в горизонтальной плоскости, отрывая волокна цинновой связки по обе стороны от зоны проекции парацентеза;

- продолжая движение инструмента, но в обратном направлении, заводят сегмент мешка с расположенным в нем опорным элементом на радужку;

- далее, уже через разрез, с помощью инструмента прикладывают усилие ко второму опорному элементу в месте его крепления с оптической частью, совершая ротацию опорного элемента (а значит, и всей линзы вместе с мешком) в горизонтальной плоскости сначала в сторону разреза на 80-110°;

- затем ротируют в обратном направлении до приведения первого опорного элемента к разрезу, где его вместе с мешком захватывают инструментом и выводят наружу.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Прием выполнения переднего доступа (разреза) перпендикулярно сильному роговичному меридиану известен. Но в прототипе вскрывали катарактальный доступ, не учитывая, где располагается сильный меридиан что грозило возникновением индуцированного послеоперационного астигматизма. Предлагаемая технология это исключает.

Удаление ИОЛ и капсульного мешка единым блоком позволяет не вскрывать фиброзно измененный и обсемененный патогенными микроорганизмами капсульный мешок, что не только предотвращает диссеминацию возбудителя инфекции в стекловидное тело, но и исключает ненужные травматичные действия, связанные с выделением ИОЛ из сформировавшихся грубых поствоспалительных рубцов капсульного мешка. Удалить единым блоком мешок и линзу в нем - это значит создать способ отрыва мешка от волокон цинновой связки деликатно и атравматично, не порвав мешок.

Выполнив доступ (разрез) в переднюю камеру, можно определиться с положением опорных элементов в капсульном мешке (после катарактальной операции передняя капсула иссечена в центре - капсулорексис) и со стороны наиболее удаленного от разреза опорного элемента, выполнить роговичный парацентез. Расположив таким образом разрез и парацентез (разведя их), стало возможно осуществлять дальнейшие действия по отрыву мешка с ИОЛ от волокон цинновой связки с помощью инструмента, заведенного через созданные доступы, последовательно продвигаясь по окружности, с наименьшими усилиями, а следовательно, атравматично для окружающих структур и сохраняя целостность самого мешка. Известно, что прочность волокон цинновой связки на артифакичных глазах меньше, чем на здоровом глазу. Поэтому заведя инструмент через парацентез и приложив усилие к оптической части ИОЛ, смещая ее от парацентеза, получаем обрыв волокон связки в обе стороны от зоны проекции парацентеза в сумме, примерно, на 80-100°. Затем движением инструмента в обратном направлении опорный элемент, расположенный в мешке и под парацентезом, заводят на радужку. Дальнейший последовательный обрыв волокон связки ведут с помощью инструмента, заведенного в переднюю камеру через разрез. Этим инструментом, прилагая усилие ко второму опорному элементу в месте его крепления с оптической частью линзы, выполняют ротоцию второго опорного элемента сначала в сторону разреза на 80-110°. Ротируя опорный элемент в сторону разреза, тем самым ротируется весь мешок с "запаянной" в нем линзой и происходит плавное продолжение по кругу обрыва волокон связки, примерно еще 1/3 часть. Затем этот же опорный элемент ротируют в обратном направлении, при этом приводя к разрезу первый опорный элемент, расположенный в мешке и на радужке, обрывая во время этой второй ротации остатки целых волокон связки. Возможность приведения к месту разреза первого опорного элемента подтверждает, что волокна цинновой связки оборваны полностью и капсульный мешок свободен, его можно вместе с расположенной в нем ИОЛ выводить наружу. При этом ИОЛ расположена своей большей осью вдоль тоннельного доступа, что и требуется для атравматичного ее выведения наружу. Далее с помощью витреотома передним доступом выполняется витрэктомия.

Выбрав правильно места приложения сил для отрыва капсульного мешка, прилагая силы последовательно и с меньшим количеством манипуляций, - все это позволило вывести капсульный мешок, с расположенной в нем ИОЛ единым блоком, не порвав мешок, быстро и атравматично для окружающих тканей.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с формирования роговичного разреза, который выполняют перпендикулярно сильному меридиану роговицы. Длина разреза соответствует диаметру оптической части ИОЛ, расположенной в капсульном мешке оперируемого глаза. Переднюю камеру заполняют вискоэластиком. С помощью шпателя производится ревизия местоположения опорных элементов ИОЛ в капсульном мешке и выполняется парацентез роговицы со стороны более удаленного от разреза опорного элемента. Через сформированный парацентез вводится центратор и, прикладывая усилие к телу линзы (удобно использовать технологические отверстия, выполненные в теле линзы) в направлении от парацентеза вдоль большей оси линзы, ИОЛ вместе с мешком смещают в горизонтальной плоскости, отрывая, тем самым, волокна цинновой связки по обе стороны от проекции парацентеза и, далее, продолжая движение инструмента, но в обратном направлении, заводят сегмент мешка (уже оторванный от волокон связки) на радужку с расположенным в нем опорным элементом. Далее действуют через разрез. Подводят инструмент (центратор или пинцет) к месту крепления второго опорного элемента с телом линзы, совершая ротацию опорного элемента сначала в сторону разреза на 80-110°, а затем в обратном направлении, до приведения первого опорного элемента (находится в мешке, расположен на радужке) к разрезу. Здесь опорный элемент вместе с мешком захватывают пинцетом и выводят наружу, т.к. за счет ротации в сторону разреза, а затем в обратном направлении, как показывает практика, происходит полный, деликатный обрыв волокон цинновой связки. Затем витреотомом выполняют витрэктомию измененных структур стекловидного тела, начиная с передних отделов витреальной полости под контролем микроскопа до восстановления прозрачности стекловидного тела и появления розового рефлекса с глазного дна. Интравитреально и в переднюю камеру вводится раствор антибиотика.

Пример 1. Пациент К., 57 лет. Поступил в клинику с жалобами на снижение зрения, появление болей и покраснение правого глаза в течение последних четырех дней. В анамнезе пациенту 5,5 месяцев назад была выполнена операция на правом глазу по поводу незрелой катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т26. Ход операции и ранний послеоперационный период прошли без осложнений, острота зрения в первую неделю после операции составила 0,6. Через 2 месяца произошло снижение зрения до 0,15 с коррекцией. При осмотре на щелевой лампе наблюдались преципитаты на роговице, феномен Тиндаля 1 степени, фибринозный экссудат на ИОЛ, небольшая клеточная инфильтрация стекловидного тела. Послеоперационное воспаление было купировано противовоспалительным консервативным лечением гормонами и антибиотиками. Острота зрения улучшилась до 0,5 с коррекцией.

Через 2 месяца вновь возник рецидив воспаления с симптомами эндофтальмита в виде смешанной инъекции, роговичных преципитатов, гипопиона, фибринозного экссудата на ИОЛ, экссудацией в стекловидном теле средней степени выраженности и снижением остроты зрения до 0,1 с коррекцией. Несмотря на интенсивное противовоспалительное консервативное лечение в течение 1 месяца полностью купировать симптомы эндофтальмита не удалось, сохранялись экссудация в стекловидном теле, множественные роговичные преципитаты.

Принято решение провести хирургическое лечение хронического эндофтальмита по заявленной технологии. Капсульный мешок с ИОЛ был деликатно, без разрывов мешка, отделен от волокон цинновой связки и без лишних манипуляций атравматично выведен наружу. Выполнена витрэктомия. В раннем послеоперационном периоде на фоне минимального противовоспалительного консервативного лечения (трех парабульбарных инъекций дексазона) быстро купировались симптомы эндофтальмита, отсутствовали экссудация в стекловидном теле и роговичные преципитаты, острота зрения повысилась до 0,6 с коррекцией. На фоне постепенного снижения инсталляций гормонов повторных воспалительных симптомов не отмечено. За время диспансерного наблюдения в течение 19 месяцев после операции по поводу хронического эндофтальмита без какого-либо поддерживающего лечения рецидивов не зарегистрировано. Острота зрения составила 0,95 с коррекцией.

Пример 2. Пациентка X., 64 года. Обратилась в клинику с жалобами на снижение зрения и боли в левом глазу в течение 1 недели. В анамнезе 5 месяцев назад была выполнена операция по поводу незрелой катаракты с имплантацией ИОЛ модели US 120, острота зрения составляла 0,3. В раннем послеоперационном периоде отмечались минимальные симптомы воспаления в виде феномена Тиндаля 1 степени, которые были купированы в течение 2 суток.

При обследовании выявлено снижение зрения до 0,1 с коррекцией, при осмотре на щелевой лампе: роговичные преципитаты, множественные преципитаты на ИОЛ, фиброз капсульного мешка, экссудация в стекловидном теле средней степени выраженности. При проведении курса противовоспалительной консервативной терапии в течение 2 недель положительной динамики купирования симптомов эндофтальмита не отмечалось. Проведено оперативное хирургическое лечение по описанной технологии. Капсульный мешок с линзой в нем был, благодаря предложенной технике, целиком без разрывов отделен отволокой цинновой связки и выведен наружу, сделана витрэктомия. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось постепенное исчезновение симптомов эндофтальмита. Острота зрения повысилась с 0,1 с коррекцией до 0,5 с коррекцией на вторые сутки после операции на фоне минимального противовоспалительного лечения (пять парабульбарных инъекций гормонов). Изменений в роговой оболочке, отслойки сетчатки не наблюдалось. За время диспансерного наблюдения пациентки в течение 14 месяцев после операции, при отсутствии поддерживающего противовоспалительного лечения, рецидивов не зафиксировано. Острота зрения с коррекцией составила 0,7; офтальмотонус в норме.

В Екатеринбургском центре МНТК "МГ" заявляемым способом прооперировано 12 пациентов. Во всех случаях удалось сохранить глаз, вернуть зрение и исключить рецидивы эндофтальмита.

1. Способ хирургического лечения хронического эндофтальмита на глазах с артифакией, включающий выполнение доступа в переднюю камеру через разрез и парацентеза роговицы с последующим разделением задних синехий, удалением ИОЛ и капсульного мешка и выполнением витрэктомии, отличающийся тем, что разрез выполняют перпендикулярно сильному меридиану, а линзу и мешок удаляют единым блоком, для этого определяют местоположение опорных элементов ИОЛ, выполняют парацентез со стороны более удаленного от разреза опорного элемента и затем через него инструментом, прикладывая усилие к телу линзы в направлении от парацентеза, линзу вместе с мешком смещают в горизонтальной плоскости, отрывая волокна цинновой связки по обе стороны от зоны проекции парацентеза, и, продолжая движение инструмента, но в обратном направлении, заводят сегмент мешка с расположенным в нем опорным элементом на радужку, далее, уже через разрез, с помощью инструмента прикладывают усилие ко второму опорному элементу в месте его крепления с оптической частью, совершая ротацию опорного элемента в горизонтальной плоскости сначала в сторону разреза на 80-110°, а затем в обратном направлении, приводя первый опорный элемент к разрезу, где его вместе с мешком захватывают инструментом и выводят наружу.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что если имплантированной ИОЛ является линза с креплением опорных элементов к оптике в 4-х местах, например модель Т-26, то, совершая ротацию второго опорного элемента, прикладывают усилие к месту крепления второго опорного элемента с оптикой сначала более удаленному от разреза, а при обратной ротации к менее удаленному от разреза.