Способ лабораторной диагностики хронического простатита

Способ лабораторной диагностики хронического простатита

Реферат

Предлагаемый способ относится к медицине и может быть использован в урологии для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний предстательной железы и уретры.

Хронические неспецифические воспаления предстательной железы и уретры являются наиболее распространенными заболеваниями мужчин репродуктивного возраста. По данным различных авторов хронический простатит встречается у 35-40% мужчин трудоспособного возраста [1-4]. Данная патология может привести к нарушениям копулятивной функции и фертильности, а следовательно, к проблемам личностного и демографического характера, что выводит лечение данного заболевания в ряд социально-значимых задач.

Лечебная тактика и эффективность терапии хронического простатита во многом определяются диагностическими критериями, существующими на сегодняшний день. Основным методом лабораторной диагностики хронического простатита до сих пор остается исследование секрета предстательной железы. Возможность получения секрета предстательной железы во многом зависит от техники проведения массажа предстательной железы, но и это не гарантирует получения секрета [5]. При исследовании секрета в нативном препарате ведущим критерием является соотношение количества лейкоцитов и лецитиновых зерен. Характерным для хронического простатита считается увеличение количества лейкоцитов более 10-15 в поле зрения и уменьшение количества лецитиновых зерен.

Определение количества лейкоцитов в единице объема секрета предстательной железы с использованием камеры Горяева резко повысило ценность исследования. Наличие патологии, по данным Ю.Н.Ковалева (1973), Р.Дж.Пеперелла и В.Хадсона (1983), подтверждается при обнаружении в 1 мл секрета 300 тыс. лейкоцитов и более [6].

В связи с тем, что традиционная техника забора секрета предстательной железы посредством ее массажа не дает гарантии от попадания инфекции из мочеиспускательного канала, предлагались различные варианты промывания уретры растворами антисептиков для повышения диагностической ценности анализа секрета предстательной железы [7, 8]. Однако для правильной интерпретации результатов перед исследованием достаточно помочится [3, 5].

«Золотым стандартом» в топической диагностике воспаления нижних мочевых путей считается фракционное микроскопическое исследование первой (VB1), средней (VB2) порций мочи, секрета предстательной железы (EPS) после ее массажа и последней порции мочи (VB3), предложенное T.A.Stamey и E.M.Mears (1968) [9]. Некоторое упрощение метода предложено О.Л.Тиктинским в трехстаканной пробе с микроскопией осадка VB1, EPS и VB3 [5].

Недостаточно широкое использование данных проб связано с тем, что результаты исследования резко снижаются при получении небольшого количества секрета предстательной железы или при ее отсутствии, с длительностью проведения как исследования, так и ожидания его результатов [3, 10].

Селективный метод бактериологического исследования материала предстательной железы по McCullough-E.M.Meares-Б.Д.Айинде предполагает посев VB1, VB2, EPS, VB3. Принадлежность флоры к простате определяется путем логических сопоставлений с выяснением возможного ее участия в патогенезе простатита. [7]. Бактериологические пробы, давая информацию об ассортименте штаммов, требуют достаточно большого времени и соответствующего оснащения лаборатории, чего нет в большинстве лечебных учреждений.

Недостатками данных методов является громоздкость исследований и отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев для различных групп больных хроническим простатитом, отмеченное в литературе, и это не позволяет широко использовать предложенные пробы [5, 6, 11].

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является микроскопическое исследование предмассажной порции мочи и секрета предстательной железы (или мочи) после ее массажа, предложенное J.C.Nickel, что делает метод более информативным, доступным и простым [12].

Недостатком указанного метода является необходимость микроскопического исследования материала, которое снижает объективность исследования. Кроме этого, общеизвестно, что не во всех случаях после массажа предстательной железы возможно получение ее секрета.

Техническим результатом предлагаемого способа лабораторной диагностики простатита является объективизация результатов исследования больных хроническим простатитом, появляются доступные диагностические критерии, позволяющие провести топическую диагностику патологического процесса нижних мочевых путей.

Указанный технический результат достигается исследованием 10 мл первой порции утренней мочи и 10 мл мочи после массажа предстательной железы. Забор материала осуществляется в градуированные пробирки. Подсчет форменных элементов осадка мочи после центрифугирования проводится в счетной камере Горяева по методике подсчета лейкоцитов. В 100 больших квадратах сетки камеры Горяева производится отдельно подсчет лейкоцитов, эритроцитов, возможен подсчет лецитиновых зерен. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует о наличии воспаления, а увеличение количества эритроцитов указывает на повышенную сосудистую проницаемость, что характерно для выраженных застойных явлений в предстательной железе.

Пересчет ведут по следующей формуле:

Х=A×4000×10³/1600×10=А×250

Х - число форменных элементов в 1 мл,

А - число форменных элементов в 100 больших квадратах сетки камеры Горяева,

4000 - коэффициент перевода объема одного малого квадрата в объем, равный 1 мкл,

1600 - число малых квадратов в 100 больших,

10 - отношение объема центрифугированной мочи к объему надосадочной жидкости вместе с осадком,

10³ - количество микролитов в 1 мл [13, 14] (за норму приняты показатели количества лейкоцитов до 2000 в 1 мл).

Определение количества форменных элементов в единице объема дает возможность объективно оценить уровень поражения нижних мочевых путей, позволяет выработать тактику дополнительного обследования и лечения, провести назначение антибактериальной терапии строго по показаниям.

Пример №1

Больной З-н В.А., 43 лет, обратился на прием через 4-5 дней после полового контакта с жалобами на непостоянные умеренные рези при мочеиспускании, выделений нет. При анализе секрета предстательной железы лейкоцитов 10-12 в поле зрения, лецитиновых зерен - небольшое количество, кокковая флора - в небольшом количестве, gN, Tr не обнаружено. При исследовании материала в предложенной нами методике лейкоцитов в предмассажной порции 15000/мл, эритроцитов - 500/мл. В постмассажной порции лейкоцитов 2500/мл, эритроцитов 500/мл. Результаты данного исследования явно свидетельствовали о наличие уретрита. После проведенного дополнительного исследования (ПЦР-диагностика) выявлены Tr. Проведена целевая антибактериальная терапия с положительным результатом.

Пример №2

Больной Я-в А.А., 31 год, обратился на прием с жалобами на чувство тяжести в промежности периодического характера, сопровождающееся частыми позывами на мочеиспускание. При обследовании в других лечебных учреждениях в анализе секрета предстательной железы количество лейкоцитов не превышало 9-11 в поле зрения, лецитиновых зерен нет. Анализ секрета предстательной железы, проведенный у нас, выявил лейкоцитов 4-6 в поле зрения, слизь - в умеренном количестве, флора кокковая умеренно, gN, Tr не обнаружено. В предложенной нами методике в предмассажной порции мочи лейкоцитов 2500/мл, эритроцитов 500/мл, в постмассажной порции мочи лейкоцитов 21000/мл, эритроцитов 1500/мл, что свидетельствовало в пользу инфекционного простатита. При ИФА крови выявлены антитела к хламидиям, титр антител 1:160. Проведена адекватная антибактериальная терапия на фоне традиционной терапии простатита, контрольные анализы - без патологии.

"Стандартная" или "традиционная" терапия простатита в данном контексте являются синонимами и в условиях курорта предполагают массаж предстательной железы и грязевые ректальные тампоны.

Увеличение количества лейкоцитов в постмассажной порции мочи на 2000-6000 в 1 мл в большей степени свидетельствует в пользу простатодинии или застойного хронического простатита. При увеличении лейкоцитов более чем на 6000 в 1 мл можно думать о наличии инфекционного простатита. Высокое содержание лейкоцитов в предмассажной порции мочи говорит в пользу воспалительных изменений в уретре.

Статистические критерии, предложенные для оценки результатов исследования, конечно, имеют определенную степень относительности и всегда должны соотноситься с объективным статусом больного, а постановка диагноза является прерогативой клинициста. Это имеет отношение и к ситуации, когда получены пограничные результаты исследования. К сожалению, невозможно предложить конкретные цифровые данные, приемлемые для любой клинической ситуации. Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать как жалобы пациента, анамнез, объективный статус, так и результаты дополнительных методов исследования в том объеме, который определяется врачом и необходим в данной конкретной ситуации. К сожалению, невозможно предложить конкретные цифровые критерии для дифференциальной диагностики простатодинии и застойного простатита, как нет на сегодняшний день четкого определения этих двух нозологических форм. Диагноз «простатодиния» ставится больным, которые предъявляют жалобы, характерные для простатита, но при этом не имеют значимых изменений со стороны предстательной железы и повышения количества лейкоцитов.

Пример №3

Больной И-ов Б.П., 42 лет, находился на лечении с жалобами на периодические затруднения в начале мочеиспускания, вялость струи при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть над лоном, промежности. При неоднократном обследовании по месту жительства патогенной микрофлоры не выявлено. При ректальном осмотре и УЗИ предстательной железы изменений линейных размеров, нарушения структуры железы не выявлено. В анализе секрета предстательной железы в условиях нашего санатория выявлено: лейкоциты 4-6 в поле зрения, местами скопления до 5, слизь в умеренном количестве, флора кокковая - умеренно, gN, Tr не обнаружено. При обследовании в нашей модификации в предмассажной порции мочи лейкоцитов 2000/мл, эритроцитов 750/мл, в постмассажной порции мочи лейкоцитов 2500/мл, эритроцитов 750/мл, что свидетельствовало об отсутствии инфекционного простатита. При ИФА крови не выявлены антитела к ИППП. С диагнозом «простатодиния» проведена традиционная терапия простатита с использованием грязевых ректальных тампонов, массажа предстательной железы, офисинальных фитотерапевтических препаратов. С улучшением выписан под наблюдение уролога по месту жительства.

В подобной клинической ситуации при выявлении структурных изменений предстательной железы можно говорить о застойном простатите.

Использовавшаяся терминология основана на классификации G.W.Drach, E.M.Mears, W.R.Fair и T.A.Stamey [15].

Интерпретация результатов исследований применительно к классификации простатита Национального института здоровья США (NIH), которая в настоящее время признана наиболее адекватной [16], будет следующей (см.таблицу):

Тип простатита	Предмассажная порция, лейкоциты	Постмассажная порция, лейкоциты
Категория I (острый бактериальный простатит)	>8000	>8000
Категория II (хронический бактериальный простатит)	=<2000	>8000
Категория III A (синдром хронической тазовой боли с воспалением железы)	=<2000	>2000 <8000
Категория III В (синдром хронической тазовой боли без воспаления железы - простатодиния)	=<2000	=<2000
Категория IV (асимптоматический простатит)*	=<2000	=<2000
** Уретрит	>8000	=<2000
*Заболевание выявляется при обследовании, предпринятом по другому поводу (гитологическое исследование железы, повышенный уровень ПСА) без клинических проявлений.**Включен нами, в классификацию не входит

Отличительной особенностью предложенного способа дифференциальной диагностики воспаления нижних мочевых путей является возможность объективной оценки результатов лабораторной диагностики. Для его проведения не требуется дополнительного технического оснащения лаборатории, он прост и доступен на любом этапе лечения больных простатитом. Подсчет количества форменных элементов в единице объема позволяет стандартизировать полученные данные, появляется возможность мониторинга лечения с использованием единых критериев диагностики.

Список литературы

1. Д.В.Кан Хронический неспецифический простатит. /Материалы 3-го Всесоюзного съезда урологов. Минск. 1984. С.180-184.

2. Руководство по андрологии./Под ред. О.Л.Тиктинского. Л.: "Медицина". 1990.

3. Руководство по урологии в 3 томах./Под ред. акад. РАМП Н.А.Лопаткина. М.: Медицина. 1998. T.1. С.400-430.

4. И.Ф.Юнда. Простатиты. Киев: "Здоров'я". 1987.

5. О.Л.Тиктинский, Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. Л.: «Медицина». 1984. С.257.

6. В.Н.Ткачук А.Г.Горбачев, Л.И.Агулянский. Хронический простатит. Л.: «Медицина». 1989. С.108-109.

7. Э.К.Арнольди. Простатит: опыт, проблемы, перспективы. Харьков. 1997. С.33-34.

8. A.P.Hitchens, C.P.Brown. The bacteriology of chronic prostatitis.// Am.J.Public.Health. 1913. Vol.3. P.884-91.

9. E.M.Mears, T.Stamey. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis.// Invest. Urol. 1968. Vol.5. P.492-518.

10. J.C.Nickel. Prostatitis: myths and realities.// Urology. 1998. Mar. 51(3). P.362-6.

11. D.A.Shoskes. Use antibiotics in chronic prostatitis syndromes.// Can. J. Urol. 2001; 8 (Suppl). P.24-28.

12. J. С.Nickel. The Pre- and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis.// Tech. Urol. 1997. Vol.3. P.38-43.

13. В.С.Ронин, Г.М.Старобинец, Н.Л.Утевский. Руководство к практическим занятиям по методам клинических лабораторных исследований. М.: Медицина. 1982. С.53-54.

14. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования./Под ред. Е.А.Кост. М.: Медицина. 1975. С.234-235.

15. G.W.Drach, E.M.Mears, W.R.Fair и T.A.Stamey. Classification of benign disease associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? (letter to the editor)// J.Urol. 1978. 120. P.266.

16. Простатит./Под ред. проф. П.А.Щеплева. М.: Медпрактика. 2005. 222 с.

Способ дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы и уретры, включающий определение количества лейкоцитов в единице объема при исследовании 10 мл предмассажной и 10 мл постмассажной порций утренней мочи, и при увеличении количества лейкоцитов в постмассажной порции мочи на 2000-2500 в 1 мл диагностируют простатодинию, на 2500-6000 в 1 мл - застойный простатит, более чем на 6000 в 1 мл - инфекционный простатит, а увеличение количества лейкоцитов в предмассажной порции мочи свидетельствует о наличии уретрита.