Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение

Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для оценки оптимальности заживления раны на матке после операции кесарева сечения.

В настоящее время число операций кесарева сечения колеблется в пределах от 11,1 до 30-40%, поэтому возникла необходимость в точной, быстрой оценке характера заживления раны. Эта оценка необходима для своевременного назначения адекватной терапии и для дальнейшего прогнозирования метода родоразрешения при последующей беременности.

Известен способ оценки заживления раны на матке, включающий динамическое исследование цитологии мазков аспирата из матки после операции кесарева сечения, отражающих фазность заживления раневой поверхности, которая может быть нарушена при изменении показателей иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности инфекции в области раневой поверхности (Никонов А.П. и др. Клинико-морфологические параллели при послеродовом эндометрите // Акуш. и гин., 1992, №1, с.38-43).

К недостаткам данного способа следует отнести то, что предложенный способ в большей степени отражает наличие или отсутствие воспаления и степень его выраженности, а не характер заживления, т.к. при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, поэтому очень трудно наблюдать последовательность стадий заживления. Обычно местные воспалительные изменения разрешаются к 3-5 суткам, а заживление завершается к 8-10 суткам и в эти же дни только намечается фаза реорганизации рубца (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. - 591 с).

К недостаткам способа следует также отнести неоднократность забора материала из полости матки, что повышает риск повторного инфицирования полости матки (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 1996. - 49 с.).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки заживления раны на матке путем проведения ультразвукового сканирования (Мареева Л.С., Левашова И.И. и др. Информативность и прогностическая ценность УЗС рубца на матке после кесарева сечения при самопроизвольных родах: в кн. Проблемы акушерства и гинекологии МОНИИАГ, 1995, с.42-45).

При ультразвуковом исследовании послеоперационных швов на матке хорошо визуализируется инфильтрация швов, наличие гематом, фибринозных наложений и газа, как косвенного признака инфекции.

К недостаткам известного способа следует отнести то, что, отражая косвенные признаки локального воспаления, обусловленного как травмой ткани (разрез на матке), так и возможным наличием инфекции, ультразвуковое исследование не показывает характер процесса заживления (реституции или субституции). При этом способе исследования воспалительный процесс в области швов и матки устанавливают только в 41,6% от истинного его проявления (Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения // Акуш. и гин. 1999, №5, С.21-27). Кроме этого данный способ субъективен, требует наличия специальной аппаратуры и специалистов, владеющих как методикой исследования, так и интерпретацией полученной информации.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего провести оценку заживления раны на матке после операции кесарево сечение.

Техническим результатом настоящего предложения является повышение точности оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение и прогнозирование метода родоразрешения при последующей беременности.

Технический результат достигается тем, что способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение включает проведение клинического и ультразвукового обследования матки.

Отличие способа заключается в том, что дополнительно на 3 и 7 сутки послеоперационного периода определяют условную площадь швов на матке, систоло-диастолическое отношение (СДО), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, белковый коэффициент (БК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по показателям которых устанавливают прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

F₁=-6726,59+27,58×K₁+21,84×К₂-0,03×К₃+93,36×К₄+156,47×К₅-4,21×К₆+760,82×К₇+978,46×K₈+11,47×К₉+96,40×К₁₀+306,40×К₁₁+321,13×K₁₂-24,32×К₁₃-50,56×К₁₄

F₂=-5781,76+35,89×K₁+26,50×К₂+0,00×К₃+96,81×К₄+146,78×К₅-3,89×К₆+500,76×К₇+651,60×K₈+4,83×К₉+34,83×К₁₀+276,16×К₁₁+535,35×К₁₂-14,26×К₁₃-17,28×К₁₄,

где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты,

K_1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода: K₁ - длина швов на матке на 3 сутки, К₂ - ширина швов на матке на 3 сутки, К₃ - условная площадь швов на 3 сутки, К₄ - длина швов на матке на 7 сутки, К₅ - ширина швов на матке на 7 сутки, К₆ - условная площадь швов на 7 сутки, К₇ - СДО справа на 7 сутки, K₈ - СДО слева на 7 сутки, К₉ - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К₁₀ - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К₁₁ - БК на 3 сутки, K₁₂ - БК на 7 сутки, К₁₃ - ЛИИ на 3 сутки, К₁₄ - ЛИИ на 7 сутки.

При определении принадлежности родильниц к первой компактной группе (F₁) прогнозируют благоприятный характер заживления раны матки после операции кесарево сечение, а при определении принадлежности родильниц ко второй компактной группе (F₂) - неблагоприятный характер заживления раны матки, т.е. при величине F₁>F₂ прогноз благоприятный, а при значении F₁<F₂ прогнозируют неблагоприятный характер заживления раны матки.

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что данный способ отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так, авторами не найдено способов оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение, которые включали бы определение длины и ширины швов на матке на 3 и 7 сутки с расчетом условной площади швов, определение СДО, процентного содержания лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, белкового коэффициента, ЛИИ. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Предлагаемые нами режимы способа позволяют достичь поставленного технического результата - повысить точность оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение, что в свою очередь, позволяет прогнозировать метод родоразрешения при последующей беременности. Авторами установлено, что вероятность прогноза характера заживления раны матки у родильниц превышает 93%. Заявляемый способ оценки прост, доступен, точен и может быть использован в акушерских стационарах любого уровня. Следовательно, способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечения соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Родильницам после операции кесарево сечение, не имеющих клинических проявлений воспалительных изменений в области швов на матке, проводят клинико-лабораторное, инструментальное обследование. При этом определяют длину и ширину швов на матке на 3 и 7 сутки, по которым устанавливают условную площадь швов. Определяют СДО, процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, белковый коэффициент и ЛИИ.

Затем устанавливают прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам: F₁=-6726,59+27,58×K₁+21,84×К₂-0,03×К₃+93,36×K₄+156,47×К₅-4,21×K₆+760,82×К₇+978,46×K₈+11,47×К₉+96,40×К₁₀+306,40×К₁₁+321,13×K₁₂-24,32×K₁₃-50,56×К₁₄

F₂=-5781,76+35,89×K₁+26,50×K₂+0,00×К₃+96,81×K₄+146,78×К₅-3,89×К₆+500,76×К₇+651,60×K₈+4,83×К₉+34,83×К₁₀+276,16×К₁₁+535,35×K₁₂-14,26×К₁₃-17,28×К₁₄,

где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты,

K_1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода: K₁ - длина швов на матке на 3 сутки, К₂ - ширина швов на матке на 3 сутки, К₃ - условная площадь швов на 3 сутки, К₄ - длина швов на матке на 7 сутки, К₅ - ширина швов на матке на 7 сутки, К₆ - условная площадь швов на 7 сутки, К₇ - СДО справа на 7 сутки, K₈ - СДО слева на 7 сутки, К₉ - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К₁₀ - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К₁₁ - БК на 3 сутки, K₁₂ - БК на 7 сутки, К₁₃ - ЛИИ на 3 сутки, К₁₄ - ЛИИ на 7 сутки.

По максимальному значению F и оценивают принадлежность родильниц к той или иной группе. Так, при значении F₁>F₂, прогнозируют благоприятный, а при значении F₁<F₂ неблагоприятный характер заживления раны матки после операции кесарево сечение у родильниц, не имеющих клинических проявлений воспалительных изменений в области швов на матке.

Предложенный способ поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Жовницкая С.С., 28 лет, № истории родов 1195.

Первая беременность закончилась оперативными родами с DS: Преждевременные оперативные роды при беременности 35-36 недель. Предлежание плаценты. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Русакову. Женщина прооперирована в плановом порядке 14.12.1998 года. При операции матка ушита двухрядным викриловым швом. В послеоперационном периоде на 3 и 7 сутки у пациентки определены уровни общего белка в плазме крови и аспирате из матки с определением БК - 2,4 и 2,6. Определение БК проводили по формуле: БК=БП/БА, где БК - белковый коэффициент, БП - общий белок в плазме, БА - общий белок в аспирате из матки. При значении БК≥2 - оценивают заживление раны как вторичное, приводящее к последующему образованию соединительно-тканного рубца, а при значении БК<2 - как физиологичное, приводящее к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани (патент РФ №2169370, МПК G 01 N 33/48).

На 3 и на 7 сутки при УЗ исследовании определены размеров швов на матке, которые были равны 58,0-24,6 мм на 3 сутки и 55,1-21,6 мм на 7 сутки, по которым установлена условная площадь швов - 1426,8 и 1190,2 мм². Условную площадь швов рассчитывают по формуле: S=Д×Ш, где S - площадь швов, Д - длина швов и Ш - ширина швов (патент РФ №2175524, МПК А 61 В 8/00, 8/12).

СДО на 7 сутки составило 2,58 справа и 2,54 слева. Процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 и 7 сутки было равно соответственно - 6,5% и 5,4%. ЛИИ устанавливали по формуле:

где Ми - миелоциты; Ю - юные; П - палочкоядерные; С - сегментоядерные; пл - плазматические клетки Тюрка; Л - лимфоциты; Мо - моноциты; Э - эозинофилы (Кальф-Калиф Я.Я. К характеристике практической ценности и роли лейкоцитарного индекса интоксикации в клинике острых и хронических инфекционных заболеваний // Врачеб. дело. - 1941, №5, С.399-344). ЛИИ был равен 3,15 на 3 сутки и 2,96 - на 7 сутки.

На основании всех полученных данных определены прогностические коэффициенты: F₁=5268,07 и F₂=6169,10.

То есть F₁<F₂, следовательно, женщина отнесена ко второй группе, в которой заживление раны матки расценивается как неблагоприятное - с высокой вероятностью развития признаков несостоятельности рубца. При последующей беременности рекомендованы повторные оперативные роды. Выписана на 8 сутки после операции.

Эта же роженица поступила в родильный дом 10.02.2000 г. (№ истории родов 382) с доношенной беременностью. При УЗ-исследовании в 36-37 недель беременности несостоятельность рубца на матке определена в виде неровностей передней стенки матки и уменьшении ее толщины по сравнению с соседними участками. Средняя толщина нижнего сегмента в области рубца составила 0,3 мм. На основании составленного прогноза 15.02.2000 г. прооперирована в плановом порядке с DS: Срочные оперативные роды при беременности 38-39 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Несостоятельность рубца на матке. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Русакову. Во время операции отмечено наличие соединительно-тканного рубца с истончением. Взят биопсийный материал. По данным гистологического исследования - мышечная ткань на 50% замещена соединительной тканью с участками гиалиноза. В течение 3 суток послеродового периода с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений проводилась антибактериальная терапия. Выписана на 7 сутки после операции.

Пример 2.

Анегденко Н.В., 30 лет, № истории родов 116.

Первая беременность закончилась оперативными родами с DS: Срочные оперативные роды при беременности 38 недель. Ягодичное предлежание плода. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Русакову. Женщина прооперированна в плановом порядке 14.04.1999 года. При операции матка ушита по методике Ревердена в один ряд викриловым швом. В послеоперационном периоде на 3 и 7 сутки у пациентки определены уровни общего белка в плазме крови и аспирате из матки с расчетом БК - 1,5 и 1,3. На 3 и на 7 сутки при УЗ-исследовании определены размеры швов на матке, которые были равны 51,2-20,2 мм на 3 сутки и 35,1-16,7 мм на 7 сутки, определена условная площадь швов - 1034,2 и 586,2 мм². СДО на 7 сутки составило 3,34 справа и 3,40 слева. Процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 и 7 сутки было равно соответственно - 10,5% и 14,8%, ЛИИ - 2,21 на 3 сутки и 1,06 - на 7 сутки. Установлены прогностические коэффициенты:

F₁=6702,41 и F₂=5674,64.

F₁>F₂. Женщина отнесена к первой группе и заживление шва определено как физиологичное. Больной прогнозируют возможность ведения родов через естественные родовые пути при последующей беременности. Выписана на 8 сутки.

Эта же роженица поступила в родильный дом 09.04.2002 г. (№ истории родов 1433) с доношенной беременностью. При УЗ-исследовании в 36 недель беременности признаков несостоятельности рубца на матке не выявлено, толщина нижнего сегмента перед родами была равна 4,5 мм.

На основании составленного прогноза 14.04.2002 г. родоразрешения через естественные родовые пути с DS: Срочные роды при беременности 39 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Амниотомия. В раннем послеродовомпериоде произведено контрольное ручное обследование полости матки и контроль УЗИ на 3 сутки - рубца не обнаружено. В течение 3 суток послеродового периода для профилактики гнойно-воспалительных осложнений проводили антибактериальную терапию. Выписана на 6 сутки после операции.

Предложенный способ оценки заживления раны матки использован у 209 родильниц. Точность способа оценки составляет 93%. Точность оценки подтверждена ультразвуковым, гистероскопическим и цитологическим методами исследования и гистологическим исследованием ткани области рубца при повторном кесаревом сечении (в ряде наблюдений).

Применение данного способа не требует дополнительных материальных затрат. Данный способ может быть использовать в лечебных учреждениях любого уровня, где функционирует кабинет УЗ-диагностики и определяют белок в биологических средах.

Широкое использование предложенного способа позволит более объективно оценивать характер заживления и, следовательно, строить прогноз последующих методов родоразрешения.

Предложенный способ позволяет оценить физиологичность процесса заживления раны на матке или его отклонения, которые сопровождаются вторичным заживлением с формированием рубцовой ткани у родильниц, не имеющих клинических проявлений воспалительных изменений в области швов на матке.

Применение заявляемого способа несомненно повлияет на уровень естественного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, что принесет значительную экономическую выгоду, обусловленную затратами на проведение операции кесарево сечение и выхаживание родильниц.

Использование предлагаемого способа не требует наличия специально подготовленного медицинского персонала. Заявляемый способ также можно использовать для оценки эффективности применяемых лечебных мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления раны на матке.

Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение, включающий клиническое и ультразвуковое обследование матки, отличающийся тем, что дополнительно на 3 и 7 сутки послеоперационного периода определяют условную площадь швов на матке, систоло-диастолическое отношение (СДО), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, устанавливают белковый коэффициент (БК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по показателям которых устанавливают прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам F₁=-6726,59+27,58·K₁+21,84·K₂-0,03·К₃+93,36·К₄+156,47·К₅-4,21·К₆+760,82·К₇+978,46·K₈+11,47·К₉+96,40·К₁₀+306,40·К₁₁+321,13·K₁₂-24,32·К₁₃-50,56·К₁₄

F₂=-5781,76+35,89·K₁+26,50·К₂+0,00·К₃+96,81·К₄+146,78·К₅-3,89·К₆+500,76·К₇+651,60·K₈+4,83·К₉+34,83·К₁₀+276,16·К₁₁+535,35·K₁₂-14,26·К₁₃-17,28·К₁₄, где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты, K_1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода, K₁ - длина швов на матке на 3 сутки, К₂ - ширина швов на матке на 3 сутки, К₃ - условная площадь швов на 3 сутки, К₄ - длина швов на матке на 7 сутки, К₅ - ширина швов на матке на 7 сутки, К₆ - условная площадь швов на 7 сутки, К₇ - СДО справа на 7 сутки, K₈ - СДО слева на 7 сутки, К₉ - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К₁₀ - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К₁₁ - БК на 3 сутки, K₁₂ - БК на 7 сутки, К₁₃ - ЛИИ на 3 сутки, К₁₄ - ЛИИ на 7 сутки, и при F₁>F₂ прогнозируют благоприятный, а при значении F₁<F₂ - неблагоприятный характер заживления раны матки.