Способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации

Способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано в операциях по удалению гигантских сфенопетрокливальных менингиом.

Известен способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации путем транспирамидного супратранстенториального подхода (Goel, A. Basal extension of craniotomy for subtemporal middle fossa approach/A Goel//Br. J.Neurosurg. - 1996. - Vol.10. - P.589-591). Доступ обеспечивает обзор вырезки намета мозжечка, верхних отделов ската, подвисочной ямки и латеральных отделов кавернозного синуса. Недостатками аналога является ограниченный обзор субтенториального пространства и опасность повреждения вены Лабе, и, как следствие, дисгемические нарушения в височной доле.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации путем субокципитально-субтемпорального транспирамидного транстенториального подхода доступа (Samii, M. Approaches to the clivus/M.Samii, E.Knosp. - Springer: Berlin, Heidelberg, etc, 1992. - 168 p.), принятый за прототип. Доступ включает: 1) формирование костного лоскута в задней височно-теменно-затылочной области, 2) резекцию задненаружных отделов пирамиды с обнажением ситовидного, верхнего каменистого синусов, твердой мозговой оболочки кпереди от сигмовидного синуса. Доступ обеспечивает широкий обзор как супра-, так и субтенториального пространства. После выполнения тенториотомии можно манипулировать на среднем и верхнем отделах ската практически спереди от ствола. Разрез кожи производят от середины скуловой дуги, затем поднимают на теменную область и заканчивают на уровне С1 позвонка парамедианно. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону уха. Скелетируют чешую затылочной кости, задние отделы сосцевидного отростка, обнажают стенки наружного слухового прохода. Выпиливают костный лоскут, включающий чешую височной, часть теменной и латеральные отделы затылочной кости. В результате трепанации оказываются открытым поперечный и сигмовидный синусы, твердая мозговая оболочка над затылочной и височной долями, полушарием мозжечка. Производят резекцию задних отделов сосцевидного отростка. Затем начинают резецировать наружно-латеральные отделы пирамиды височной кости. Внизу границей резекции является переход сигмовидного синуса в югулярную луковицу. Рассечение твердой мозговой оболочки производят начиная от базальных отделов затылочной доли параллельно поперечному синусу и далее к височной доле. Поднимая височную долю, осторожно, чтобы не повредить вену Лабе, рассекают твердую мозговую оболочку кпереди от сигмовидного синуса, лигируя или клипируя верхний каменистый синус. После этого разрез продолжают параллельно верхнему каменистому синусу к вырезке намета мозжечка, обеспечивая тем самым доступ к пахионову отверстию и верхним отделам ската.

Недостатком прототипа является его травматичность для мозговой ткани за счет возможности повреждения вены Лабе в ходе рассечения намета мозжечка и, как следствие, появление в послеоперационном периоде тракционных внутримозговых гематом, венозной дисциркуляции. Такие осложнения при операциях на стороне доминантного полушария могут повлечь грубые речевые нарушения.

Изобретение направлено на создание способа доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации, обеспечивающего снижение травматичности и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации, включающем резекцию пирамиды височной кости, разрез твердой мозговой оболочки, рассечение намета мозжечка и тракцию височной доли и полушария мозжечка, особенность заключается в том, что резекцию осуществляют сверху через мастоидную часть височной кости, разрез твердой мозговой оболочки проводят по краю резекции пирамиды, рассекают намет мозжечка от места вскрытия твердой мозговой оболочки до его свободного края, а тракцию височной доли проводят экстрадурально блоком с сигмовидным синусом и комплексом дренирующих вен.

Лигирование верхнего каменистого синуса производят экстрадурально, что позволяет не вступать в конфликт с веной Лаббе и избежать тем самым тракционных и дисгемических повреждений височной доли. Доступ обеспечивает подход к нервам акустико-фациальной и каудальной групп, тройничному и глазодвигательному нерву, блоковому нерву. Обнажаются церебеллярные сосуды, верхние и нижние каменистые вены. Из доступа осуществляется обзор структур межножковой, обходящей, церебеллопонтинной цистерн, верхний скат и глазодвигательный треугольник. Верхний и средний петрокливальный регион обнажается в латеральном аспекте, что обеспечивает обзор нижнего каменистого синуса, канала Дарелло с входящим в него отводящим нервом.

Способ осуществляется следующим образом.

Голова больного находится в латеральной позиции. Выполняют подковообразный разрез кожи в височно-теменно-затылочной области головы. Рассечение кожи начинают выше зоны роста волос в височной области над скуловой дугой и продолжают над и позади ушной раковины с заходом на субокципитальную область медиально от сосцевидного отростка. Кожно-апоневротический лоскут отводят книзу до уровня наружного слухового прохода. Выполняют костно-пластическую трепанацию черепа в височно-теменно-затылочной области и резекционную трепанацию латеральной субокципитальной области. Костный лоскут отводят на височной мышце книзу. После этого производят мастоидэктомию с обнажением твердой мозговой оболочки задней черепной ямы между сигмовидным синусом сзади и костным лабиринтом спереди без разрушения полукружных каналов и книзу до уровня яремной луковицы.

Резекцию кости в крыше мастоидной части проводят хирургическим высокоскоростным бором с насадками от 3 до 5 мм. Сначала резекцию начинают от крыши сосцевидной полости и продолжают кзади до синодурального угла с обнажением места впадения верхнего каменистого синуса в сигмовидный. Затем продолжают кпереди и медиально до уровня костного лабиринта, местом идентификации которого служит дуговое возвышение. Размер обнаженной твердой мозговой оболочки ограничен сзади сигмовидным синусом, снизу яремной луковицей, спереди и снизу наружным отверстием водопровода преддверия, спереди и сверху костным лабиринтом, сверху верхним каменистым синусом. Антеромедиальный край резекции ограничен задним полуциркулярным каналом, обращенным в просвет задней черепной ямы паралельно верхнему каменистому синусу позади и на уровне заднего края внутреннего слухового прохода. Антеролатеральный верхний край резекции ограничен верхним полуциркулярным каналом, самая латеральная часть которого является местом перехода лабиринтного сегмента лицевого нерва в тимпанический. Антеролатеральный нижний край резекции ограничен латеральным полукружным каналом, самая латеральная часть которого является местом перехода тимпанического сегмента лицевого нерва в сосцевидный.

Направление резекции в области переднего края костного окна косое, линия проходит по задней кривизне всех полукружных каналов, не вскрывая канала лицевого нерва и наружного отверстия водопровода преддверия, которые остаются кпереди от резекции до уровня яремной луковицы, вершиной направленной книзу.

Верхний край резекции идет вдоль верхнего каменистого синуса. Передний край резекции идет от каменистого синуса до уровня яремой луковицы. Задний край резекции идет от задних отделов каменистого синуса в области синодурального угла до уровня яремой луковицы, вдоль переднего края сигмовидного синуса. После проведения экстрадуральной костной части доступа обнаженную твердую мозговую оболочку рассекаеют "V"-образно с вершиной, обращенной ко внутреннему слуховому проходу вдоль верхнего каменистого синуса и над верхними отделами яремой луковицы. Обнажают петрозальную поверхность мозжечка. Вскрывают твердую мозговую оболочку в теменно-височной области. Далее рассекают верхний каменистый синус, края которого лигируют или клипирую. Накладывают мозговой шпатель на задние отделы височной доли и рассекают намет мозжечка кпереди от верхнего каменистого синуса и вдоль него до свободного края намета позади пятого и места входа четвертого нерва в заднелатеральные отделы кавернозного синуса. Осторожно выполняют тенториотомию, чтобы не повредить блоковый нерв, который располагается параллельно свободному краю. Далее накладывают второй мозговой шпатель сверху на мозжечок. Осуществляют тракцию петрозальной поверхности мозжечка, и обнажаются структуры церебеллопонтинного угла.

Заявляемый способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации разработан и прошел клинические испытания в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова.

Приводим пример - выписку из истории болезни. Больная Н., 54 лет, и.б. №367-02, поступила на отделение хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ 14.02.02 с диагнозом гигантская сфенопетрокливальная менингиома справа в стадии субкомпенсации. Клиническая картина при поступлении представлена гипертензионным синдромом, двусторонней мозжечковой и пирамидной симптоматикой. 1.03.02 проведено хирургическое вмешательство - удаление опухоли из субтемпорального трансмастоидного доступа. Произведен подход к опухоли согласно заявленному способу. После рассечения намета мозжечка поэтапно пофрагментарно произведено внутрикапсулярное удаление опухоли с применением ультразвукового отсоса-резектора. Затем произведено частичное удаление капсулы новообразования от ствола головного мозга. На этом этапе в ходе электрофизиологического мониторинга выявлено нарастание ирригационной стволовой симптоматики и появление реакций 2 типа. На этом решено хирургическое вмешательство завершить. Зона резекции пирамиды височной кости герметизирована воском и уложена костной стружкой. Костный лоскут уложен на место и фиксирован за надкостницу. К зоне резекции установлен активный трубчатый дренаж. Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. Ликворреи не отмечено. В клинической картине заболевания отмечается купирование гипертензионного синдрома и мозжечковой симптоматики. В послеоперационном периоде тракционных внутримозговых гематом задних отделов височной доли и афатических нарушений не отмечено. При контрольном осмотре через 16 месяцев отмечается хорошее стояние костного лоскута и удовлетворительный уровень социальной адаптации (80 баллов по шкале Карновского).

Способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации, включающий резекцию пирамиды височной кости, разрез твердой мозговой оболочки, рассечение намета мозжечка и тракцию височной доли и полушария мозжечка, отличающийся тем, что резекцию осуществляют сверху через мастоидную часть височной кости, разрез твердой мозговой оболочки проводят по краю резекции пирамиды, рассекают намет мозжечка от места вскрытия твердой мозговой оболочки до его свободного края, а тракцию височной доли проводят экстрадурально блоком с сигмовидным синусом и комплексом дренирующих вен.