Способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (варианты)

Способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (варианты)

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) занимает особое место среди заболеваний проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), в основе которого лежат множественные причины как механического, так и функционального характера, которые в свою очередь могут быть обусловлены врожденными аномалиями развития ДПК. К врожденным аномалиям относятся, в частности, мегадуоденум, которая является наиболее частой причиной развития декомпенсированной стадии ХДН.

Существующие методы хирургического лечения этой патологии (выключающие, дренирующие, комбинированные) основаны на эксплуатации в дальнейшем сохранившихся компенсаторных возможностей дуоденальной стенки. Однако при их истощении эффективность данных вмешательств низка, т.к. все они предполагают создание дренирующего эффекта (на фоне дуоденального пассажа или в отсутствие его). Отсутствие нейрогуморальной регуляции моторно-эвакуаторной функции вследствие необратимых дегенеративных процессов дуоденальной стенки, а также характерные перидуоденальные изменения превращают ДПК в патологический резервуар, являющийся источником целого ряда осложнений и заболеваний для всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса, таких как воспалительные и онкологические заболевания желудка, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.

В качестве аналога взят способ лечения хронической дуоденальной непроходимости - селективная проксимальная ваготомия с пилорэктомией, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомией. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А.В., Богданов А.Е. Хроническая дуоденальная непроходимость. М.: Медицина, 1990, с. 149-152.

Способ осуществляют следующим образом (на фиг.1 представлена схема, поясняющая способ).

Техника операции. Производят селективную проксимальную ваготомию с интраоперационным контролем ее полноты. Пересекают ДПК сразу за привратником и тощую кишку - за связкой Трейтца. Образовавшиеся культи формируют двухрядным швом. Иссекают привратник и накладывают позадиободочный анастомоз, предпочтительнее конец в бок, с отсеченной ранее начальной петлей тонкой кишки. На 40 см ниже накладывают дуоденоэнтероанастомоз, а еще на 10-15 см ниже - энтероэнтероанастомоз.

Выполняя операцию, очень важно соблюдать приводимые ниже детали техники, что позволит максимально предупредить осложнения в раннем послеоперационном периоде. Особое внимание следует обратить на тщательность выполнения ваготомии, так как малейшая небрежность может привести либо к образованию пептической язвы, либо к развитию эвакуаторных нарушений за счет повреждения ветви Латарже. Мы применяли стандартную технику. Малую кривизну желудка послойно скелетируют. Нижней границей пересечения малого сальника служит место входа в стенку желудка ветви Латарже. Малую кривизну желудка мобилизуют послойно, рассекая вначале передний листок брюшины с проходящими в нем нервными стволиками, а затем - задний. По мере освобождения малой кривизны ее перитонизируют, подтягивание за образующуюся линию швов помогает получить лучший доступ к задней стенке желудка. При подходе к пищеводу линию ваготомии смещают влево на кардиальную вырезку желудка и пересекают все ветви блуждающего нерва, идущие по передней и задней стенкам пищевода.

По окончании ваготомии контролируют ее полноту и сохранность ветви Латарже с помощью описываемых ниже технических приемов. Если обнаружены признаки неполноты ваготомии, производят тщательную ревизию задней стенки желудка, пищевода. Так как методика позволяет не просто констатировать сохранение иннервации, но и определить зоны ее распространения, поиск оставленных секреторных веточек значительно облегчается. Если повреждены антральные ветви, необходимо решить вопрос об антрумэктомии или в редких случаях, как правило, при механических формах ХДН - о таком расширении границ пилорэктомии, чтобы диаметр создаваемого соустья был не менее 3 см.

Затем очень щадяще мобилизуют область привратника по большой и малой кривизне примерно на 4 см в непосредственной близости от стенки желудка и ДПК, что позволяет сохранить ее иннервацию. На стенку кишки в 1 см ниже привратника накладывают сшивающий аппарат типа УКЛ-40. После прошивания ДПК ее отсекают и формируют культю (фиг.1, п.1), погружая прошитый край ДПК в 2 полукисетных и ряд отдельных узловых швов. Момент формирования культи ДПК особенно важен, так как при ХДН велика возможность развития недостаточности швов в раннем послеоперационном периоде. Пересекают тощую кишку в 3- 5 см ниже связки Трейтца желательно с помощью сшивающего аппарата. Аналогичным образом формируют две ее культи (фиг.1, п.2 и фиг.1, п.6). После мобилизации начальный отрезок тощей кишки проводят в окно брыжейки толстой кишки к антральному отделу желудка. Накладывают провизорные швы по большой и малой кривизне в 1-1,5 см от привратника и на тощую кишку, отступя 2-3 см от ее ушитого края для создания гастроэнтероанастомоза конец в бок (фиг.1, п.5). Формируют заднюю губу анастомоза нерассасывающимся материалом с диаметром нити 3/0 на атравматической игле и отсекают привратник по линии швов, удаляя избыток слизистой оболочки желудка. Непрерывным обвивным без «нахлеста» швом кетгутом или викрилом 2/0-3/0 формируют внутреннюю губу анастомоза. Накладывая внутренний ряд швов, лучше захватывать только слизистую оболочку желудка и тощей кишки без мышечного слоя, это позволяет создать анастомоз достаточного диаметра с тонкими стенками. Затем формируют переднюю губу анастомоза. Мы убедились на практике, что отклонение от вышеописанных принципов часто приводит к развитию тяжелейшего анастомозита, к которому вообще склонны больные с ХДН.

Культю тощей кишки тщательно фиксируют к малой кривизне желудка для профилактики ее инвагинации в просвет анастомоза. Наложение анастомоза с сохранением привратника чревато возникновением пилороспазма, ведущего к расстройствам желудочной эвакуации, а в тяжелых случаях - и к появлению язв желудка. В отдаленном послеоперационном периоде анастомоз конец в конец не имеет, по нашим данным, преимуществ перед анастомозом конец в бок, а в раннем - достоверно увеличивают частоту анастомозита,

После того как анастомоз сформирован, его фиксируют ниже окна брыжейки поперечной ободочной кишки отдельными швами. При этом необходимо устранить деформации и перегибы тощей кишки. Опасен и этап мобилизации начального отдела тощей кишки, так как сосуды в этой области относительно короткие и при пересечении легко ускользают в забрюшинную клетчатку, становясь источником опасных кровотечений.

На 40 см ниже гастроэнтероанастомоза по описанной выше технике накладывают дуоденоэнтероанастомоз (фиг.1, п.4), единственной особенностью которого является несколько меньший, до 2 см, диаметр, так как он не должен осуществлять пассаж пищи вследствие отключения кишки. В 5-7 см от него двухрядным непрерывным швом создают типичный энтероэнтероанастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки, так как в случае глубокого расположения дуоденоэнтероанаетомоза существует опасность перегиба отводящей петли.

Недостатки.

1. Необоснованное и ничем неаргументированное удаление пилорического жома.

2. Выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.

3. Создание «слепого» мешка из двенадцатиперстной кишки, что на фоне некупированного дуоденостаза неизбежно приведет к тяжелым поражениям органов гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса.

4. Примитивная конструкция гастроэнтероанастомоза, не обеспечивающая арефлюксность, а также не предусматривающая порционную эвакуацию пищи из желудка.

5. Применение ваготомии в сочетании с пилорэктомией не только не обосновано, но и противопоказано, т.к. одним из звеньев патогенеза является нарушение нейро-гуморальной регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

6. Полностью афизиологичная «конструкция», с очень высоким риском развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений.

7. Высокая травматичность и длительность оперативного вмешательства, удаление и разрушение важных в анатомо-физиологическом отношении структур и образований желудочно-кишечного тракта, полное выключение двенадцатиперстной кишки не может гарантировать удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения столь сложной функциональной патологии.

8. Высокая вероятность развития в последующем различных форм болезни оперированного желудка или постваготомических синдромов, что безусловно существенно ухудшит состояние больного.

В качестве прототипа нами взят «Способ лечения хронической дуоденальной недостаточности» (Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Доросевич А.Е., Зарудин В.В., авторское свидетельство №(19)RU (11)2051625(13) C1, 1996. Бюл.№1). Схематично представлен в приложении 1, фиг.2.

Сущность данного способа операции заключается в следующем.

Производят верхнесрединную лапаротомию. Выполняют мобилизацию проксимальной части тощей кишки в измененной зоне (измененная часть тощей кишки слабо перистальтирует, просвет ее заметно меньше просвета нормальной части) дуоденоеюнального перехода, восходящего и нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Пересекают двенадцатиперстную кишку у нижнего изгиба в косом направлении (фиг.2, п.7), что обеспечивает сохранение задней стенки нижнегоризонтального отдела кишки, предлежащей к головке поджелудочной железы, этим самым предотвращая травму последней. Затем пересекают мобилизованную тощую кишку дистальнее связки Трейтца на 25-30 см на границе измененной и нормальной части ее. Мобилизованные сегменты кишечника удаляют и формируют анастомоз между оставшейся частью двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой "конец в конец" (фиг.2, п.8).

Недостатки.

1. Отсутствие морфологического обоснования уровня резекции двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки.

2. Предлагаемый уровень резекции соответствует «эпицентру» функциональных и структурных поражений двенадцатиперстной кишки.

3. Неоправданно большой объем резекции первой петли тощей кишки, в результате чего данный способ может быть неэффективным вследствие сохранения основных морфо-функциональных нарушений.

4. Высокий риск развития несостоятельности швов анастомоза и анастомозита в связи с анастомозированием тощей кишки с патологически измененной дуоденальной стенкой.

Задачи изобретения:

- Повысить эффективность хирургического лечения больных с декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимостью, обусловленной мегадуоденум (ахалазией дуоденум).

- Разработать способ радикального хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной мегадуоденум с необратимыми дегенеративными изменениями дуоденальной стенки, - субтотальную дуоденэктомию с еюно-дуоденопластикой.

- Разработать прецизионную технологию транспозиции большого дуоденального сосочка с окружающей его стенкой ДПК в тощекишечный трансплантат.

- Исключить еюно-гастральный желчный рефлюкс.

- Сохранить пилорус и тем самым обеспечить порционную эвакуаторную функцию из желудка.

- Сохранить первую петлю тощей кишки и использовать ее для дуоденопластики.

Техническая сущность и новизна предложения заключается в том, что удаляют патологически измененную ДПК с условием сохранения большого и малого дуоденального сосочков и окружающей их стенки диаметром 1,5-2,0 см и затем выполняют еюно-дуоденопластику тощекишечным трансплантатом с транспозицией большого дуоденального сосочка в стенку тощей кишки путем формирования концепетлевого или концебокового дуоденоеюнального анастомоза, по показаниям.

Детали технологии предлагаемого способа лечения приведены на фиг.4-18 и в интраоперационных фотоснимках 19-21, хирургическая анатомия зоны оперативного вмешательства показана на фиг.3.

Способ осуществляют следующим образом. После обеспечения верхне-срединного лапаротомного доступа с коррекцией ранорасширителями М.З.Сигала (Сигал М.З. и др., 1977) оперативное вмешательство начинают с поэтапного интраоперационного исследования всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса. Метод интраоперационной диагностики в данном случае имеет весьма важное значение и представляет собой комплекс последовательно выполняемых визуальных, пальпаторных и инструментальных исследований. Частота недиагностируемых при дооперационном обследовании морфо-функциональных изменений разных уровней двенадцатиперстной кишки требует детального интраоперационного ее исследования. Как правило, луковица двенадцатиперстной кишки доступна для визуального исследования после разделения спаечных наложений и снятия брюшинной «мантии». Доступ к вертикальной ветви осуществляют частичным или полным пересечением толстокишечно-печеночной связки, полным пересечением почечно-дуоденальной связки (фиг.3, п.10) и тупым выделением ее инфрамезоколярной порции. Однобрыжеечная организация кровотока постбульбарных частей двенадцатиперстной кишки позволяет выполнить этот этап нетравматично и бескровно. Отделение задней стенки головки поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки обеспечивает необходимую для исследования и хирургических манипуляций мобильность панкреато-дуоденального блока. Доступ к нижней горизонтальной ветви требует полной мобилизации двенадцатиперстной кишки. ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, и ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важной мощной структурой связочного аппарата 12-перстной кишки (фиг.3). Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки (фиг.3, п.12 и п.13) поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять, т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК - лигировать и пересекать можно, только отступя на 2 см от стенки ДПК по наружному краю, где листки футляра соединяются вокруг ДПК. Технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижнегоризонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов (фиг.4, п.15), а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (фиг.4, п.16). Это достигается послойным рассечением фиксирующего фасциально-связочного аппарата вертикальной и нижней горизонтальной ветви ДПК (фиг.3, п.11), представленного париетальной брюшиной, почечно-двенадцатиперстной связкой, фасцией Toldti (ниже места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки) с межфасциальной и рыхлой подбрюшинной клетчаткой до предпочечной фасции, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки (фиг. 3, п.9) до верхнебрыжеечных сосудов, отступая 1,5-2 см от стенки ДПК. При этом нисходящая и нижнегоризонтальная ветви ДПК вместе с головкой поджелудочной железы отслаиваются от глубже расположенных образований и отводятся вперед и влево (фиг.5). В результате чего обнажаются аорта на участке, где она пересекается нижней горизонтальной ветвью ДПК, нижняя полая вена и правые почечные сосуды.

Мобилизация дуоденоеюнального перехода производится путем послойного рассечения брюшины, связки Трейца (фиг.3, п.14, фиг.4, п.16) и соединительнотканных отрогов, натянутых между собственными фасциями ДПК и поджелудочной железы, при этом обнажается нижний край железы (ранее скрытый позади дуоденоеюнального перехода), нижняя брыжеечная вена, левые почечные сосуды (в зависимости от вариантов форм и вариантов расположения поджелудочной железы) и брюшная аорта.

Смещение брыжейки тонкой кишки с мобилизованным корнем вверх обеспечивает оптимальный доступ к нижней горизонтальной и восходящей ветвям двенадцатиперстной кишки (фиг.6).

В первую очередь оценивают состояние двенадцатиперстной кишки, ее размеры, тонус, форму, наличие или отсутствие признаков артериомезентериальной компрессии и явлений перидуоденита. Определяют наличие воспалительных изменений со стороны поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей или их последствий (хронический панкреатит, холангит, гепатит).

С учетом анатомических ориентиров привратника, гепатодуоденальной связки уточняют хирургическую топографию луковицы двенадцатиперстной кишки. Особое внимание уделяют оценке особенностей кровоснабжения пилородуоденального перехода. На границе проксимальной и средней третей луковицы выполняют поперечную дуоденотомию. Поэтапной инструментально-пальцевой ревизией гастродуоденального перехода определяют границы сфинктера привратника, наличие и степень дилатации или же спазма его, расположение и состояние большого дуоденального сосочка. Далее двенадцатиперстную кишку пересекают полностью (фиг.7, п.17). При необходимости контроль задней полуокружности привратника производят через малый сальник через бульбопанкреатическую связку. Соблюдают максимальную прецизионность при мобилизации и манипуляциях в зоне сфинктера привратника, причем принципиальное значение имеет сохранение его кровоснабжения, т.е. пилорических и бульбарных артерий и вены Мейо. Дистальный конец луковицы дополнительно выделяют из сращений и за держалки поднимают вверх.

Далее производят максимальную мобилизацию нижней горизонтальной ветви со стороны дуоденоеюнального перехода с пересечением его брюшины и связки Трейтца с расширением вниз «окна» мобилизации корня брыжейки тонкой кишки (фиг.6). В 10-15 см дистальнее дуоденоеюнального перехода, в месте наибольшей мобильности брыжейки, пересекают тонкую кишку (фиг.8, п.19) и брыжейку для создания большей мобильности дистального конца тощей кишки с прецизионной мобилизацией аркадных сосудов по линии резекции (фиг.8, п.18). Для увеличения мобильности взятой петли кишки дополнительно пересекают с прошиванием радиальный сосуд второго порядка (фиг.8, п.20). Двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и проксимальным концом пересеченной тощей кишки выводят полностью из-под корня, смещают максимально вправо и после наложения держалок поднимают вверх (фиг.9 и фиг.19, п.24). Затем прецизионно мобилизуют двенадцатиперстную кишку от головки поджелудочной железы сверху и снизу до уровня расположения большого дуоденального сосочка. Просвет луковичного конца двенадцатиперстной кишки расширяют вниз по осевой ее линии ниже сосочка (фиг.9, п.22 и фиг.19, п.25) для визуальной ревизии и определения границ прецизионного его выведения. Производят тщательную ревизию на предмет наличия дополнительного (малого) дуоденального сосочка. Далее возможны два варианта выполнения операции.

Вариант 1. В случае отсутствия малого дуоденального сосочка, наличия брыжейки ДИК, т.е. нисходящий отдел ее (его задняя стенка) отделены от головки поджелудочной железы и подвижны, зона околососочковой стенки легко отделяется от поджелудочной железы с хорошо прослеживаемыми магистральными сосудами (фиг.10) - большой дуоденальный сосочек выводится из просвета кишки с сохранением вокруг него 1,5-2,0 см дуоденальной стенки (фиг.11 и фиг.19, п.26). Двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и начальным отделом тощей кишки удаляют.

В правой половине брыжейки толстой кишки правее a. colica dextra создают широкое "окно", через которое проводят дистальный конец пересеченной тощей кишки. Петлю тощей кишки изоперистальтически укладывают в ложе удаленной двенадцатиперстной кишки, при этом брыжейка располагается с медиальной стороны. Первым формируют концеконцевой дуоденоеюнальный анастомоз.

В брыжейке участка тощей кишки, прилегающего к выведенному из просвета большому дуоденальному сосочку, делают «окно» соответствующего диаметра (фиг.8, п.21). В него проводят большой дуоденальный сосочек (фиг.11 и фиг.19, п.26) и накладывают отдельные серо-серозные швы (фиг.14, фиг.19, п.27 и фиг.20, п.28, 29, 30), причем линия наложения их должна замкнуться по периметру.

После чего вскрывают просвет тощей кишки (фиг.15 и фиг.20, п.31) и прилегающие края большого дуоденального сосочка и тощей кишки сопоставляют отдельными прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг.15, п.23 и фиг.20, п.32). При этом из охватывающих большой дуоденальный сосочек стенок тощей кишки создается избыточная складчатость слизистой оболочки. Этими складками в сочетании с клапаном и обеспечивается арефлюксность анастомоза.

Переднюю стенку или угловой еюно-еюнальный анастомоз над арефлюксным ампуло-еюнальным клапаном формируют также однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг. 16, фиг. 17 и фиг.20, п.33, 34).

Вариант 2. В случае интимного сосудистого объединения участка задней околососочковой стенки ДПК с головкой поджелудочной железы сосудистыми структурами (рассыпной тип кровоснабжения) и/или наличии малого дуоденального сосочка (фиг. 12) выкраивается клиновидный участок задней стенки ДПК вокруг большого и малого дуоденальных сосочков (фиг.13).

Двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и начальным отделом тощей кишки удаляют.

В правой половине брыжейки толстой кишки правее a. colica dextra создают широкое "окно", через которое проводят дистальный конец пересеченной тощей кишки. Петлю тощей кишки изоперистальтически укладывают в ложе удаленной двенадцатиперстной кишки, при этом брыжейка располагается с медиальной стороны. Первым формируют конце-концевой дуоденоеюнальный анастомоз.

В стенке участка тощей кишки выполняют продольный разрез соответственно прилегающий к клиновидному участку задней стенки ДПК вокруг сосочков. Заднюю и переднюю стенку анастомоза между «островком» сохраненной стенки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков с тощей кишкой формируют однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг.18).

Далее и при первом, и при втором варианте петлю тощей кишки укладывают над брыжеечными сосудами с фиксацией в «окне» брыжейки толстой кишки.

Мобилизация и удаление двенадцатиперстной кишки, особенно ее задней стенки, и хирургические манипуляции в околососочковой зоне сопряжены с травмированием поджелудочной железы с последующим развитием послеоперационного панкреатита. Соблюдение принципов прецизионной хирургии, т.е. максимально бережное и щадящее обращение с органами и тканями, использование тончайшего атравматичного шовного материала для лигирования сосудов является необходимым условием органосохраняющей операции и является составной частью комплекса мер профилактики ранних послеоперационных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, а также внутрижелудочная и дуоденальная гипертензия вследствие рефлекторного желудочно-кишечного пареза на фоне исходной атонии желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактику послеоперационного панкреатита обеспечивают введением аналогов соматостатина (октреотид, сандостатин) (интраоперационная инфузия со скоростью 30 мкг/ч, в послеоперационном периоде 100-300 мкг/сут, первые 2-3 суток внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение), проведение парапанкреатической микроирригации, заключающейся в орошении парапанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями (микроирригаторы устанавливаются интраоперационно в пред-над- и инфрапанкреатической клетчатке через малый сальник, правые отделы панкреатического листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуоденоеюнальным переходом, наиболее эффективным показал себя коктейль на основе 6% раствора полиглюкина, включающий 4,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина, приготовляемый ex tempore, коктейль вводится 2 раза в сутки по 40-50 мл на каждый микроирригатор). Заместительную инфузионную терапию в сочетании с профилактикой послеоперационного панкреатита проводят в течение первых 5-7 суток. Продолжительность, качество и объем ее зависят от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и биохимических показателей крови.

Оптимальные условия для регенерации адаптированных тканей в кишечных анастомозах обеспечивают желудочно-кишечной декомпрессией и промыванием слизистой желудка. Интраоперационно в желудок до сфинктера привратника устанавливают назогастральный зонд, перфорированный дистально на протяжении 10 сантиметров. В первые сутки после операции каждые 3-4 часа проводят промывание желудка с целью эвакуации застойного желудочного содержимого. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 5 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника. Назогастральный зонд удаляют на 6-8 сутки после проведения эвакуаторной пробы. При эвакуации из желудка в течение 1 часа 100,0 мл и более зонд удаляют. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8-разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (12-14 сутки) диету расширяют до стола №15а по Певзнеру.

Благодаря использованию прецизионной техники однорядного узлового серозно-подслизистого шва тончайшим монофиламентным шовным материалом мы не наблюдали несостоятельности швов.

Данная радикальная технология хирургического лечения декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимости применена у 4 больных. Комплекс интра- и послеоперационных мероприятий по профилактике послеоперационного панкреатита оказался эффективным. Клинических проявлений острого панкреатита не отмечено. Характерным было сохранение гиперферментемии в течение 4-6 суток. У всех больных потребовалась более длительная (6-8 суток) желудочная декомпрессия в связи с рефлекторным желудочно-кишечным парезом на фоне исходной атонии желудка и адаптацией тощекишечного трансплантата к новым функциональным условиям. Специальные меры по восстановлению перистальтики кишечника заключались в использовании ганглиоблокаторов. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены от 0,5 до 5 лет. Полученные данные свидетельствуют, что осложнений, обусловленных самой операцией, нет. Проведенное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленные сроки после операции показало, что тощекишечный трансплантат обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка и по своим эвакуаторным качествам близок к двенадцатиперстной кишки. При отсутствии препятствий к опорожнению желудка тонус его восстанавливается, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной.

В приложении 1 приведены рентгенограммы до операции (фиг.22, п.35, 36) и результаты патогистологического исследования удаленной двенадцатиперстной кишки после операции (фиг.23).

Выявленные патологические изменения в интрамуральных нервных клетках дуоденальной стенки:

Первичное раздражение - изменение нервной клетки, проявляющееся в набухании и лизисом тигроида. Ядро и ядрышко при этом часто принимают эксцентричное положение (фиг.23, п.37).

Тяжелые изменения - контуры нервных клеток становятся неправильными, нечеткими, появляются участки, где клеточная оболочка становится неразличимой. Нередко ядро и ядрышко становятся почти неразличимыми. Цитоплазма разрыхлена, зерниста, контуры ядра и ядрышек исчезают (фиг.23, п.38).

Ишемические нарушения нервной клетки - при этом обнаруживается лизис тигроида с постепенным просветлением цитоплазмы, гиперхроматоз и исчезновение ядра. Наличие участков метахромазии в основном веществе (сосудисто-стромальная реакция) в результате ацидоза (закисления) и изменения физико-химических свойств ткани вследствие длительной гипоксии (фиг.23, п.39).

Изменение нервной клетки при алиментарной дистрофии - тотальный гидролиз, набухание, просветление цитоплазмы, гиперхроматоз (фиг.23, п.40).

Заключение: гипоганглиоз, тяжелые изменения в клетках нервных ганглиев двенадцатиперстной кишки, обусловленные выраженными дистрофическими, ишемическими процессами, происходящими в дуоденальной стенке. Наличие участков метахромазии в основном веществе показывает на изменения физико-химических свойств ткани вследствие длительной гипоксии.

Пример 1. Больная К., 17 лет, поступила в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии с жалобами на постоянные тупые давящие боли в верхних отделах живота, на чувство тяжести, дискомфорта после еды, на тошноту, рвоту желчью и пищей, зловонную отрыжку, горечь во рту, значительную потерю массы тела, задержку стула до 3-4 суток. Из анамнеза известно, что страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта около 10-12 лет, по поводу чего неоднократно проходила стационарное обследование и лечение. Значительное ухудшение состояния отмечает около полугода, проявившееся усилением болевого синдрома, учащением рвоты, анорексией, постоянным чувством горечи во рту, потерей массы тела. При рентгенологическом исследовании пассажа бария по желудочно-кишечному тракту обнаружено: гастроптоз, гастростаз, утолщение складок слизистой оболочки желудка, мегадуоденум с «газовым пузырем» в области верхнего дуоденального изгиба, дуоденостаз, отмечаются антиперистальтические движения с забросом бария ретроградно в желудок. Через 24 часа ¹/₂ бария в желудке и ДПК. Заключение: хроническая дуоденальная непроходимость. Декомпенсированный дуоденостаз. Мегадуоденум. Артериомезентериальная компрессия. Дуоденогастральный рефлюкс. Висцероптоз.

Фиброгастродуоденоскопия: очаговый атрофический гастрит, гастродуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность пилоруса, эрозивный дуоденит.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дилатации ДПК, гастродуоденостаза, перидуоденита, диффузных изменений поджелудочной железы, дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу, хронического холецистита.

Суточный клиренс амилазы: снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Моторика гастродуоденального комплекса: гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума. Гипотонически-гипокинетический тип моторики со сниженной пропульсивной способностью двенадцатиперстной кишки.

РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности, дуоденогастральный рефлюкс.

Диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия декомпенсации, тяжелое течение. Хронический атрофический гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический панкреатит со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы. Хронический колостаз, компенсируемый диетой.

Выполнена операция: субтотальная дуоденэктомия с еюнодуоденопластикой и конце-петлевым ампуло-еюнальным анастомозом. Срединная лапаротомия от мечевидного отростка до гипогастрия. Аппаратная коррекция доступа. Мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки, при этом сохранена ее васкуляризация за счет ветвей правой желудочной артерии и правой желудочно-сальниковой. Широкая мобилизация вертикальной и нижне-горизонтальных частей. Пересечена пилоро-панкреатическая связка. Дуоденум пересечена в 1,5 см ниже пилоруса. Мобилизация нижней горизонтальной ветви со стороны дуоденоеюнального перехода с пересечением его брюшины и связки Трейтца. Исследование ангиоархитектоники начального отдела тощей кишки. По линии, направленной к вершине петли, кровоснабжаемой 2 кишечной артерией, пересечены аркадные сосуды (при этом брыжейка пересечена на глубину до 8 см). В 10 см дистальнее дуоденоеюнального перехода пересечена тонкая кишка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы сверху и снизу до уровня расположения большого дуоденального сосочка. Большой дуоденальный сосочек выведен из просвета кишки с сохранением 1,5-2 мм дуоденальной стенки в окружности. ДПК удалена. Через «окно» в мезоколон, правее a. colica dextra трансплантат по ходу ложа дуоденум подведен к пилорической части луковицы наложением анастомоза конец в конец. Отступя 15 см от линии анастомоза, сформирован конце-петлевой ампуло-еюноанастомоз. Оментизация линии швов. Уходящая ревизия, дренирование ретродуоденального пространства. Послойные швы на рану.

Явка на диспансерный осмотр через 5 лет после операции: беспокоящие прежде жалобы исчезли, питается сбалансированно, особой диеты не придерживается, набрала в весе до 10 кг.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Левосторонний нефроптоз. Фиброгастродуоденоскопия: состояние после дуоденэктомии с еюнодуоденопластикой, поверхностный гастрит.

При рентген-пассаже бария по желудочно-кишечному тракту: перистальтика желудка живая, средней глубины, эвакуация свободная, бульбоеюнальный анастомоз проходим, рефлюкс не выявлен. Задержки бария тощей кишке не выявлено. Через 1,5 часа контраст в подвздошной кишке. Заключение: Состояние после пилоросохраняющей дуоденэктомии. Гастрит.

Пример 2. Больной С. 15 лет поступил в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии с жалобами на постоянные боли текущего характера в эпигастральной области, усиливающиеся через 10-15 минут после приема пищи, ощущение тяжести после приема пищи, тошноту, рвоту съеденной пищей на высоте болей, ощущение горечи во рту, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что болеет с рождения, в пятидневном возрасте прооперирован по поводу атрезии постбульбарного отдела ДПК, наложен дуодено-дуоденальный анастомоз. В течение жизни неоднократно госпитализировался с жалобами на боли жгучего характера в эпигастральной области, ощущение тяжести после приема пищи, тошноту, рвоту съеденной пищей. Получал консервативную терапию. Последнее обострение 5 дней назад.

При рентгенологическом исследовании пассажа бария по желудочно-кишечному тракту обнаружено: выраженная артериомезентериальная компрессия, ХДН, состояние после операции на ДПК, дилатация желудка и ДПК. Мегадуоденум. Гастроптоз III степени. Гастродуоденостаз. Недостаточность кардии и привратника.

Фиброгастродуоденоскопия: состояние после наложения дуодено-дуоденоанастомоза, катаральный гастрит, расширение желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс, бульбит, эрозивный дуоденит.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дилатации ДПК, дуоденостаза (ДПК натощак расширена до 62 мм области вертикальной ветви и нижнего изгиба, просвет нижней горизонтальной ветви сужен до 12 мм, стенки значительно утолщены), диффузных изменений поджелудочной железы.

Суточный клиренс амилазы: снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Моторика гастродуоденального комплекса: снижение антро-дуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки, отмечаются изменения третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты. Снижение пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки.

РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности, дуоденогастральный рефлюкс. Диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма вследствие врожденной аномалии развития ДПК. Стадия декомпенсации. Артериомезентериальная компрессия. Перенесенная в пятидневном возрасте операция: наложение дуоденодуоденального анастомоза по поводу постбульбарной атрезии двенадцатиперстной кишки, высокой кишечной непроходимости. Гастроптоз III степени. Декомпенсированный гастродуоденостаз. Дилатация желудка и мегадуоденум.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Дуоденогастральный рефлюкс. Кахексия II степени. Хронический панкреатит.

Выполнена операция: субтотальная дуод