Способ лапароскопической аппендэктомии

Способ лапароскопической аппендэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, именно к хирургии, и в частности может использоваться при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Известен способ лапароскопической аппендэктомии, включающий мобилизацию червеобразного отростка, перевязку основания отростка кетгутовой лигатурой, после чего выполняют типичную аппендэктомию, заканчивающуюся стерилизацией слизистой культи отростка эндотермокоагулятором при температуре 120-135°С с импульсами по 5-10 с и дополнительной обработкой небольшим тупфером с иодсодержащим раствором, после чего культю отростка погружают в просвет слепой кишки серо-серозными швами, например кисетным и Z-образным, которые накладывают под прямым зрительным контролем атравматичной иглой "полисорб" (см. патент RU №2144325, МПК А 61 В 17/00, 18/08, опубл. 20.01.2000 г.).

По мнению авторов, данный способ является достаточно эффективным.

Однако использование для стерелизации слизистой культи отростка эндотермокоагуляции не исключает возможности возникновения осложнений, связанных с ее применением, таких как ожоги тканей, которые неблагоприятно сказываются на репаративных процессах в культе червеобразного отростка.

При этом данный способ недостаточно эффективен, поскольку при термокоагуляции недостаточно выражен антибактериальный эффект.

Известен способ лапароскопической аппендэктомии, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий мобилизацию червеобразного отростка, пересечение его в двух местах - у основания и отступя от него на 1,5 см дистальнее, коагулирование червеобразного отростка в промежутке между этими двумя лигатурами биполярными щипцами в течение 20-30 секунд с помощью тока высокой частоты и пересечение его в месте коагуляции ножницами, после чего отросток удаляют из брюшной полости, поместив его в аппендикоэкстрактор, а культю обрабатывают тупфером с иодонатом и погружают в просвет слепой кишки (см. К.Semm, 1983 г.)

Данный способ недостаточно эффективен, поскольку остается потенциальный источник инфекции в культе отростка между проксимальной лигатурой и зоной коагуляции.

При этом погружение культи червеобразного отростка кисетным и Z-образным швами достаточно сложно, требует от хирурга определенных навыков и при этом связано с риском сквозного прокола стенки прямой кишки.

Кроме того, электрокоагуляция имеет достаточно большое число противопоказаний, в частности электрокоагуляция противопоказана для пациентов, в теле которых расположены металлические предметы, кардиостимуляторы, имплантируемые электроды.

При работе электрокоагулятора возможны хирургические осложнения, в частности ожоги тканей как в области операции, так и вне области операции. Возможно также поражение электрическим током как оперируемого пациента, так и обслуживающего персонала.

Поскольку электрокоагуляция предусматривает контакт инструмента с обрабатываемой поверхностью, это как правило приводит к налипанию коагулируемой ткани с обрабатываемой поверхности к рабочей поверхности инструмента.

При этом поскольку при электрокоагуляции недостаточно выражен антибактериальный эффект, данный способ не обладает достаточной эффективностью.

И, кроме того, имеющий место ожог тканей культи неблагоприятно сказывается на течении репаративных процессов в культе червеобразного отростка.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является устранение вышеуказанных недостатков, то есть создание безопасного и высокоэффективного способа лапароскопической аппендэктомии.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лапароскопической аппендэктомии, включающем мобилизацию червеобразного отростка, перевязку его в двух местах: у основания и отступя от первой на некоторое расстояние дистальнее и аппендэктомию, осуществляемую в промежутке между этими лигатурами, согласно изобретению аппендэктомия предусматривает предварительное частичное отсечение отростка примерно на 2/3 его окружности, после чего осуществляют удаление и стерилизацию слизистой оболочки образовавшейся неполной культи с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм в квазинепрерывном режиме неконтактно мощностью 2-4 Вт, после чего осуществляют окончательное пересечение отростка в зоне воздействия.

Осуществление аппендэктомии путем предварительного частичного отсечения червеобразного отростка примерно на 2/3 его окружности, дальнейшее удаление и стерилизация слизистой оболочки образовавшейся неполной культи с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения, последующее окончательное пересечение отростка в зоне воздействия обеспечивают повышение безопасности и эффективности способа.

Это достигается за счет того, что именно неполное отсечение червеобразного отростка позволяет удерживать культю в удобном положении во время операции, в том числе и поворачивать в требуемое для последующего воздействия лазерным излучением положение, что обеспечивает достижение наилучшей визуализации операционного поля и, как следствие, наилучшую эффективность операции.

При этом именно использование высокоинтенсивного лазерного излучения способствует повышению эффективности результатов операции, поскольку лазерное излучение в наименьшей степени способствует термическому повреждению тканей, исключает опасность электрохирургических осложнений, и имеет ярковыраженный антибактериальный эффект.

Авторами экспериментально установлено, что именно использование высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм в квазинепрерывном режиме неконтактно мощностью 2-4 Вт способствует достижению поставленного перед изобретением технического результата.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациента укладывают в положение на спине. После введения в наркоз пациента переводят в положение Тренделенбурга с небольшим углом наклона стола. Затем накладывают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводят троакары - в области пупка (для видеолапароскопа), по средней линии и в правой подвздошной области в проекции червеобразного отростка. Выполняют осмотр брюшной полости. Подтверждают диагноз. Затем приступают к выполнению аппендэктомии. Червеобразный отросток за верхушку подтягивают вверх или по направлению к малому тазу с тем, чтобы лучше была видна брыжейка червеобразного отростка.

Брыжейку червеобразного отростка пересекают любым известным способом, либо с помощью биполярной электрокоагуляции, либо после наложения скобок, либо с помощью лапароскопического линейного степлера.

Выделенный червеобразный отросток перевязывают у основания тремя эндолигатурами: две накладывают проксимально и одну - дистально от предполагаемого места пересечения отростка. Расстояние между местами перевязки составляет примерно по 1 см. В промежутке между двумя последними местами перевязки червеобразного отростка эндоскопическими ножницами осуществляют предварительное частичное его пересечение примерно на 2/3 его окружности. После чего осуществляют удаление и стерилизацию слизистой оболочки образовавшейся в результате этого частичного пересечения неполной культи червеобразного отростка с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм в квазинепрерывном режиме неконтактно мощностью излучения 2-4 Вт. Для этого через расположенный в правой подвздошной области троакар к месту воздействия подводят световод диаметром 0,6 мм. После подведения световода к месту воздействия на расстояние примерно 5 мм до поверхности образовавшейся неполной культи движениями световода по спирали осуществляют непосредственно воздействие лазером на обрабатываемую поверхность. Скорость перемещения световода по спирали составляет примерно 1-2 мм/с. После выполнения этого перехода световод отводят от места воздействия и извлекают из троакара. К месту воздействия на неполную культю червеобразного отростка подводят эндоскопические ножницы и осуществляют окончательное пересечение червеобразного отростка в зоне оставшейся 1/3 его окружности. Пересеченный червеобразный отросток помещают в стерильный пакет и удаляют из брюшной полости. После этого выполняют стандартное промывание и осушивание правой подвздошной области. При необходимости в брюшной полости устанавливают дренаж через троакар, расположенный в правой подвздошной области. После выполнения тщательного гемостаза удаляют пневмоперитонеум и оставшиеся троакары. Раны ушивают обычным способом.

Способ подтвержден примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Больная О., 17 лет. Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Больной произведена лапароскопическая аппендэктомия описанным выше способом. Мощность высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм, используемая при удалении и стерилизации слизистой образовавшейся в результате частичного пересечения червеобразного отростка, составляла 2 Вт. Воздействие лазерным излучением осуществляется неконтактно в квазинепрерывном режиме.

Функция кишки восстановлена на 1-е сутки. Больная начала питаться на следующий после операции день.

Послеоперационные швы сняты на 5 сутки в поликлинике.

Больная выписана на 2 сутки в удовлетворительном состоянии.

Нормальная активность у больной восстановлена на 10 день.

Пример №2. Больная Ш., 16 лет. Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит в инфильтрате.

Последовательность выполнения операции согласно описанному выше способу. Режимы высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм, используемые для удаления и стерилизации слизистой образовавшейся в результате неполного пересечения червеобразного отростка: мощность 4 Вт, квазинепрерывный режим, неконтактно. Больная начала питаться в конце 1-х суток после операции.

Послеоперационные швы сняты на 5 сутки в поликлинике.

Больная выписана на 2 сутки в удовлетворительном состоянии.

К нормальной физической активности больная вернулась в конце 2-й недели после операции.

Способ лапароскопической аппендэктомии, включающий мобилизацию червеобразного отростка, его перевязку и аппендэктомию, выполняемую в промежутке между двумя лигатурами, отличающийся тем, что при выполнении аппендэктомии сначала пересекают отросток на 2/3 его окружности, после чего удаляют и стерилизуют слизистую оболочку образовавшейся неполной культи с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм в квазинепрерывном режиме неконтактно мощностью 2-4 ВТ, после чего окончательно пересекают отросток в зоне воздействия.