Способ диагностики алкогольного поражения сердца у больных с тяжелым отравлением этанолом

Способ диагностики алкогольного поражения сердца у больных с тяжелым отравлением этанолом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и наркологии, может быть использовано в диагностике алкогольного поражения сердца у больных с тяжелым отравлением алкоголем.

Актуальность исследования данной проблемы чрезвычайно высока, так как прошедшее десятилетие характеризуется ухудшением наркологической ситуации в стране в отношении распространения алкоголизма среди населения. К началу 1997 г. под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях находилось около 3 млн. больных, включая группу профилактического учета. Заболеваемость алкоголизмом составляет 1622,4 на 100 тысяч населения (1).

В настоящее время накопились достаточно обширные сведения, свидетельствующие о том, что алкогольная интоксикация, наряду с психическими расстройствами, сопровождается разнообразными и значительными нарушениями внутренних органов и систем организма (2). Вопрос о состоянии соматических функций при алкоголизме имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от решения этого вопроса во многом зависит врачебная тактика.

На сегодняшний день известно, что классическая форма алкогольной кардиомиопатии - с проявлениями тяжелой сердечной недостаточности, кардиалгиями, кардиомегалией, нарушениями ритма и проводимости встречается достаточно редко - у 2% лиц, страдающих алкоголизмом. В остальных же случаях алкогольное поражение сердца (АПС) протекает со стертой клиникой, при этом ведущими проявлениями у этих больных являются аритмии. Вышеизложенные данные подтверждаются целым рядом авторов (3, 4), которые показали что алкогольное поражение сердца в 35% случаев является причиной внезапной смерти. При этом у внезапно умерших больных с АПС, при специальном исследовании выявляются признаки, свидетельствующие о том, что непосредственной причиной их смерти могла быть фибрилляция желудочков (5, 6). Следует отметить тот факт, что сложные нарушения сердечного ритма и внезапная сердечная смерть могут развиться не только при хроническом алкоголизме, но и при развитии алкогольного эксцесса на стадии бытового пьянства. Учитывая эти данные, большинство авторов считают, что аритмии при алкоголизме являются порой единственным проявлением АПС, определяющим прогноз заболевания.

В последнее время огромное значение в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний отводится диастолической форме сердечной недостаточности (7). К развитию диастолической дисфункции приводят как структурные изменения в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе (апоптоз, увеличение содержания коллагена I и III типов, гипертрофия и гиперплазия кардиомиоцитов), так и функциональные, в частности нарушение сопряжения возбуждения-сокращения. Ионы кальция играют центральную роль в регуляции сокращения и расслабления миокарда. У больных с нарушенной диастолической функцией было отмечено увеличение продолжительности подъема содержания ионов кальция во время релаксации, замедление их поступления в сократительный аппарат и снижение скорости высвобождения во время реполяризации. Последнее приводит к замедлению расслабления. Также известно, что около 20% кальция, содержащегося в цитоплазме, обменивается на натрий, у больных с диастолической дисфункцией обмен ионов натрия и кальция возрастает, что сопровождается удлинением деполяризации, что в свою очередь может провоцировать развитие аритмий по постдеполяризационному механизму (8). Однако в доступной литературе нам не встретилось публикаций, посвященных изучению диастолической функции при алкогольном поражении сердца и ее влиянии на аритмогенез.

Известен способ, позволяющий количественно и качественно оценить различные нарушения ритма, в том числе и при АПС - электрокардиография. Однако информативность ЭКГ зафиксированной стационарно довольно низка (по данным разных авторов около 10%), в связи с чем для повышения чувствительности данного метода применяется суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, которое позволяет повысить чувствительность данной методики до 62% (9). Также в клинике широко применяются различные нагрузочные пробы (велоэргометрия, лестничная проба, чреспищеводная электрокардиостимуляция, различные фармакологические тесты), которые также позволяют более надежно оценить выраженность аритмических осложнений. Однако все вышеперечисленные методы исследования имеют ряд существенных недостатков; для их проведения требуется сложное диагностическое оборудование, при проведении нагрузочных проб нередко возникают осложнения, и главное, все указанные методы для проведения требуют большого количества времени, что не позволяет дать объективное заключение и оперативно корригировать медикаментозную терапию.

В качестве прототипа взят способ диагностики аритмических осложнений при лечении сердечной недостаточности с помощью расчета эхокардиографических показателей - индекса объем-масса и фракции выброса левого желудочка (10). Данный метод позволяет прогнозировать развитие аритмий, однако не оценивает тяжести заболевания. При увеличении индекса объем-масса до 1,1 и более и снижении фракции выброса до 30% и менее прогнозируют развитие аритмических осложнений. Однако данный способ не лишен недостатков. Он позволяет прогнозировать аритмии только при развитии тяжелой систолической сердечной недостаточности и не работает при диастолической дисфункции - более ранней стадии сердечной недостаточности. Кроме того, из-за наличия многих неучтенных исследователем факторов, в том числе и биохимических, снижена диагностическая ценность полученных результатов.

Для повышения точности метода проводят эхокардиографическое исследование, определяют наличие или отсутствие диастолической дисфункции (ДД), измеряют уровень ТБК-позитивных продуктов в сыворотке крови (ТБК), активность каталазы в эритроцитах (К) и рассчитывают коэффициент миокардиального поражения по следующей формуле: отношение уровня каталазы к уровню ТБК-позитивных продуктов, деленный на показатель, характеризующий наличие или отсутствие диастолической дисфункции. По величине данного коэффициента судят о наличии алкогольного поражения сердца.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения общеклинического исследования производят забор крови в пробирку с ЭДТА в конечной концентрации 1 мг/мл. Затем определяют промежуточные интермедиаты ПОЛ с помощью широко применяемого теста с тиобарбитуровой кислотой (11). Далее производят определение степени активности каталазы эритроцитов (12).

В дальнейшем проводят эхокардиографическое исследование по общепринятой методике с вычислением следующих показателей трансмитрального потока: максимальная скорость потока быстрого наполнения (Е), максимальная скорость потока атриального наполнения (А), время изоволюметрического расслабления, фаза медленного наполнения. Диастолическая дисфункция оценивается как качественный признак, наличие ее обозначают цифрой 2, отсутствие цифрой 1.

Затем рассчитывают коэффициент миокардиального поражения, который представляет собой отношение уровня каталазы к уровню ТБК-позитивных продуктов, деленный на показатель, характеризующий наличие или отсутствие диастолической дисфункции ((каталаза/ТБК-позитивные продукты)/ДД) и при значении этого коэффициента менее 2,1 диагностируют алкогольное поражение сердца. Данный показатель является интегральным, так как он, во-первых, дает возможность судить о преобладании того или иного компонента в системе ПОЛ/антиоксиданты, во-вторых, учитывает кардиогемодинамические нарушения.

Полученные результаты трактуют следующим образом.

Значения показателя миокардиального поражения <2,1, получаемого вследствие снижения активности каталазы, увеличения количества ТБК-позитивных продуктов и наличия диастолической дисфункции следует рассматривать как алкогольное поражение сердца с высоким риском развития фатальных желудочковых аритмий и требующее неотложной медикаментозной терапии.

Значения показателя миокардиального поражения >2,1 следует трактовать как отсутствие алкогольного поражения сердца. При данном значении показателя риск развития аритмических осложнений минимален.

Способ апробирован на 59 мужчинах, злоупотребляющих алкоголем (см. табл.1). Средний возраст обследованных составил 31,4±5,8 лет. В данной группе 18 пациентов имели тяжелые нарушения ритма (преимущественно желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Lown), у 22 пациентов имелись наджелудочковые нарушения ритма и у 19 пациентов при проведении холтеровского мониторирования аритмии не встречались.

Таблица 1Значения коэффициента миокардиального поражения
Показатель	Больные, страдающие алкоголизмом (n=59)
Больные с алкогольным поражением сердца (n=19)	Больные без алкогольного поражением сердца (n=40)
коэффициент миокардиального поражения	1,97±0,32	2,91±0,78

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился достаточно обширный материал, свидетельствующий об активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при алкогольной интоксикации и их влиянии на аритмогенез (3,12). Согласно современным представлениям основой всех повреждающих эффектов ПОЛ в мембране является реакция липидного бислоя с активными формами кислорода. В результате этого взаимодействия образуются гидроперекиси липидов, обладающие детергентным действием, вызывающие снижение активности мембраносвязанных ферментов. Кроме того, образующиеся так называемые «перекисные кластеры» способствуют возникновению каналов проницаемости, проходимых для ионов кальция. Все это ведет к перегрузке миоцитов кальцием и реализации его повреждающего действия. Дальнейшее увеличение продуктов ПОЛ может стать основой фрагментации и разрушения мембран сарколеммы и саркоплазматического ретикулума. Результатом этого действия является инактивация катионных насосов, каналов ионной проводимости, систем, ответственных за трансмембранную передачу сигналов, что играет важную роль в дальнейшем повреждении и изнашивании сердечной мышцы (13).

Однако дисбаланс в системе ПОЛ/антиоксиданты с относительным преобладанием процессов липопероксидации процесс неспецифический. Активация ПОЛ происходит при многих заболеваниях: ишемической болезни сердца, миокардитах, диффузных болезнях соединительной ткани и т.д. Все это не позволяет использовать биохимические показатели, характеризующие систему ПОЛ/антиоксиданты в качестве изолированных специфических предикторов нарушений ритма при алкогольном поражении сердца.

Таким образом, изучение системы ПОЛ/антиоксиданты с одновременным выявлением диастолической дисфункции и расчетом коэффициента миокардиального поражения ((каталаза/ТБК-позитивные продукты)/ДД) позволяет более точно диагностировать алкогольное поражение сердца. Чувствительность данного метода составляет 87,5%, а специфичность 73,9%. Данный способ прост, легко выполним в стационарных условиях и позволяет оперативно диагностировать поражение миокарда. Что позволяет своевременно проводить антиаритмическую терапию, которая поможет улучшить прогноз данной категории пациентов.

Пример 1

Мужчина Ч. (29 лет). Страдает хроническим алкоголизмом, злоупотребляет алкоголем в течение последних 8 лет. В течение 3,5 недель до поступления ежедневно употреблял большое количество этанола. При обращении в стационар предъявлял жалобы на головную боль, тошноту, головокружение, тремор в верхних конечностях, отсутствие аппетита, выраженную общую слабость. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявлял. При общеклиническом обследовании органическая патология со стороны сердечно-сосудистой системы была исключена. При проведении ЭКГ нарушения ритма, проводимости зафиксированы не были. Больному было проведено эхокардиографическое исследование, при котором была выявлена диастолическая дисфункция (преобладание пика атриального наполнения - гипертрофический тип спектра), условный коэффициент равен 2. При изучении показателей, характеризующих состояние системы ПОЛ/антиоксиданты, выявлено увеличение количества ТБК-позитивных продуктов (3,3 мкмоль/мг липидов) с одновременным снижением уровня каталазы (10,2 нмоль/мг эритроцитарного белка), что говорит об активации процессов ПОЛ. Значение коэффициента миокардиального поражения составило 1,55. Был выставлен диагноз алкогольного поражения сердца. Учитывая выявленные изменения, к проводимой дезинтоксикационной терапии были добавлены антиаритмики (бисопролол 5 мг/сут) и кардиометаболиты (триметазидин 60 мг/сут). Через неделю при проведении контрольной ЭхоКГ и исследовании биохимического анализа крови обнаружена нормализация показателей. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Больной Ш. 32 лет. Страдает алкоголизмом в течение 10 лет. Состоит на учете в наркологическом диспансере, неоднократно находился на стационарном лечении. Все виды контроля утрачены, сформирован абстинентный синдром. В течение 1,5 месяцев до поступления ежедневно злоупотреблял алкоголем. При обращении жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, однократно рвоту, перебои в работе сердца (чувство замирания, остановки), дрожь во всем теле, кошмарные сновидения, общую слабость. При объективном осмотре данных за органическую патологию не найдено. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. На электрокардиограмме диффузно-мышечные изменения миокарда. При проведении ЭхоКГ патологические изменения не выявлены, условный коэффициент равен 1. При биохимическом исследовании крови выявлено незначительное увеличение ТБК-позитивных продуктов (2,5 мкмоль/мг липидов) и снижение уровня каталазы эритроцитов (10,5 нмоль/мг эритроцитарного белка). При вычислении коэффициента миокардиального поражения его значение составило 4,2. Учитывая отсутствие признаков алкогольного поражения сердца, больному была проведена дезинтоксикационная терапия без добавления антиаритмических препаратов. Через три дня состояние пациента улучшилось, перечисленные изменения полностью купированы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

Больной Д. (28 лет). Страдает хроническим алкоголизмом II стадии, состоит на учете в наркологическом диспансере. Злоупотребляет алкоголем в течение 5 лет. Все виды контроля утрачены, сформирован абстинентный синдром. Последний запой в течение 2 недель. При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, тошноту, дрожь во всем теле, мышечные боли, выраженную общую слабость. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не было. При объективном осмотре данных за органическую патологию не найдено. При проведении ЭКГ патологических изменений не выявлено. Больному была выполнена эхокардиография, при проведении которой была выявлена диастолическая дисфункция (преобладание пика атриального наполнения - гипертрофический тип спектра), условный коэффициент равен 2, и незначительная дилатация левого предсердия. При биохимическом исследовании крови выявлено незначительное увеличение количества ТБК-позитивных продуктов (2,8 мкмоль/мг липидов) и снижение уровня каталазы эритроцитов (11,8 нмоль/мг эритроцитарного белка). При вычислении коэффициента миокардиального поражения его значение составило 2,1. Был выставлен диагноз алкогольного поражения сердца. К проводимой дезинтоксикационной терапии был добавлен атенолол (50 мг/сут). Через девять дней больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Литература

1. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Горчагин Г.А., Шамото А.В. Наркологическая ситуация в России (по данным официальной медицинской статистики за 1996 год) //Русский Медицинский Журнал. - 1998. - №2. Т.6.

2. Гукосян А.Г. Хронический алкоголизм и состояние внутренних органов. М., 1968; 234.

3. Лукошявичюте А.И., Стасюкинене В.Р. Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных хроническим алкоголизмом. Кардиология 1989; 11:111 -113.

4. Миллер О.Н., Бондарева З.Г., Анмут Т.П., Пономаренко С.В. Предикторы электрической нестабильности миокарда у больных с алкогольным поражением сердца. Кардиология. 2001. - №1. - С.63.

5. Грудцын Г.В., Батыралиев Т.А., Дроздов Э.С. Алкогольное поражение сердца. Кардиология. 1988; 4: 106-110.

6. Бондарева А.Г. Клиника и механизмы метаболических и структурных нарушений при алкоголизме. Сборник научных трудов. Омск, 1986; 78-81.

7. Мазур Н.А. Диастолическая форма сердечной недостаточности //Российский кардиологический журнал. - 2002. - №2. - С.58-61.

8. Кремнева Л.В., Абатурова О.В. Молекулярно-клеточные механизмы ремоделирования миокарда при сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2003; 2:4-7.

9. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М., 2001.

10. Сиволап В.Д., Селивоненко В.Г. Способ прогнозирования аритмических осложнений при лечении сердечной недостаточности //Описание изобретения к авторскому свидетельству.

11. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой //Лаб. Дело. - 1988. - №11. - С.41-43.

12. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.Е. Метод определения каталазы //Лаб. Дело. - 1988. - №1. - С.16-19.

13. Горгаслидзе А.Г., Сумайя М., Есщанова Ф.С. и др. Антиоксидантная терапия при аритмической форме алкогольного поражения сердца. Кардиология. 1993; 9: 38-40.

14. Ferrari R., Agnoletti L., Comini L. et al. Oxidative stress during myocardial ischaemics and heart failure. Eur. Heart J. 1998: 19: B2-B11.

Способ диагностики алкогольного поражения сердца у больных с тяжелым отравлением алкоголем, включающий проведение эхокардиографического исследования, отличающийся тем, что дополнительно производят определение компонентов системы ПОЛ/антиоксиданты с последующим расчетом коэффициента миокардиального поражения по формуле

где К - уровень каталазы эритроцитов,

ТБК - уровень ТБК-позитивных продуктов в сыворотке крови,

ДД - показатель, характеризующий наличие или отсутствие диастолической дисфункции,

и при значении этого показателя менее 2,1 диагностируют алкогольное поражение сердца.