Способ лечения телеангиэктазий желудка

Способ лечения телеангиэктазий желудка

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, касается способов лечения телеангиэктазий желудка.

Известны способы Савельев В.С. с соавт. [1], Панцырев Ю.М. и соавт. [2], Волерт Т.А. [3] лечения телеангиэктазий, заключающиеся в локальном воздействии на очаг поражения гемоклипированием сосуда, диатермокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции кровоточащего сосуда и тканей вокруг, склеротерапии, лигировании сосуда, а также радикальные хирургические методы - резекции желудка, гастрэктомии.

Основными недостатками малоинвазивных методик является нерадикальное лечение за счет возникновения возможных рецидивов кровотечений, т.к. воздействие оказывается преимущественно на слизистый слой, в то время как измененные сосуды подслизистого слоя практически не затрагиваются.

Недостатками радикальных хирургических методов является применение органоуносящих калечащих операций.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения телеангиэктазий методом эндоскопического клипирования, позволяющий произвести остановку кровотечения, путем наложения металлической клипсы на пораженный сосуд [3].

Однако данный метод применяется для временной остановки кровотечения, после чего, большинству больных производят хирургическое лечение.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет снижения числа рецидивов.

Поставленную задачу достигают новым способом хирургического лечения телеангиэктазий желудка, заключающимся в эндоскопической диагностике эритематозного пятна, причем при его выявлении дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию пораженного участка слизистой желудка и при наличии отчетливой визуализации в подслизистом слое деформированных и расширенных сосудов диаметром 0,5-4 мм, выходящих на поверхность слизистого слоя, производят маркировку выбранного участка слизистой и производят эндоскопическую резекцию пораженного участка слизистой и подслизистого слоя и на следующий день после операции назначают месячный курс антисекреторной терапии.

Способ осуществляют следующим образом:

Пациенту с эндоскопически верифицированным эритематозным пятном дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию, по результатам которой определяют показания для проведения эндоскопической колпачковой резекции пораженного участка [4]. Исследование проводят утром, натощак, после ночного голодания. Премедикация за 30 минут до исследования включает внутримышечное введение 2 мл 0,5% раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина и последующую анестезию глотки местным анестетиком (10% раствором лидокаина), вводят препараты, подавляющие моторику пищеварительного тракта (1 мг глюкагона). В случае обнаружения эритематозного пятна с отчетливо визуализируемыми в подслизистом слое деформированных и расширенных сосудов с диаметром 0,5-4 мм проводят резекцию слизистой и подслизистого слоя пораженного участка.

Перед операцией всем больным назначают премедикацию: атропина сульфат 1% - 1,0, сибазон 2,0, трамадол 1,0. Эндоскопическую резекцию проводят, например, с помощью видеоэндоскопа GIF-1T-140 с видеосистемой EVIS EXERA GLV-160 фирмы Olympus. Точечным коагулятором по периферии хронической эрозии наносят четыре метки с целью сделать его более заметным, затем в подслизистый слой вводят 10-20 мл физиологического раствора или новокаина и на дистальном конце эндоскопа крепят колпачок, в желобке колпачка укладывают раскрытую диатермическую петлю, затем дистальный конец аппарата с колпачком подводят к пораженному участку слизистой, оператор добивается точной центровки колпачка по отношению к выбранному участку слизистой и с помощью отсоса слизистая втягивается в полость колпачка, после этого затягивают петлю на образовавшемся "основании" и с помощью тока высокой частоты на режимах коагуляции и резания производят отсечение участка слизистой, резецированный участок извлекают в полости того же колпачка, после этого выполняют контрольный осмотр, чтобы оценить полноту резекции и проконтролировать гемостаз и при необходимости дополнительной коагуляции краев слизистой на границе резекции.

На следующие сутки после операции всем больным назначают курс антисекреторной терапии в течение месяца, например, ланзопразол по 30 мг 2 раза в сутки. Контрольную гастроскопию проводят через 5-7 суток и далее через 1, 3, 6 месяцев.

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Больной Г., 53 года. История болезни №242, острое желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, постгемморагическая анемия легкой степени от 11.10.03. Поступил в экстренном порядке в 1 х/о. Проведена ФГС: Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке небольшое количество жидкости, примесь желчи. Крови нет. По малой кривизне на передней и задней стенках в ср/3 тела видны красные точечные пятна (сосуды?) числом до 3, не кровоточат. Дистальные отделы желудка не изменены, пилорус свободно проходим. ДПК не изменена, в области БДС патологии не найдено. Заключение: На момент осмотра данных за кровотечение не найдено. Телеангиэктазии.

Выполнена эндоскопическая ультрасонография: Видеоэндоскоп GIF-1T140 свободно проведен в пищевод, затем в желудок. Выполнено сканирование стенок желудка и перигастрального пространства при помощи ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. Стенка желудка равномерно десятислойная. По большой кривизне тела желудка расположены множественные продольные складки с неизмененной структурой слоев стенки желудка. По малой кривизне тела желудка по передней стенке в ср/3 в месте геморрагии имеются сосуды, которые подходят к слизистой оболочке стенки желудка и, практически не разветвляясь, проходят через подслизистый слой. В подслизистом слое визуализируются в виде кистозных расширений 1-1,5 мм в диаметре, подходят к слизистой оболочке, образуя поверхностные дефекты эпителиального слоя. Перигастральные лимфатические узлы не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Заключение: Телеангиэктазии. Имеется опасность повторного кровотечения.

Выполнена эндоскопическая резекция слизистой желудка согласно предлагаемому способу - в ср/3 тела желудка на передней стенке с использованием предлагаемых критериев по результатам ультрасонографии намечен участок для резекции, помечен точечным коагулятором, в послизистый слой введен новокаин. С помощью колпачка произведена резекция слизистой. Резецированный материал извлечен. Назначена антисекреторная терапия в течение месяца со следующего дня после оперативного вмешательства.

ФГС - контроль через 3 дня: пищевод, кардия не изменена. В желудке примесь желчи. Слизистая гиперемирована во всех отделах. В ср/3 тела желудка на передней стенке ближе к малой кривизне имеется язвенный дефект размером до 1,5-2.0 см, плоский, покрыт фибрином. Признаков кровотечения нет. В ДПК патологии нет.

Через месяц после резекции при ФГС на месте резекции линейный рубец с конвергенцией складок.

Через 3 месяца при ФГС на месте резекции линейный рубец без конвергенции складок.

Через 6 месяцев эндоскопическая картина не изменилась.

Предлагаемые критерии, применяемые в качестве показания к проведению оперативного вмешательства, подобраны на основании анализа результатов клинических наблюдений заданной категории больных. При проведении эндоскопического исследования слизистой желудка не всегда можно однозначно судить о величине поражения в области эритематозного пятна, применение дополнительно эндоскопической ультрасонографии позволяет с большей точностью диагностировать степень поражения, причем на клиническом материале доказано, что наиболее опасными в плане возникновения кровотечения являются эритематозные пятна на слизистой желудка с четко визуализируемыми в подслизистом слое деформированными и расширенными сосудами диаметром 0,5-4 мм, выходящими на поверхность слизистого слоя. В этом случае согласно предлагаемому способу выполняют эндоскопическую (например, колпачковую) резекцию слизистой и подслизистого слоя пораженного участка желудка, и в последующем, для создания условий для заживления раны со следующего дня после оперативного вмешательства назначают месячный курс антисекреторной терапии.

Данный способ был применен у 12 больных, длительность пребывания в стационаре составляла 4-6 дней. Пострезекционный дефект слизистой полностью рубцевался или эпителизировался в среднем за 21-28 суток. Во все указанные сроки наблюдения рецидива эрозии не отмечено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Профилактика рецидивов кровотечения - Руководство по клинической эндоскопии, 1985, Москва, С.93-96.

2. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Михалев А.И. Первый клинический опыт применения ультрасонографии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. - Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2001, №4. С.34-38.

3. ВОЛЕРТ Г.А. СИНДРОМ ДЬЕЛАФУА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, С-Петербург, 2003.

4. Б.Н.Поддубный и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и полопрактологии, 2002, №3, Том 12 "Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и рака желудка".

Способ хирургического лечения телеангиэктазий желудка, заключающийся в эндоскопической диагностике эритематозного пятна, отличающийся тем, что дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию пораженного участка слизистой желудка и при наличии визуализации в подслизистом слое деформированных и расширенных сосудов диаметром 0,5-4 мм, выходящих на поверхность слизистого слоя, производят маркировку выбранного участка слизистой и эндоскопическую резекцию слизистой и подслизистого слоя пораженного участка, а со следующего дня после операции назначают месячный курс антисекреторной терапии.