Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра

Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Настоящее изобретение относится к аппаратам наружной фиксации для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра (типа А и С по классификации АО [М.Е.Мюллер с соавт. 1996]).

Многообразие таких переломов вызывает трудности в выборе оптимального метода лечения, как правило, большинство травматологов, стремясь к точной репозиции, предпочитают использовать расширенный хирургический доступ тем самым, производя дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей. Даже при закрытых переломах такая тактика часто приводит к развитию различных осложнений (воспалительные явления мягких тканей, остеомиелиты, развитие рубцовых контрактур, асептический некроз костной ткани и т.д.) При открытых переломах, когда установка массивного металлического фиксатора невозможна до заживления раны, внешняя фиксация является методом выбора. Поэтому во всем мире, а особенно в нашей стране, все больше сторонников применения аппаратов наружной фиксации (Илизаров Г.А. 1954, 1976; Волков М.В., Оганесян О.В. 1986).

В настоящее время из аппаратов наружной фиксации для лечения внутри и околосуставных переломов дистального конца бедра применяются аппараты Г.А.Илизарова (авторское свидетельство 538710, 1977 г.), И.М.Пичхадзе (авторское свидетельство № 534231, 1977 г.), Г.Ф.Хабирова, С.Г.Тинчурина (авторское свидетельство № 599800, 1978 г.), В.А.Корхина (авторское свидетельство № 1175461, 1985 г.).

Общим недостатком приведенных способов являются сложности при наложении аппарата, громоздкая конструкция аппарата, прохождения спиц и стержней аппарата через четырехглавую мышцу, длительное время операции.

Наиболее близким аппаратом для остеосинтеза, принятым нами за прототип, является аппарат Г.А.Илизарова (О.А.Каплунов 2002 г.), содержащий опоры в виде размыкаемых колец и дуг, спицы, телескопические и винтовые стержни, узлы регулировки и фиксации опор, спиц и стержней.

Однако описанный аппарат внешней фиксации имеет следующие недостатки. Спицы в проксимальной и средней части бедра проводят через всю толщу мягких тканей бедра, что неизбежно приводит к неподвижности мышц бедра и формированию контрактуры коленного сустава. Другим существенным недостатком является расположение колец или полуколец в проксимальном и среднем отделе бедра. Это приводит к тому, что больные не могут сидеть и лежать в обычной постели, и вынуждены жертвовать комфортом в течение всего периода лечения.

Целью предложенного изобретения является следующее: стабильная фиксация надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра на весь срок лечения с минимальным травмированием мягких тканей, возможностью разработки ранних активных движений в оперированной конечности, сохранение мобильности больного, создание максимального комфорта для больного на весь период лечения.

Эта цель достигается тем, что стержни Шанца используют в проксимальном отделе бедра, соединяя их посредством двух графитовых штанг с кольцом аппарата Илизарова, смонтированным в дистальном отделе бедра, причем одну из штанг крепят в косом направлении под углом 30-45 градусов.

На фиг.1 изображен общий вид спице-стержневого устройства. На фиг.2 изображены переходники, состоящие из комбинации универсального зажима для стержней и флажков от аппарата Илизарова. На фиг.3 изображен надмыщелковый перелом у больного из примера № 1. На фиг.4 изображен перелом у больного из примера № 1 после остеосинтеза (прямая и боковая проекции). На фиг.5 сросшийся перелом у больного из клинического примера № 1 (прямая и боковая проекции) после демонтажа устройства. На фиг.6 чрезнадмыщелковый многооскольчатый перелом у больного из примера № 2. На фиг.6 перелом у больного из примера № 2 после остеосинтеза устройством наружной фиксации (прямая и боковая проекции). На фиг.8 сросшийся чрезнадмыщелковый перелом у больного из примера № 2 (прямая проекция). На фиг.9 чрезнадмыщелковый многооскольчатый перелом у больной из примера № 3. На фиг.10 перелом у больной из примера № 3 после остеосинтеза устройством наружной фиксации (прямая проекция). На фиг.11 перелом у больной из примера №3 после остеосинтеза устройством наружной фиксации (боковая проекция).

Сущность предложенного нами устройства поясним на конкретных клинических примерах.

Пример № 1. Пациент М. 16 лет, поступил в клинику через 1 час после травмы (сбит автомобилем) с диагнозом: Сочетанная травма. Смешанный эпифизеолиз дистального конца правого бедра. Сотрясение головного мозга. Ушибы ссадины головы. Перелом носил косо-поперечный характер (тип А1) (фиг.3). При поступлении произведена анестезия места перелома sol. Novocaini 0,25% - 80,0; налажено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз левой большеберцовой кости. Через 7 суток с момента травмы, после предоперационной подготовки, в связи с сохраняющимся смещением отломков, необходимости скорейшей активизации больного, произведен остеосинтез правого бедра устройством оригинальной конструкции:

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине на ортопедическом столе. Под контролем ЭОПа через мыщелки бедренной кости перпендикулярно оси бедренной кости проведено три 2,0 мм перекрещивающиеся спицы. На спицах смонтировано кольцо от аппарата Илизарова, состоящее из двух полуколец (диаметром кольца 220 мм). Через верхнюю - среднюю треть диафиза бедренной кости проведено четыре стержня Шанца диаметром 3,5 мм, на которых с помощью универсальных стержневых зажимов аппарата внешней фиксации смонтирована графитовая штанга этого же аппарата. Далее под контролем ЭОПа после репозиции с устранением основных типов смещения. С помощью специальных переходников, состоящих из комбинации универсального стержневого зажима и выносных «флажков» аппарата Илизарова на штангу аппарата АО смонтировано кольцо аппарата Илизарова. Для придания дополнительной жесткости аппарату внешней фиксации к графитовой штанге аппарата внешней фиксации и кольцу аппарата Илизарова под углом 35 градусов смонтирована дополнительная штанга. Произведена окончательная стабилизация перелома. Асептические повязки со спиртом на устья спиц. Рентгеноконтроль (фиг.4).

Больной активизирован через трое суток с момента операции, ходил на костылях без нагрузки на правую ногу. Ходьба с дозированной нагрузкой на правую ногу через два месяца с момента операции. Через три месяца ходьба с полной нагрузкой на правую ногу. Через четыре месяца перелом сросся, аппарат демонтирован. Через 5 месяцев с момента травмы функция конечности полная (фиг.5).

Пример № 2. Пациент А. 19 лет доставлен с места автоаварии непосредственно в реанимационный зал в крайне тяжелом состоянии. Диагностировано: Тяжелая сочетанная травма. Тяжелая открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Перелом основания черепа в области передней черепной ямки. Перлом верхней челюсти по ФОР III. Открытый (тип II по классификации Gustillo) оскольчатый чрезнадмыщелковый перелом правого бедра со смещением (фиг.6). Ушибы ссадины головы, лица туловища конечностей. ШОК II. При поступлении начата массивная противошоковая, симптоматическая терапия. Учитывая открытый характер перелома, наличие тяжелой черепно-мозговой травмы, психомоторного возбуждения, для облегчения ухода за пациентом, решено после предоперационной подготовки больного, стабилизации его состояния произвести остеосинтез открытого оскольчатого перелома дистального конца правого бедра устройством внешней фиксации оригинальной конструкции:

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине на ортопедическом столе. Под контролем ЭОПа выполнена репозиция отломков дистального отдела бедренной кости через мыщелки бедренной кости перпендикулярно оси бедренной кости проведено три 2,0 мм перекрещивающиеся спицы. На спицах смонтировано кольцо от аппарата Илизарова, состоящее из двух полуколец (диаметром кольца 240 мм). Через верхнюю - среднюю треть диафиза бедренной кости проведено три стержня Шанца диаметром 3,5 мм, на которых с помощью универсальных стержневых зажимов аппарата внешней фиксации смонтирована графитовая штанга этого же аппарата. Далее под контролем ЭОПа после репозиции с устранением основных типов смещения. С помощью специальных переходников состоящих из комбинации универсального стержневого зажима и выносных «флажков» аппарата Илизарова на штангу стержневого аппарата внешней фиксации смонтировано кольцо аппарата Илизарова. Для придания дополнительной жесткости аппарату внешней фиксации к графитовой штанге аппарата и кольцу аппарата Илизарова под углом 30 градусов смонтирована дополнительная штанга. Произведена окончательная стабилизация перелома. После произведена первичная хирургическая обработка раны нижней трети правого бедра, края раны экономно иссечены, удалены явно нежизнеспособные, размозженные подкожно жировая клетчатка и волокна четырехглавой мышцы. Туалет раны большим количеством антисептиков. Ушивание раны не производилось. Асептические повязки со спиртом на устья спиц. Повязка с водорастворимой мазью на рану. Рентгеноконтроль (фиг.7).

После операции больной переведен в отделение реанимации. Производились перевязки раны. Получал инфузионную, антибактериальную, ноо-вазотропную терапию. Активизация в пределах постели через 10 дней с момента операции. Повторная хирургическая обработка раны, ушивание через 15 суток после травмы. Через 16 суток переведен в отделение. Начаты занятия лечебной физкультурой. Амплитуда движений в правом коленном суставе 110-180 градусов. Ходьба на костылях на 20-е сутки с момента травмы. Общий период стационарного лечения 32 дня. Ходьба с дозированной нагрузкой на правую ногу через 2 месяца с момента травмы. Через 4 месяца с момента травмы перелом сросся произведен демонтаж устройства (фиг.8). Амплитуда движений в коленном суставе 100-180 градусов.

Пример № 3. Пациентка 58 лет доставлена в клинику из загородной больницы, где была оказана первая помощь, с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Закрытый внутрисуставной многооскольчатый перерелом дистального метаэпифиза правого бедра со смещением (фиг.9). Перелом клеток решетчатого лабиринта справа. Перелом скуловых костей с обеих сторон без смещения, параорбитальные гематомы с обеих сторон. При поступлении продолжена противошоковая, симптоматическая терапия. Находилась в отделении реанимации в течении 6-и суток. Через 11 суток с момента поступления, после подготовки, обследования больной выполнена операция: Закрытая репозиция чрезнадмыщекового перелома правого бедра, фиксация спице-стержневым устройством оригинальной конструкции. Методика операции не отличалась от приведенной в примерах № 1 и № 2. Рентгеноконтроль (фиг.10, фиг.11).

Ближайший послеоперационный период протекал гладко. На 4-5-е сутки после операции начаты занятия лечебной физультурой. Амплитуда движений в правом коленном суставе 120-180 градусов. Ходьба на костылях на 12-е сутки с момента операции. Общий период стационарного лечения 53 дня. Ходьба с дозированной нагрузкой на правую через 2,5 месяца с момента травмы. Через 5 месяцев с момента травмы перелом сросся, произведен демонтаж устройства. Амплитуда движений в коленном суставе 100-180 градусов.

Всего в клинике с помощью спице-стержневого устройства внешней фиксации нашей конструкции на данный момент пролечено 8 пациентов. Из них 3 пациентов с надмыщелковыми и 5 пациентов с чрезнадмыщековыми внутрисуставными переломами бедра. У всех пациентов наступила консолидация переломов, у двух развились воспалительные явления в области устьев спиц, которые привели к демонтажу аппарата в одном случае. Амплитуда движений в коленном суставе поврежденной конечности составила от 65 до 110 градусов (в среднем более 90 градусов). В одном случае наблюдалось формирование стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава.

Заявленное изобретение неочевидно для специалистов, работающих в данной области. Предложенное нами устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов разработано нами впервые, в результате длительного поиска конкретно для лечения больных с переломами весьма сложных локализаций, лечение переломов таких локализаций не достигалось ранее ни одним из методов наружной фиксации.

Несмотря на наличие большого арсенала фиксаторов (колец, спиц, стержней, различных видов зажимов для стержней и спиц и т.д.), а также разнообразных методик фиксации, никому пока не удавалось разработать одновременно надежную и в то же время комфортную для больного систему стабилизации надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра.

Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, содержащее стержни для проведения в проксимальный отдел бедра, спицы для проведения через мыщелки бедренной кости, универсальные зажимы для стержней, зажимы для спиц и штанги, отличающееся тем, что оно снабжено кольцом аппарата Илизарова для монтирования на спицах для проведения через мыщелки бедренной кости, штанги выполнены графитовыми, в качестве стержней для проведения в проксимальный отдел бедра используют стержни Шанца, которые соединяют посредством двух штанг с кольцом аппарата Илизарова, причем одну из штанг крепят в косом направлении под углом 30-45°.