Аппарат белинова для закрытого компрессионного остеосинтеза шейки бедренной кости

Аппарат белинова для закрытого компрессионного остеосинтеза шейки бедренной кости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов шейки бедра.

Частота переломов шейки бедра по данным И.В.Шумада, И.Т.Кныш [1] составляет 5% всех переломов трубчатых костей. По данным А.А.Федюра, В.П.Грек [2] переломы шейки бедра составляют 8% по отношению к переломам костей опорно-двигательного аппарата.

Способы остеосинтеза шейки бедра основываются на применении различных видов аппаратов.

Известен аппарат Демьянова для проведения направляющей спицы при лечении переломов шейки бедра [3]. Аппарат состоит из двух основных частей, основания и секторной части, соединенных между собой шарнирами. Основание аппарата имеет 2 отверстия для винтов, которыми аппарат закрепляется на кости. Секторная часть состоит из двух градуированных секторов. Горизонтальный (при положении больного на спине) сектор расположен под прямым углом к вертикальному и неподвижно соединен с ним. Направляющий ствол аппарата одним своим концом соединен шарниром с секторной частью. При рабочем положении аппарата направляющий ствол его может перемещаться в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - вертикальной и горизонтальной. Вертикальный ствол имеет градуировку от 0° (что соответствует горизонтальной плоскости при правильном закреплении аппарата) до 20° кверху и книзу. Горизонтальный сектор имеет градуировку от 0° (что соответствует углу 130° по отношению к оси бедренной кости) до 20° в обе стороны.

Недостатком данного аппарата является то, что его фиксация к бедренной кости невозможна без разреза мягких тканей в подвертельной области. Кроме этого, использование аппарата не позволяет создавать компрессию между отломками после репозиции. Спицу вводят по анатомическим ориентирам, что не всегда соответствует необходимому направлению, поэтому приходится вносить поправки после выполнения рентгенограмм в 2 проекциях.

Известен способ лечения переломов проксимального отдела бедра и устройство для его осуществления [4]. Устройство включает в себя три стержня и дугу со стержневыми зажимами. За счет подвижности зажимов вдоль дуги и вокруг нее стержни вводят в кость в разных плоскостях и под углом друг к другу. Под рентген контролем через прокол мягких тканей в подвертельную область вводят два стержня, пересекая линии переломов, и фиксируют отломки. На стержни надевают зажимы с отверстиями, через которые пропускают дугу, ориентируя ее вогнутой частью к бедру. С помощью винтов дугу фиксируют на стержнях. Затем на дугу надевают третий зажим, используя его, как кондуктор, проводят через последний третий стержень в бедренную кость спереди в сагиттальной плоскости, винтом закрепляют зажим стержня и этим заканчивается внешняя фиксация устройства.

Использование устройства не позволяет создавать компрессию между отломками в момент проведения стержней через линию перелома, что не исключает диастаза между отломками. Устройство не позволяет точно ориентировать направление стержней, поэтому их проводят под контролем ЭОП.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому является направляющий аппарат Каплана для остеосинтеза шейки бедра [5]. Аппарат представляет собой пластину из нержавеющей стали толщиной 3 мм с фиксаторами, расположенными на внутренней стороне по краям пластины. Параллельно наружному краю пластины на боковой поверхности расположен продольный паз с подвижным штифтом. Параллельно пазу, отступя от него на 4 мм, выполнены 15 сквозных ориентиров.

По наружной поверхности подвертельной области делают продольный разрез длиной 10-12 см. На месте, где предполагается провести направляющую спицу, просверливают корковый слой кости. Аппарат укрепляют на наружной поверхности бедренной кости двумя гвоздями, вбитыми в кость через фиксаторы расположенные по краям пластины. Подвижной штифт направляющего аппарата устанавливают и фиксируют в пазу на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Через одно из отверстий подвижного штифта, проводят толстую спицу в шейку и головку бедра. По рентгенограммам определяют положение спицы и вносят коррективы. Спицу удаляют. Устанавливают подвижной штифт с учетом коррекции и проводят спицу в нужном направлении. Делают контрольную рентгенограмму. Аппарат удаляют. Затем по спице проводят трехлопастной гвоздь. Спицу удаляют и вновь делают контрольную рентгенограмму. Рану послойно зашивают.

Недостатком данного аппарата является то, что для его фиксации требуется разрез мягких тканей в подвертельной области, что способствует опасности возникновения осложнений. Аппарат не позволяет создавать компрессию между отломками в момент проведения спицы. Вбивание трехлопастного гвоздя сопровождается дополнительной травмой костной ткани, что довольно часто сопровождается осложнением - асептическим некрозом головки бедра.

Для упрощения операционного доступа, создания компрессии между сопоставляемыми отломками в момент проведения спиц и для улучшения их фиксации, остеосинтез шейки бедра проводят с помощью аппарата, состоящего из двух параллельных вертикальных стоек, выполненных в виде полых трубок с Т-образными опорами и смотровыми окнами в нижней части, соединенных вверху горизонтально расположенными винтом и штангой с возможностью сближения и удаления относительно друг друга. На стойках на уровне смотровых окон кронштейнами подвижно укреплены обойма с направляющей втулкой и фиксаторы. В верхней части стоек неподвижно расположена трафаретная планка со спицами.

Обойма выполнена в виде цилиндра со сквозным поперечным отверстием для направляющей втулки в верхней части, гнездом для соединения с кронштейном с возможностью вращения вокруг своей оси в нижней части и отверстиями для фиксирующих винтов сверху и сбоку.

Направляющая втулка выполнена в виде цилиндра, который имеет центральный и периферические каналы, расположенные по окружности под определенным углом к оси цилиндра.

Фиксаторы выполнены в виде вогнутых округлых пластин с отверстиями для фиксирующих спиц и неподвижно соединены с кронштейнами.

Трафаретная планка выполнена в виде узкой пластины, которая имеет ряд отверстий для болтов-фиксаторов с одного конца и резьбу для крепления к стойке - с другого.

Конструкция аппарата поясняется чертежами.

На фиг.1 - прямая проекция.

1 - вертикальная стойка, 2 - винт, 3 - штанга, 4 - Т-образная опора, 5 - фиксатор, 6 - кронштейн, 7 - обойма с направляющей втулкой, 8 - трафаретная планка со спицами.

На фиг.2 - вид сбоку.

1 - вертикальная стойка, 4 - Т-образная опора, 6 - кронштейн, 7 - обойма с направляющей втулкой, 11 - отверстия для спиц в фиксаторе, 12 - смотровое окно в стойке.

На фиг.3 - вид сверху:

1 - вертикальная стойка, 2 - винт, 4 - Т-образная опора, 8 - трафаретная планка, 10 - направляющая втулка.

На фиг.4 - трафаретная планка:

8 - трафаретная планка, 13 - спица, 14 - болт-фиксатор, 15 - гайка.

На фиг.5 - обойма с направляющей втулкой:

7 - обойма, 10 - направляющая втулка, 16 - центральный канал, 17 - периферические каналы, 18 - фиксирующие винты, 19 - гнездо.

Аппарат работает следующим образом.

Больному производят репозицию отломков на ортопедическом столе с отведением ноги в тазобедренном суставе до угла 127-130° и внутренней ротацией на 45°, что выводит шейку в горизонтальное положение. Конечность располагают строго параллельно операционному столу (вертикальный угол шейки равен 0 или 180°). Степень вытяжения определяют измерением относительной длины бедра на здоровой и поврежденной конечности. На коже, в местах, соответствующих центрам больших вертелов, ставят точки бриллиантовой зеленью. Аппарат устанавливают сверху больного на операционный стол таким образом, чтобы стойки 1 были расположены в области больших вертелов, а отмеченные точки были видны в смотровые окна 12. Обойму 7 с направляющей втулкой 10 и трафаретной планкой 8 устанавливают на стороне поврежденной конечности. Фиксаторы 5 устанавливают напротив больших вертелов и вращением винта 2 стойки 1 сближают друг с другом. При этом фиксаторы 5 плотно прилегают к большим вертелам бедренных костей, создавая компрессию между отломками. Фиксаторы 5 дополнительно укрепляют спицами через отверстия 11 к кости. Делают рентгенографию в 2-х проекциях. По рентгенограммам уточняют сопоставление отломков, степень компрессии между ними, и определяют сектор прохождения спицы через центральный канал 16 направляющей втулки 10 в проекции трафаретной планки 8 (горизонтальный угол направления центрального канала направляющей втулки). Обойму 7 с направляющей втулкой 10 устанавливают на расстоянии 1-1,5 см от кожных покровов подвертельной области дистальнее фиксатора 5 и на одной линии (горизонтальный угол устанавливают по рентгенограмме и спицам в трафаретной планке, вертикальный равен 0). Через центральный канал 16 направляющей втулки 10 проводят спицу в шейку и головку бедра за линию перелома на 1,5-2 см, делают рентгенограмму. Как правило, центральная спица проходит по центру шейки и головки бедра. Уточняют глубину введения спицы. Далее измеряют длину наружной части центральной спицы и вычитают ее из длины всей спицы для определения глубины введения периферических спиц. Спицы вводят через периферические каналы 17 направляющей втулки на рассчитанную глубину. Спицы образуют конус, вершина которого расположена снаружи направляющей втулки, а основание конуса - в головке бедренной кости. Диаметр основания при проведении спиц в шейку и головку бедра на расстояние 13 см от наружного края втулки будет равно 3-3,5 см, т.к. угол направления периферических спиц равен 3,8-4,2°

Аппарат демонтируют. Вне операционной, в точке схождения спиц на расстоянии 1,5-2 см от кожи, т.е. вершину конуса фиксируют гипсовым бинтом (в виде шарика) за ним спицы скусывают. Это создает дополнительную жесткость конусу и закрывает острые концы спиц.

Использование данного аппарата при остеосинтезе шейки бедра позволяет без разреза кожных покровов создать компрессию между отломками, и зафиксировать их в данном положении пучком спиц, образуя распирающий клин в виде конуса, с точками опоры на кортикальный слой в месте перехода головки бедра в шейку и на кортикальный слой подвертельной области, что создает стабильный остеосинтез.

Пример. Больной В., 72 года, номер истории болезни 4649 получил травму при падении с лестницы. Госпитализирован в городскую больницу №1.

Диагноз: закрытый трансцервикальный перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков.

На 2 сутки после травмы выполнена операция: закрытая репозиция, компрессионный остеосинтез пучком расходящихся спиц.

Во время оперативного вмешательства использовали компрессионный аппарат. Операцию выполняли под спинномозговой анестезией. Репозиция на ортопедическом столе с отведением левой нижней конечности на 127-130° и внутренней ротацией на 45°. Измерением относительной длинны здорового и поврежденного бедра проконтролировали степень вытяжения. Центральную часть больших вертелов пометили бриллиантовой зеленью. Ориентируясь на метки, через смотровые окна в стойках 12, установили аппарат напротив больших вертелов. Вращая винт 2, сблизили стойки 1 до плотного соприкосновения фиксаторов с вертельной областью с обеих сторон. Фиксаторы 5 дополнительно укрепили 2 спицами с каждой стороны через отверстия 11. Обойма с направляющей втулкой и трафаретная планка были укреплены на левой стойке. Сделали рентгенограммы в двух проекциях. По рентгенограммам определили сопоставление отломков, степень компрессии, и сектор, в котором располагается центральная часть шейки и головки бедра (сектор 3 расположен между 3 и 4 спицами в трафаретной планке). Ориентируясь по спицам в трафаретной планке 8, провели спицу через центральный канал направляющей втулки в шейку и головку бедра. Сделали рентгенограмму в прямой проекции, спица проходит по центру шейки и головки бедра и заходит за линию перелома на 1,5 см. Высчитали расстояние, на которое нужно ввести периферические спицы. От края направляющей втулки оно равнялось 13 см. Через периферические каналы 17 введено 6 спиц на 13 см. Аппарат демонтирован. Вне операционной, в точке схождения спиц, накручен гипсовый бинт, за ним спицы скушены.

На 2 сутки после операции больному разрешено садиться, на 3 сутки вставать и ходить на костылях без опоры на больную конечность. На 5 сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

Через 4 месяца на рентгенограммах перелом консолидировался, спицы удалены амбулаторно. Осмотрен через 5 месяцев. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. Ходит с опорой на тросточку.

Пример. Больная В., 71 год номер истории №6268. Получила травму при падении на асфальт. Госпитализирована в городскую больницу №1.

Диагноз: закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков.

На 2 сутки после травмы выполнена операция, закрытая репозиция отломков компрессионный остеосинтез пучком расходящихся спиц.

Во время оперативного вмешательства использовался компрессионный аппарат. На рентгенограмме сделанной во время операции центральная часть шейки бедра соответствовала сектору - 4, через который проведены спицы на расстояние 13 см от края втулки.

На 2 сутки после операции больной разрешено садится. На 3-4 сутки вставать и ходить с костылями без опоры на больную конечность. На 5 сутки больная выписана на амбулаторное лечение.

Через четыре месяца рентген контроль показал, что перелом консолидировался, спицы удалены амбулаторно. Объем движений в тазобедренном суставе соответствует норме. Полная нагрузка на конечность разрешена через 5 месяцев.

Эффективность заявленного аппарата и способа состоит в том, что после репозиции отломки плотно прижимают друг к другу и спицы вводятся через направляющую втулку в момент компрессии. Создается высокая стабильность остеосинтеза при низкой травматичности. Спицы вводятся по окружности и под определенным углом в виде конуса, основание которого располагается в головке бедра. Вершина конуса с наружи в подвертельной области. Стабильный остеосинтез позволяет проводить функциональную раннюю нагрузку на оперированную конечность, что также способствует улучшению микроциркуляции и консолидации костных отломков по первичному типу. Отсутствие кожных разрезов исключает кровопотерю и нагноение мягких тканей. Все это приводит к сокращению сроков лечения и ранней реабилитации больных.

За период 2002-2003 годы с использованием данного аппарата прооперированно 11 пациентов. См. таблицу №1.

Таблица №1
Шейка бедра (вальгусный перелом).	Средний койко-день	Сроки иммобилизации в неделях	Сроки реабилитации в неделях	Сроки нетрудоспособности в неделях
Способ лечения		съемная	Общий срок		Не физический труд	Физический труд
3-лопастной гвоздь	30±1	костыли	24	24-28	28	32
Лечение по патенту №2016545	7±1	костыли	22	22-26	26	28
Компрессионный остеосинтез пучком спиц	6±1	костыли	20	20-24	24	26

Осложнения при компрессионном остеосинтезе шейки бедренной кости пучком расходящихся спиц:

1. ложный сустав у 1 пациента, операция выполнена через 11 суток после травмы под местной анестезией.

2. флегмона бедра у 1 пациента в поздний период. Перелом консолидировался через 4 месяца. Спицы удалены. В месте удаления спиц на 6 сутки нагноение мягких тканей.

Литература

1. Шумада И.В. Закрытые повреждения тазобедренного сустава / И.В. Шумада, И.Т. Кныш. - Киев: Здоровъя, 1969. - 229 с.

2. Федюра А.А. К вопросу о сроках остеосинтеза при переломе шейки бедренной кости / А.А.Федюра, В.П.Грек // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989 - №19 - С 28-30.

3. Ткаченко С.С. Остеосинтез / С.С.Ткаченко. - Ленинград: Медицина. - 1987. - 271 с.

4. Способ лечения переломов проксимального отдела бедра и устройство для его осуществления: Авт. свидетельство 1540813 СССР: МПК А 61 В 17/56, 17/58 / Н.А.Корышков (СССР). Заявлено 16.04.91; Опубл. 30.07.94. Бюл. №14.

5. Авт. св. СССР №76673.

Аппарат для введения спиц для остеосинтеза при лечении переломов шейки бедренной кости, включающий корпус с фиксаторами, направляющий элемент, отличающийся тем, что он снабжен трафаретной планкой с ориентировочными спицами, корпус выполнен в виде двух параллельных вертикальных стоек с опорами и смотровыми окнами в нижней части, соединенных вверху винтом и штангой с возможностью сближения, трафаретная планка расположена в верхней части стоек параллельно штанге, направляющий элемент выполнен в виде съемной направляющей втулки и обоймы, укрепленной кронштейном к стойке с возможностью вертикального перемещения и вращения в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом обойма выполнена в виде цилиндра со сквозным поперечным отверстием для направляющей втулки в верхней части и гнездом в нижней части для соединения с кронштейном с возможностью вращения вокруг своей оси, а направляющая втулка выполнена в виде цилиндра с центральным и периферическими каналами для введения спиц для остеосинтеза, причем периферические каналы расположены по окружности под углом к оси, фиксаторы выполнены в виде вогнутых пластин с отверстиями для фиксирующих спиц и установлены на стойках с возможностью вертикального перемещения.