Способ лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии

Способ лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии

Реферат

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, и может использоваться для лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии (ОГФ ДР).

Основными способами лечения данных форм заболевания являются лазеркоагуляция сетчатки и витрэктомия [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Лазеркоагуляция сетчатки при диффузном макулярном отеке оказывается малоэффективной и дает положительный результат примерно в 1/2-2/3 случаев [7]. Применение витрэктомии с одновременной лазеркоагуляцией центральных отделов сетчатки с помощью лазера дает при лечении ОГФ ДР положительный эффект в 62-64% случаев, однако может сопровождаться рядом серьезных осложнений - повреждением сетчатки, витреальными и ретинальными геморрагиями [8].

Наиболее близким способом лечения ОГФ ДР по положительному эффекту (прототипом) является способ лечения, включающий проведение лазеркоагуляции всех отделов сетчатки, кроме папилломакулярного пучка, мощностью излучения 140-300 мВт, диаметром светового пучка 100 мкм, общее количество аппликаций 400-450 штук, расстояние между аппликациями 1500 мкм, время экспозиции 0,04-0,2 сек. Коагуляты наносят на расстоянии не менее 2500 мкм от центральной ямки [9].

Однако данный способ недостаточно эффективен, так как не позволяет получить наиболее эффективные лазеркоагуляты II степени выраженности на фоне диффузного отека сетчатки.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения.

Поставленная задача решается путем проведения лазеркоагуляции всех отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка, мощностью излучения 400-500 мВт, диаметром светового пучка 100 мкм, время экспозиции 0,4 сек, общее количество аппликаций 500-600 штук, расстояние между аппликациями 1000 мкм, причем коагуляты наносят на расстоянии не менее 1500 мкм от макулы и введении перед лазеркоагуляцией сетчатки препарата «Полиосм» внутривенно капельно в дозе 1,0 г/кг массы тела один раз в день в утренние часы ежедневно в течение 3 дней.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что перед проведением лазерокоагуляции сетчатки глаза внутривенно капельно вводят полиосм в дозе 1,0 г/кг массы тела один раз в день в утренние часы ежедневно в течение 3 дней, а лазеркоагуляцию проводят при следующих параметрах: мощность излучения 400-500 мВт, время экспозиции 0,4 сек, общее количество аппликаций 500-600 штук, расстояние между аппликациями 1000 мкм, причем коагуляты наносят на расстоянии не менее 1500 мкм от макулы.

Предлагаемое техническое решение обладает критерием изобретения "новизна", так как не найдены данные отличительные признаки из уровня техники. Оно обладает критерием изобретения "существенные отличия", так как явным образом не следует из уровня техники и критерием "промышленно применимо", так как оно успешно прошло клинические испытания.

Способ осуществляют следующим образом:

Больному вводят внутривенно капельно полисом в дозе 1,0 г/кг массы тела один раз в день в утренние часы - ежедневно в течение 3 дней, а затем проводят лазеркоагуляцию всех отделов сетчатки, кроме папилломакулярного пучка, мощностью излучения 400-500 мВт, диаметром светового пучка 100 мкм, время экспозиции 0,4 сек, общее количество аппликаций 500-600 штук, расстояние между аппликациями 1000 мкм, коагуляты наносят на расстоянии не менее 1500 мкм от макулы.

Конкретный пример выполнения способа.

Больной В., 65 лет. В течение 15 лет страдает сахарным диабетом II типа. Поступил в офтальмологическую клинику СибГМУ (г. Томск) с диагнозом: Диабетическая препролиферативная ретинопатия. Диффузный макулярный отек III степени.

Острота зрения при поступлении 0,3, не коррегируется. Площадь относительной центральной скотомы 354 см². Глазное дно: в центральной области глазного дна отек сетчатки, доходящий до сосудистых аркад. Мелкие ретинальные кровоизлияния и экссудаты.

Проведено лечение по предлагаемой методике.

С 01.11.03 по 3.11.03 внутривенно капельно вводили полиосм в дозе 1,0 г/кг массы тела (85,0 г с учетом веса больного) один раз в день в утренние часы ежедневно. 04.11.03 провели лазеркоагуляцию всех отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка мощностью излучения 400 мВт, диаметром светового пучка 100 мкм, время экспозиции 0,4 сек, общее количество аппликаций 520 штук, расстояние между аппликациями 1000 мкм, коагуляты наносили на расстоянии 1500 мкм от макулы. Лазеркоагуляция проводилась с использованием офтальмологического аргонового лазера VISULAS-2 OPTON в условиях медикаментозного мидриаза. Нанесение лазеркоагулятов осуществлялось через панфундуслинзу после предварительной местной анестезии 0,5% раствором дикаина.

Вначале проводили барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону диска зрительного нерва (30 коагулятов). Затем проводили коагуляцию остальных отделов сетчатки (490 коагулятов).

Результаты лечения.

Через 1 и через 6 месяцев после лазеркоагуляции сетчатки макулярный отек уменьшился до фокального (I степени), острота зрения повысилась до 0,5, площадь относительной центральной скотомы уменьшилась до 24 см². Новых ретинальных кровоизлияний и экссудатов не появилось, старые имеют тенденцию к рассасыванию.

Проведенные клинические исследования показали преимущества предлагаемого способа в отличие от существующих способов.

Новые существенные признаки позволили добиться нового положительного эффекта.

Так назначение полиосма перед проведением лазеркоагуляции сетчатки позволяет уменьшить толщину сетчатки в зоне лазеркоагуляции, что приводит к повышению ее эффективности при отечно-геморрагических формах диабетической ретинопатии. Улучшается доступ энергии лазерного излучения к пигментному эпителию сетчатки, что делает получаемые лазеркоагуляты более выраженными при относительно небольшой мощности излучения. Превышение допустимого порога мощности лазерного излучения приводит к повреждению ткани сетчатки, дистантному повреждающему воздействию на функционально важную макулярную область [10].

Современные диуретики делят в основном на три группы: салуретики (гипотиазид, оксодолин, фуросемид, буфенокс, бринальдикс, диакарб), калийсберегающие (триамтерен, верошпирон) и осмотические (маннит, мочевина, ацетат калия, полиэтиленоксид 400) диуретики [11].

Полиосм - осмотический диуретик, относящийся по химическому строению к группе полиэтиленоксидов. Полиэтиленоксиды - продукты полимеризации окиси этилена. Эти полимеры нейтральны, биологически индифферентны, устойчивы при хранении. Полиэтиленоксид 400 (полиосм) относится к группе низкомолекулярных полиэтиленоксидов, представляет собой бесцветную гигроскопическую жидкость со слабым характерным запахом, проявляет высокую степень осмотической активности, превосходя по этому свойству глицерин: одна молекула препарата связывает 8,2 молекулы воды [12]. Он разрешен МЗ РФ (протокол №115 от 9 октября 2000 г.) в соответствии с утвержденным протоколом.

Используется в офтальмологии для лечения глаукомы, подготовки к оперативным вмешательствам, лечения отечной макулопатии не диабетического происхождения [12, 13]. Использование полиосма для лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии неочевидно, так как не были изучены его побочные эффекты при сахарном диабете и диабетической ретинопатии. Другие же препараты из группы осмотических диуретиков для лечения ОГФ ДР не использовались в связи с рядом побочных эффектов, делающих их применение при сахарном диабете невозможным. К побочным эффектам осмотических диуретиков (маннит, мочевина, глицерин) относят их сильное влияние на системную гемодинамику (уровень артериального давления, сердечную деятельность). Глицерин разрешен к применению только в качестве слабительного средства [12]. Салуретики способны вызывать гипергликемию (фуросемид, гипотиазид), поэтому их использование не рекомендуется при сахарном диабете. Калийсберегающие диуретики проявляют низкую эффективность, поэтому не используются самостоятельно. Диакарб имеет массу побочных эффектов и малоэффективен [11].

Возможность использования полиосма для лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии была подтверждена клиническими экспериментами. Как показали клинические исследования, полиосм лишен побочных эффектов, заключающихся в повышении уровня глюкозы крови, что обуславливает безопасность его применения при отечно-геморрагических формах диабетической ретинопатии. Полиосм существенно не влияет на уровень артериального давления, сердечную деятельность [12]. Возникающая относительная гипокалийемия не является выраженной и стойкой, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней после отмены препарата, поэтому не требует назначения препаратов калия.

Преимущество предлагаемого способа обусловлено также новым режимом лазеркоагуляции сетчатки: более близким расстоянием до макулы, более высокой мощностью лазера, более продолжительным временем экспозиции, большим количеством коагулятов и более близким их расположением друг от друга, что позволило достичь нового технического результата.

Эффективность предлагаемого способа была доказана клинически. Проанализированы результаты лечения четырех групп пациентов. В течение 6 месяцев были обследованы 120 больных с отечно-геморрагическими формами диабетической ретинопатии.

Всем пациентам проводились: визометрия, офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия, определение площади относительной центральной скотомы на кампиметре, микрофотосъемка глазного дна, флюоресцентная ангиография сетчатки, определялся уровень гликемии глюкозооксидазным методом, уровень артериального давления, уровень ионов калия крови.

По степени распространенности отек сетчатки в макулярной области оценивали по классификации Я.И.Глинчука и соавторов (1997) [3]:

I степень - фокальный макулярный отек;

II степень - диффузный макулярный отек, занимающий не более 2/3 площади, ограниченной сосудистыми аркадами;

III степень - диффузный макулярный отек, занимающий более 2/3 пространства, ограниченного сосудистыми аркадами;

IV степень - отек сетчатки, выходящий за пределы сосудистых аркад;

V степень - панретинальный отек.

Степень выраженности лазеркоагулятов оценивали по классификации L. Esperance (1973):

I степень - ватообразный (бледно-серый) коагулят с нечеткими границами пятна;

II степень - белый (бело-серый) коагулят с более четкими границами;

III степень - белый коагулят с резко очерченными границами;

IV степень - ярко-белый коагулят с легкой пигментацией по краю четких границ.

Пациентов наблюдали офтальмолог и эндокринолог.

Пациенты в зависимости от способов лечения ОГФ ДР были разделены на 4 группы.

В группе 1 (28 человек - 46 глаз) применялся предлагаемый способ лечения ОГФ ДР. В группе 2 пролечено 32 человека (56 глаз) с использованием лазеркоагуляции сетчатки при следующих параметрах: мощность излучения 400-500 мВт, время экспозиции 0,4 сек, общее количество аппликаций 500-600 штук, расстояние между аппликациями 1000 мкм, причем коагуляты наносят на расстоянии не менее 1500 мкм от центральной ямки.

В группе 3 (30 человек - 56 глаз) применялся способ-прототип.

В группе 4 (30 человек - 45 глаз) в течение 3 дней применялся препарат «Полиосм» по предлагаемой методике.

Приводим данные исследований в указанных группах. Динамика остроты зрения и площади относительной центральной скотомы представлены в таблице.

Как видно из таблицы, на начало наблюдения группы 1-4 достоверно не отличались между собой по остроте зрения и площади относительной центральной скотомы, характеризующей степень отека сетчатки в макулярной области. Наибольший результат от лечения был получен в группе 1, где применялся предлагаемый способ, что выражалось в достоверно большей остроте зрения и меньшей площади относительной центральной скотомы, чем в других группах. Данный эффект сохранялся через 6 месяцев после начала лечения в группе 1.

Способ лечения считали эффективным, если после его проведения макулярный отек исчезал или уменьшался до фокального отека I степени. У пациентов группы 1 из 46 глаз отек исчез на 8 (17,4%), уменьшился до I степени - на 30 глазах (65,2%). Диффузный макулярный отек II-IV степени уменьшился до отека I степени или исчез на 34 глазах (73,9%).

Данный способ не сопровождался существенными побочными эффектами: повышением уровня гликемии, негативными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушениями общего самочувствия пациентов, аллергическими реакциями, усилением степени отека сетчатки. Со стороны глазного дна отмечается стойкое уменьшение степени макулярного отека сетчатки вплоть до его полного исчезновения, новых ретинальных кровоизлияний и экссудатов в течение 6 месяцев наблюдения не появилось.

В целом эффективность применяемого в группе 1 способа лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии составила 82,6%.

В группе 2, где применялась только лазеркоагуляция сетчатки по предлагаемой нами схеме, эффект от лечения был лучше, чем в группах 3 и 4, но хуже, чем в группе 1. Эффект выражался в достоверно большей остроте зрения и меньшей площади относительной центральной скотомы, чем в группах 3 и 4. После лечения острота зрения была достоверно меньше, а площадь относительной центральной скотомы больше, чем в группе 1. Эффект от лечения сохранялся через 6 месяцев после начала лечения.

В группе 2 из 56 глаз макулярный отек исчез на 8 (14,3%), уменьшился до отека I степени на 20 глазах (35,7%). Диффузный макулярный отек II-IV степени уменьшился до отека I степени или исчез на 20 глазах (35,7%).

Побочных эффектов от применения лазеркоагуляции сетчатки по новой методике не отмечалось.

В группе 2 эффективность способа лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии составила 50,0%.

В группе 3 эффект от лечения был хуже, чем в группах 1 и 2. Эффект проявлялся в достоверно меньшей остроте зрения и большей площади относительной центральной скотомы, чем в группах 1 и 2. Через 6 месяцев после лечения в группе 3 не наблюдалось достоверной разницы по остроте зрения и площади относительной центральной скотомы по отношению к началу наблюдения, хотя острота зрения в группе 3 была достоверно выше, чем в группе 4.

В группе 3 из 56 глаз макулярный отек исчез на 6 (10,7%), уменьшился до отека I степени на 14 глазах (25,0%). Диффузный макулярный отек II-IV степени уменьшился до отека I степени или исчез на 16 глазах (28,6%).

У двух пациентов на 2 глазах через 4 месяца после лечения появилось по одному массивному ретинальному кровоизлиянию, после проведения лазеркоагуляции сетчатки в течение 3-7 дней у 5 пациентов было усиление степени макулярного отека сетчатки.

Эффективность способа лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии в группе 3 составила 35,7%.

В группе 4 эффект был не стойким, и через 1 месяц после его использования острота зрения и площадь относительной центральной скотомы возвращались к исходным значениям. Аналогично вел себя и отек сетчатки в макулярной области, исчезая на 4 день наблюдения и появляясь вновь через 1 месяц. Существенных побочных эффектов от применения препарата не наблюдалось. Достоверного изменения уровня глюкозы крови не наблюдалось. Гипокалийемия была не стойкой и незначительной (до 8,0% по отношению к началу наблюдения), не вызывала нарушения общего самочувствия пациентов, поэтому не требовала коррекции препаратами калия.

При анализе отдаленных результатов лечения (через 1-6 месяцев) было показано, что самостоятельно полиосм не проявляет высокой эффективности при лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии, поэтому может использоваться только в комплексе с лазеркоагуляцией сетчатки.

Таким образом, как показали клинические испытания, наибольший эффект от лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии достигнут в группе 1, где применялся предлагаемый нами способ.

Как отмечалось ранее, данный способ не сопровождался существенными побочными эффектами, заключающимися в повышении уровня глюкозы крови, изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушениях общего самочувствия пациентов, аллергических реакциях, усилении степени отека сетчатки, повышении уровня глюкозы крови. Со стороны глазного дна отмечается стойкое уменьшение степени макулярного отека сетчатки вплоть до его полного исчезновения, новых ретинальных кровоизлияний и экссудатов в течение 6 месяцев не наблюдалось.

Таблица 1Основные показатели зрительных функций у пациентов 1-4 групп в разные сроки наблюдения
Показатели	Сроки наблюдения	Группа 1, n=46	Группа 2, n=56	Группа 3, n=56	Группа 4, n=45
Острота зрения (М±m)	Исходная*	0,29±0,02	0,27±0,02	0,27±0,02	0,26±0,02
4 день	0,53±0,03	0,27±0,02	0,27±0,02	0,50±0,03
1 мес.	0,49±0,03	0,38±0,02	0,31±0,02	0,25±0,02
6 мес.**	0,48±0,03	0,37±0,02	0,29±0,02	0,21±0,02
Площадь относительной центральной скотомы (М±m), см2	Исходная*	183,2±15,4	161,1±10,2	170,9±12,8	193,2±17,4
4 день	13,7±1,6	162,3±10,5	173,7±12,5	13,7±1,6
1 мес.	32,3±3,8	82,3±7,0	136,1±9,6	172,3±11,5
6 мес.**	38,3±4,3	92,8±9,2	163,0±11,0	188,3±12,0
Примечание: * -р>0,05 - при сравнении по аналогичным показателям групп 1-4 между собой; ** -р<0,05 - при сравнении по аналогичным показателям группы 1 и групп 2, 3, 4; группы 2 и групп 3, 4; группы 3 и группы 4.

Источники информации

1. Миленькая Т.М. Диабетическая ретинопатия: диагностика, лечение, профилактика / Т.М.Миленькая, Е.Г.Бессмертная, В.К.Александрова // Качество жизни. Медицина: сахарный диабет. - 2003. - №1. - С.29-32.

2. Нестеров А.П. Диабетическая ретинопатия / А.П.Нестеров // Рус. мед. журн. - 2000. - Т.8, №1. - С.3-8.

3. Субанбаева З.К. Хирургическое лечение отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии с применением перфторорганических соединений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. / З.К.Субанбаева. - М., 1997. - 24 с.

4. Тактика офтальмолога в выявлении, динамическом наблюдении и лечении больных с диабетической ретинопатией: Метод, рекомендации. / В.И.Лазаренко, С.А.Догадин, С.С.Ильенков и др. - Красноярск, 1997. - 26 с.

5. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника и лечение / В.Ф.Экгардт. - Челябинск: Книга, 2001. - 100 с.

6. Элиот Д. Хирургическое лечение отечной макулопатии при сахарном диабете с обзором новых и экспериментальных методов лечения /Д. Элиот// Витреоретинальная патология и хирургия: Российско-Американский семинар. - Новосибирск, 2001. - С.55.

7. Плюхова О.А. Эффективность аргонлазерной коагуляции при диабетической ретинопатии, и ее влияние на функциональные показатели глаза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. / О.А.Плюхова. - М., 1988. - 26 с.

8. Якимов А.П. Макулярный отек при диабетической ретинопатии / А.П.Якимов, С.А.Алпатов // Витреоретинальная патология и хирургия: Российско-Американский семинар. - Новосибирск, 2001. - С.46-48.

9. Шилова О.Г. Оптимизация аргонлазеркоагуляции с учетом роли осмотического давления крови в развитии диабетической микроангиопатии сетчатки: Автореф. дис.... канд. мед. наук. / О.Г.Шилова. - Красноярск, 1998. - 23 с.

10. Волков В.В. О выборе генератора для фотокоагуляции глазного дна / В.В.Волков, Л.И.Балашевич // Офтальмол. журн. - 1978. - №5. - С.330-333.

11. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. / М.Д.Машковский. - 13-е изд. - Харьков: Торсинг, 1998. - Т.1. - 560 с.

12. Плотников М.Б. Препараты полиэтиленоксида 400 в офтальмологии и неврологии / М.Б.Плотников. - Томск: Изд-во Томского университета, 2002. - 78 с.

13. Плотников М.Б. Способ лечения отечной макулопатии / М.Б.Плотников // Патент РФ. - 2003.

Способ лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии, заключающийся в проведении лазеркоагуляции диаметром светового пучка 100 мкм всех отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка, отличающийся тем, что лазеркоагуляцию проводят мощностью излучения 400-500 мВт, время экспозиции 0,4 с, общее количество аппликаций 500-600 штук, расстояние между аппликациями 1000 мкм, причем коагуляты наносят на расстоянии не менее 1500 мкм от макулы и перед лазеркоагуляцией сетчатки вводят внутривенно капельно препарат "Полиосм" в дозе 1,0 г/кг массы тела один раз в день в утренние часы ежедневно в течение 3 дней.