Способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности

Способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии и кардиологии для диагностики тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), эффективности проводимой терапии и прогноза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Как альтернативный способ оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) в современной медицине с 1964 г. известен способ функциональной классификации ХСН Нью-Йорской ассоциации сердца. Принципы, заложенные в ее основе, зиждятся на оценке физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

По этой классификации выделяют 4 функциональных класса (ФК):

I ФК - больной не испытывает ограничений в физической активности, обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости, учащения сердцебиений, одышки или ангинозных болей;

II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли;

III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физический нагрузки приводят к развитию слабости, учащения сердцебиений, одышки или ангинозных болей;

IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое, при выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт (Ю.Н.Беленко, В.Ю.Мареев. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков. Сердечная недостаточность: Т.2. №3. 2000).

При всей простоте эта классификация имеет свои недостатки, т.к. носит субъективный характер и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и правильной интерпретации этих восприятии больного врачом. Кроме того, она не учитывает морфологических изменений в органах и тканях, развивающихся при прогрессировании СН.

В России с 1935 г. применяют способ определения ХСН, созданную В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско при участии Г.Ф.Ланга, основанную на оценке возникающей при ХСН недостаточности кровообращения.

Данный способ принят нами за прототип.

СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, недомогание, учащенное сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают.

СТАДИЯ II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) проявляются в покое. Во второй стадии выделяют два периода:

период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, нарушение гемодинамики наблюдается лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения);

период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой и малый круг кровообращения).

СТАДИЯ III - конечная, дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев. 2000).

Эта классификация тоже имеет свои ограничения и недостатки. В основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип и должен пронизывать и объединять любую систематизацию. Кроме того, к настоящему времени накоплены данные, характеризующие ХСН "...как заболевание более сложное, чем это представлялось 50 лет, и даже 20 лет назад" (Е.Браунвальд EHJ, 2001, стр.625-836).

Следовательно, современная диагностическая процедура недостаточно точно определяет степень тяжести СН, что сохраняет актуальность дальнейшего поиска диагностических критериев, позволяющих повысить вероятность установления ее стадии.

Задачи - повышение достоверности и точности оценки тяжести ХСН у больных ишемической болезнью сердца.

Сущностью изобретения является то, что к значимым клиническим параметрам состояния больного относят показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия, диастолическое артериальное давление, наличие слабости и одышки у больного. Каждому параметру присваивают соответствующие в зависимости от степени выраженности значения - большее отклонение - выше значение: 4-10,1 см, 3,2-6,8 см, 60-130 mm.Hq, 0-4, 0-4 и коэффициенты 88, 29, 2, 35, 43, затем путем получения произведения соответствующих значений параметров на их коэффициенты определяют балльную оценку параметров и определяют общее суммарное, которое принимают для определения степени тяжести сердечной недостаточности и при сумме баллов больше 1149 определяют IV степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 1149 до 1054 определяют III степень тяжести, при сумме баллов от 1053 до 959 определяют II степень тяжести, при сумме баллов от 958 до 864 определяют I степень тяжести, при сумме баллов меньше 864 определяют отсутствие сердечной недостаточности.

Для подтверждения достоверности способа на основе корреляционного анализа были выявлены показатели, тесно связанные между собой, корреляционный коэффициент (r) которых был больше 0,7. Это позволило выделить основные из параметров, доля влияния которых велика, комбинация остальных же определяет случайные вариации изучаемых признаков, и применить многомерный регрессионный анализ, в котором количественные изменения параметров считаются детерминированными (неслучайными) величинами, а результативный наблюдаемый признак складывается из систематической и случайной составляющей (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М.: С.-П.бург. 2002. С.455). Такому критерию отбора из 56 первоначально отобранных показателей соответствовало 10 показателей. Степень тяжести ХСН рассчитывали по уравнению регрессии

где Y - балльное измерение наблюдаемого признака (степень тяжести ХСН);

а₀ - свободный член

a₁, a₂, ... a_n - коэффициенты регрессии изучаемых переменных;

x₁, x₂, ... x_n - совокупность детерминированных параметров;

n - общее число наблюдений признака Y.

Для определения коэффициентов регрессии а₀, a₁, a₂ ... a_n использовались данные 3050 больных ишемической болезнью сердца с различной степенью тяжести ХСН. Эта информация обрабатывалась программой Statistica 6.0.

Для 10 основных параметров: конечный диастолический размер, конечный систолический размер, размер левого предсердия, слабость, одышка, диастолическое артериальное давление, время изоволюмического расслабления, толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, показатель частоты сердечных сокращений было построено 5 регрессионных уравнений, анализ которых показал, что оценка степени тяжести ХСН определяется количеством проходимых метров больным за 6 минут. 6-минутная проба - это стандартная методика, применяемых для оценки толерантности к физической нагрузке больных с ХСН (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев. Классификация сердечной недостаточности. Т.4. №4, 2003. С.5-14.). Суть этого метода заключается в том, что измеряется дистанция (метры), которую проходит пациент в течение 6 минут в соответствии со своим состоянием. И по количеству пройденных пациентом метров определяют функциональное состояние или функциональный класс ХСН:

- от 426 до 550 м соответствует легкой ХСН (I ФК);

- от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК);

- от 150 до 300 м - средней ХСН (III ФК);

- те, кто не был способен преодолеть и 150 м - тяжелой ХСН (IV ФК).

За основные показатели, входящие в уравнения регрессии, оценивающей прогрессирование ХСН, были приняты следующие: x₁ - конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), x₂ - размер левого предсердия (ЛП), x₃ - диастолическое артериальное давление (АДд), x₄ - слабость, x₅ - одышка, x₆ - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка (ТМЖ), x₇ - конечный систолический размер левого желудочка (КСР), х₈ - толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС), x₈ - время изоволюмического расслабления (IVRT), х₁₀ - показатель частоты сердечных сокращений (ПЧСС) (Шейх-Заде Ю.Р. Способ определения должной ЧСС. Заявка №99106958 на патент РФ, приоритет от 22.3.99.).

Оценка показателей 6-минутной пробы была принята в балльном выражении:

1. <150 м	100 баллов
2. 150-300 м	200 балл
3. 300-425 м	300 балла
4. 426-550 м	400 балла
5. >550 м	500 балла

Полученное уравнение регрессии имело вид:

Полученная математическая модель, описывающая СП, имела высокую достоверность по уровню значимости критерия Фишера (р<0,0001) и высокую степень аппроксимации, т.е. описания изучаемого явления (R-квадрат равен 0,93). Следовательно, данная модель может использоваться для оценки тяжести ХСН (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М.: С.-П.бург. 2002. С.455).

Затем была проведена достоверность отличия коэффициентов данного регрессионного уравнения от нуля, т.е. из уравнения были удалены коэффициенты, имеющих р>0,05, которые при таком значении р считаются нулевыми (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М.: С.-П.бург. 2002. С.455; С.Гланц. Статистика. М.: Практика. 1999. С.460).

Таким образом, регрессию, оценивающую степень тяжести ХСН, окончательно можно записать в виде

где 1244 - свободный член,

88; 29; 1,7; 43; 35,1 - коэффициенты при переменных (КДР, ЛП, АДд, одышка, слабость).

Для удобства работы с уравнением регрессии (3) тождественно преобразовали это уравнение так, чтобы врачу приходилось работать только с суммированием натуральных чисел при количественной оценке степени тяжести ХСН. Округлим коэффициенты до целых чисел и получим уравнение

Затем добавили к обеим частям уравнения (4) величину S:

S=88x₁ ^max+43x₄ ^max+35x₅ ^max+29x₂ ^max=1339,

где х_i ^max максимальное значение факторов х_i, и переносим свободные члены в левую часть, тогда уравнение (4) запишется

Y₂=88(x₁ ^max-x₁)-29(x₂ ^max-x₂)-43(x₄ ^max-x₄)-35(x₅ ^max-x₅)-2x₃,

где Y₂=Y₁+95

Соответственно преобразовали интервалы изменения признаков (Y) в соответствии с показателями 6-минутной пробы в зависимости от степени тяжести СН, то преобразование уравнения (4) I группа отвечает интервалу Y₁≤190.

В результате были предложены следующие величины для определения четырех степеней тяжести ХСН:

Y₁≤190, что соответствует IV степени тяжести СН,

190<Y1≤285 -	III степень тяжести СН
285<Y1≤380 -	II степень тяжести СН
380<Y1≤475 -	I степень тяжести СН
Y1>475 -	0 степень тяжести СН

С другой стороны диагностические границы, определяющие степени тяжести ХСН, можно представить в следующем виде:

Y₁=1149 (1244-95), что соответствует IV степени тяжести СН

1149<Y1≤1054(1149-95 или 1244-190) -	III степень тяжести СН
1054<Y1≤959(1054-95 или 1244-285) -	II степень тяжести СН
1054<Y1≤864(864-95 или 1244-380) -	I степень тяжести СН
Y1>864 -	0 степень тяжести СН

Эти диагностические пороги, определяющие степень тяжести ХСН, позволяют упростить и сэкономить время диагностической процедуры определения степени тяжести СН.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного определяют комплекс показателей, включающий показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический размер, размер левого предсердия, измеряют величину диастолического артериального давления, степень выраженности слабости, одышки. Затем в диагностической таблице определяют баллы, соответствующие полученным значениям признака у данного больного, записывают эти значения в третью графу и суммируют, полученную величину и сравнивают с диагностическими порогами балльной оценкой степени тяжести СН. (табл.1-4)

Таблица 1Показатели значений параметров конечного диастолического размера левого желудочка и размера левого предсердия..
№	Уровень	Балльное	№	Уровень	Балльное
п/п	x1-КДР, см	значение (БЗ)	п/п	х2-ЛП, см	Значение (БЗ)
		х1 КДР при			х2-ЛП при
		коэффициенте 88			коэффициенте 29
		БЗ=88x1			БЗ=29х2
1.	4,1	361	1.	3,2	93
2.	4,2	370	2.	3,3	96
3.	4,3	378	3.	3,4	99
4.	4,5	396	4.	3,5	102
5.	4,6	405	5.	3,6	104
6.	4,7	414	6.	3,7	107
7.	4,8	422	7.	3,8	110
8.	4,9	431	8.	3,9	113
9.	5,0	440	9.	4,0	116
10.	5,1	449	10.	4,1	119
11.	5,2	458	11.	4,2	122
12.	5,3	466	12.	4,3	125
13.	5,4	475	13.	4,4	128
14.	5,5	484	14.	4,5	131
15.	5,6	493	15.	4,6	133
16.	5,7	502	16.	4,7	136
17.	5,8	510	17.	4,8	139
18.	5,9	519	18.	4,9	142
19.	6,0	528	19.	5,0	145
20.	6,1	537	20.	5,1	148
21.	6,2	546	21.	5,2	151
22.	6,3	544	22.	5,3	154
24.	6,4	563	23.	5,4	157
25.	6,5	572	24.	5,5	160
26.	6,6	581	25.	5,6	162
27.	6,7	590	26.	5,7	165
28.	6,8	598	27.	5,8	168
29.	6,9	607	28.	5,9	171
30.	7,0	616	29.	6,0	174
31.	7,1	625	30.	6,1	177
32.	7,2	634	31.	6,2	180
33.	7,3	642	32.	6,3	183
34.	7,4	651	33.	6,4	186
35.	7,5	660	34.	6,5	189
36.	7,6	669	35.	6,6	191
37.	7,7	678
38.	7,8	686
39.	7,9	695
40.	8,0	704
41.	8,1	713
42.	8,2	722
43.	8,4	739
44.	8,5	748
45.	8,6	757
46.	8,7	766
47.	8,9	783
48.	9,0	792
49.	9,1	801
50.	9,2	810
51.	9,3	818
52.	9,4	827
53.	9,5	836
54.	9,6	845
55.	9,7	854
56.	9,8	862
57.	9,9	871
58.	10,1	889
Таблица 2.
Показатели значений параметров диастолического артериального давления.
№	Уровень	Балльное
п/п	х3-АДд,	значение (БЗ)
	mm Hq	х3 АДд при
		коэффициенте
		2
		БЗ=2х3
1.	60	120
2.	65	130
3.	70	140
4.	75	150
5.	80	160
6.	85	170
7.	90	180
8.	95	190
9.	100	200
10.	110	210
11.	115	220
12.	120	230
13.	125	240
14.	130	250

Таблица 3.Показатели значений параметров слабости и одышки.
№	Уровень	Балльное	№	Уровень	Балльное
п/п	х4 - слабость	значение (БЗ)	п/п	х3 - одышка	значение (БЗ)
		х4 слабость при			х5 одышка при
		коэффициенте 43 БЗ=43x1			коэффициенте 35 БЗ=35x1
1.	0 (нет)	0	1.	0 (нет)	0
2.	1 (слабая)	35	2.	1 (слабая)	35
3.	2 (умеренная)	70	3.	2(умеренная)	70
4.	3 (выраженная)	105	4.	3 (выраженная)	105
5.	4 (сильно выраженная)	140	5.	4(сильно выраженная)	140
После этого производят общую балльную оценку степени тяжести ХСН: БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.
Таблица 4.
Степень тяжести сердечной недостаточности	Балльная оценка степени тяжести сердечной недостаточности
IV	>1149
III	от 1149 до 1054
II	от 959 до 1053
I	от 864 до 958
0	<864

Пример:

Больная С. при поступлении предъявляла жалобы на слабость (слабая), на периодические давящие боли при физической нагрузке, перебои в работе сердца.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 140/90 mm.Hg., ЧСС 66 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС КДР 5,3 см, КСР 3,2 см, ЛП 4,1 см, IVRT 96 мсек:, митральная регургитация 1,5.

После проведения комплексного обследования определили балльное значение признаков, выявленных у пациентки: КДР - 5,3 см, ЛП - 4,3 см, АДд - 90 mm.Hq, одышка - нет, слабость - 1. Затем значения каждого признака умножали на соответствующие коэффициенты и полученные баллы просуммировали. 88×5,3+29×4,3+2×90+43×0+35×1=803. Полученная сумма баллов равнялась 803, что в соответствие с определенным нами диагностическим порогом может интерпретироваться как 0 степень тяжести ХСН, т.е. отсутствие ХСН.

Больной М. предъявлял жалобы на одышку (умеренная), слабость (слабая), периодические подъемы АД до 240/120 mm.Hg, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области сердца.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. На аорте и верхушке выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 180/100 mm.Hg., ЧСС 75 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 101 мл, КСО 35 мл, КДР 5,4 см, КСР 3,2 см, ЛП 4,1 см, IVRT 96 мсек, митральная регургитация 1,5. После проведения комплексного обследования определили балльное значение признаков, выявленных у пациентки: КДР - 5,4 см, ЛП - 4,1 см, АДд - 100 mm.Hq, одышка - 2, слабость - 1. Затем значения каждого признака умножали на соответствующие коэффициенты и полученные баллы просуммировали. 88×5,4+29×4,1+2×100+43×2+35×1=915. Полученное суммарное значение баллов равнялось 915, что в соответствие с определенным нами диагностическим порогом может интерпретироваться как I степени тяжести ХСН.

Больной Б. предъявлял жалобы на одышку (выраженная) при физической нагрузке, слабость (слабая), подъемы АД до 160/110 mm.Hg, боли в области сердца при нагрузках, периодические отеки на нижних конечностях. 2 года назад перенес инфаркт миокарда.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 170/100 mm.Hg., ЧСС 685 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах несколько ослаблено, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Пастозность голеней.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 170 мл, КСО 101 мл, КДР 5,9 см, КСР 3,2 см, ЛП 4,3 см, IVRT 96 мсек, митральная регургитация 1,5. После проведения комплексного обследования определили балльное значение признаков, выявленных у пациентки: КДР - 5,9 см, ЛП - 4,3 см, АДд - 100 mm.Hg, одышка - 2, слабость - 1. Затем значения каждого признака умножали на соответствующие коэффициены, и полученные баллы просуммировали. 88×5,9+29×4,3+2×100+43×2+35×1=968. Полученное суммарное значение баллов равнялось 968, что в соответствие с определенным нами диагностическим порогом может интерпретироваться как II степени тяжести ХСН.

Больной Г. предъявлял жалобы на одышку (выраженная), слабость (умеренная), быструю утомляемость, боли в области сердца, постоянные цифры АД 180/100 mm.Hg, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 180/100 mm.Hg., ЧСС 90 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Ямки от отеков на нижних конечностях.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 200 мл, КСО 105 мл, КДР 6,1 см, КСР 5,4 см, ЛП 4,4 см, IVRT 96 мсек, митральная регургитация 2. После проведения комплексного обследования определили балльное значение признаков, выявленных у пациентки: КДР - 6,1 см, ЛП - 4,4 см, АДд - 90 mm.Hg, одышка - 3, слабость - 2. Затем значения каждого признака умножали на соответствующие коэффициенты и полученные баллы просуммировали. 88×6,1+29×4,4+2×100+43×3+35×2=1063. Полученное суммарное значение баллов равнялось 915, что в соответствие с определенным нами диагностическим порогом может интерпретироваться как III степени тяжести ХСН.

Больной А. предъявлял жалобы на слабость (выраженная), одышку (выраженная), быструю утомляемость, низкую толерантность к физической нагрузке, перебои в работе сердца, давящие боли в работе сердца при незначительной физической нагрузке, постоянные цифры АД 170/110 mm.Hg, отеки нижних конечностей.

5 лет назад перенес инфаркт миокарда.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 240 мл, КСО 96 мл, КДР 6,9 см, КСР 3,2 см, ЛП 4,6 см, IVRT 96 мсек:, митральная регургитация 1,5. После проведения комплексного обследования определили балльное значение признаков, выявленных у пациентки: КДР - 6,6 см, ЛП - 4,3 см, АДд - 90 mm.Hg, одышка - 3, слабость - 3. Затем значения каждого признака умножали на соответствующие коэффициенты, и полученные баллы просуммировали. 88×6,6+29×4,6+2×90+43×3+35×3=1156. Полученное суммарное значение баллов равнялось 915, что в соответствие с определенным нами диагностическим порогом может интерпретироваться как IV степени тяжести ХСН.

Медико-социальный эффект:

Предлагаемый способ оценки тяжести сердечной недостаточности при использовании позволяет:

- стандартизировать определение степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, что имеет большое значение при определении трудоспособности больных;

- объективно оценить качество проводимой терапии;

- повысить качество диагностической процедуры ранних стадий сердечной недостаточности;

- снизить частоту ошибок при верификации степени тяжести хронической сердечной недостаточности;

- оценить высокую воспроизводимость диагностических индексов как критериев определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности.

Способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, включающий определение значимых параметров, отличающийся тем, что в комплексе у больного определяют следующие параметры: конечный диастолический размер левого желудочка - от 4 до 10,1 см, размер левого предсердия - от 3,2 до 6,8 см, диастолическое артериальное давление от 60 до 130 мм рт.ст., оценивают наличие слабости и одышки по степени нарастания тяжести в баллах от 0 до 4, затем значения признаков умножают, соответственно, на 88, 29, 2, 35, 43, полученные балльные значения параметров суммируют, и по общему суммарному значению параметров в баллах устанавливают тяжесть сердечной недостаточности, при сумме баллов больше 1149 определяют IV степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 1149 до 1054 определяют 111 степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 1053 до 959 определяют 11 степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 958 до 864 определяют 1 степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов меньше 864 баллов определяют отсутствие сердечной недостаточности.