Способ балльной оценки тяжести острого панкреатита

Способ балльной оценки тяжести острого панкреатита

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии и патологической анатомии, может быть использовано для определения тяжести панкреатита.

В ряде литературных источников предлагаются методы оценки состояния тяжести больных хирургического профиля. Наиболее распространенными являются индекс перитонита Манхаймера, АРАСНЕ-2, также способ расчета коэффициента тяжести острого панкреатита, разработанный Н.А.Щербюком.

Способ оценки тяжести перитонита с помощью Индекса перитонита Манхаймера (ИПМ) разработан М.М.Linder et al. (1987) [Ермолов А.С., Богдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В., Рожнов А.В. Оценка индекса перитонита Манхаймера/УВестн.хирургии. - 1996. - №3. - С.22-23]. Этот метод является наиболее чувствительным и специфическим при прогнозировании исхода гнойного перитонита. Индекс Манхаймера отражает тяжесть состояния больного и определяется на основании простых клинических признаков. С учетом ИПМ все больные распространенным гнойным перитонитом подразделяются на 3 группы. При этом в первой группе величина ИПМ варьирует от 12 до 20, во второй - от 21 до 29, в третьей - от 30 баллов и более. При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 21 до 29 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов - 100%.

Оценка тяжести по балльной системе АРАСНЕ-2 основана на том, что при обследовании больного отдельные его физиологические характеристики, данные неврологического статуса и развернутых лабораторных исследований оцениваются по специальной шкале в баллах. Баллы суммируются и итоговая сумма дает представление о возможности летального исхода (В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, А.С.Ермолов, Т.Н.Богницкая. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных// Хирургия. - 2000. - №4. - С.58-62).

Известен способ расчета коэффициента тяжести по А.Н.Щербюку, взятый за прототип. По системе, разработанной А.Н.Щербюком, тяжесть состояния больного оценивается путем определения антропометрических данных, результатов лабораторных исследований. Каждому из показателей соответствует определенное количество баллов. Баллы суммируются и в зависимости от итоговой цифры по тяжести состояния больных разделяют на 4 группы. Легкая степень тяжести варьирует от 4,0 до 8,0 баллов, средняя степень - от 8,1 до 12,0 баллов, тяжелая степень - от 12,1 до 16,0 баллов и крайне тяжелая степень при сумме - от 16,1 балла и выше (А.Н.Щербюк, П.А.Иванов, И.В.Ельшанский. Режим питания при остром панкреатите// Хирургия. - 1999.- №8. - С.15-17).

Определение тяжести заболеваний по Щербюку и АРАСНЕ-2 построено на подсчете количественных параметров в условиях стационара с хорошо оснащенной аппаратурой. При ретроспективном анализе историй болезни, когда используется балльная оценка тяжести по Щербюку и АРАСНЕ-2, не всегда можно найти столь необходимые результаты лабораторных исследований. При развитии субтотального и тотального панкреонекроза, флегмоны забрюшинной клетчатки балльная оценка тяжести панкреатита по Щербюку представляется неоднозначной.

Технический результат - упрощение способа, повышение точности определения тяжести острого панкреатита в условиях осложненного течения заболевания для выработки рациональной тактики лечения больного.

Ретроспективно проанализированы 95 случаев деструктивного панкреатита, сопровождающихся перитонитом за 1998-2003 гг., и отобрано 45 историй болезни. Женщин было 18, мужчин 27, средний возраст 49 лет. Распределение больных по причинам панкреатита показало, что в 81% случаев имел место обильный и длительный прием алкоголя, в 7% - погрешности диеты, 3% - осложнение послеоперационного периода, в 1% - травма живота и забрюшинного пространства и в 0,9% - другие.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Учитывают возраст больного, пол, наличие органной недостаточности и перитонита, определяются патологические изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. При этом оценивают длительность перитонита, его распространенность и характер экссудата. При отсутствии какого-либо из предложенных параметров балльную оценку приравнивают к нулю. В результате сумма положительных ответов максимально равна 47. Предлагаемые показатели в баллах факторов риска представлены в таблице 1. Все пациенты при применении данного способа определены в три группы. В 1-й группе, в которой сумма баллов составила от 12 до 20, определяют легкую степень тяжести, во второй - от 21 до 29 баллов - среднюю степень тяжести и в третьей - от 30 до 47 баллов - тяжелую степень тяжести панкреатита. В группе с легкой степенью тяжести панкреатита был один (19 баллов) пациент. В группе со средней степенью тяжести панкреатита находилось 16 (24,6±0,58 балла), а в группе с тяжелым течением панкреатита - 28 (33,0±0,42 балла) пациентов. Средний показатель при оценке предлагаемым способом равняется 30,5±0,59 баллам.

Предложенный способ применен при остром деструктивном панкреатите в сравнении с системами шкал ИПМ, Щербюка, АРАСНЕ-2. Средний балл в группе (n=16) со среднетяжелым течением панкреатита при предлагаемом способе был равен 24,6±0,58, при ИПМ средний балл в группе (n=29) с среднетяжелым течением - 23,2±0,37 (р<0,05). В группе (n=28) с тяжелым панкреатитом в предложенном способе средний балл составил 33,0±0,42, в аналогичной группе (n=8) при ИПМ - 32,2±1,3. Сравнение результатов балльной оценки по предлагаемому методу и ИПМ выявляет достоверные (р<0,05) различия в группе со среднетяжелым течением панкреатита. При оценке предлагаемым методом средний балл был равен 30,5±0,59, а при ИПМ - 24,4±0,66 (р<0,005). Однако количество больных в этих группах различно, что следует объяснить высокой чувствительностью, специфичностью предложенного способа оценки тяжести панкреатита.

Подобное сравнение произведено между предлагаемым способом и по методике Щербюка. Если в группе (n=16) со среднетяжелым течением панкреатита при оценке предлагаемым способом средний балл равнялся 24,6±0,58, то в группе (n=26) со среднетяжелым течением болезни по методике Щербюка - 10,2±0,13 (р<0,005). В группе (n=28) с тяжелым панкреатитом по предложенной методике средний балл составил 33,0±0,42, в аналогичной группе (n=19) при методике Щербюка - 14,4±0,24 (р<0,005). В этих группах количество больных различно, что можно объяснить высокой чувствительностью, специфичностью предлагаемого способа оценки тяжести острого панкреатита.

Как было описано ранее, при оценке предлагаемым способом средний балл в группе (n=16) со среднетяжелым течением болезни был равен 24,6±0,58, а в группе (n=28) с тяжелым панкреатитом 33,0±0,42 (Р_2,6<0,005). Высокий индекс тяжести деструктивного панкреатита выявляется при балльной оценке по АРАСНЕ-2. При этом средний балл в группе (n=16) со среднетяжелым течением заболевания равнялся 10,1±0,21, а в группе (n=25) с тяжелым течением - 15,5±0,46 (Р<0,005). При разных средних показателях баллов по предложенному способу и АРАСНЕ-2 в группах со среднетяжелым и тяжелым течением деструктивного панкреатита (р<0,005) количество пациентов практически не менялось. Это подтверждает высокую чувствительность, достоверность и специфичность предлагаемого способа при объективном определении тяжести деструктивного панкреатита и его прогноза.

Определение тяжести панкреатита по Щербюку и АРАСНЕ-2 построены на подсчете лабораторных данных и требуют значительных затрат времени на их получение. При оценке по ИПМ и по Щербюку патологические изменения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, возникающие при деструктивном панкреатите, остаются вне поля зрения лечащего врача. В предлагаемом способе удачно сочетаются преимущества простоты ИПМ в отличие от методик АРАСНЕ-2 и Щербюка, упрощается определение балльной оценки тяжести панкреатита.

Клинический пример 1.

Больная Г., 87 лет (ист. бол. №14695), поступила 05.06.1997 г. в ГКБ №21, 2-е хирургическое отделение в тяжелом состоянии. Диагноз: острый очаговый панкреонекроз, парапанкреатит. Разлитой серозно-геморрагический перитонит. Из анамнеза известно, что за 10 часов до поступления получила тупую травму живота. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, тошноту, слабость, задержку стула. После предоперационной подготовки 05.06.1997 г. под общим наркозом выполнена лапароскопия с последующей лапаротомией. Произведена холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась интенсивное лечение. Однако состояние больной оставалось тяжелым и на 29-е сутки пребывания в стационаре при нарастании интоксикации наступила смерть. При ретроспективном анализе историй болезни по системам Щербюка и ИПМ общее состояние больной признано среднетяжелым (по Щербюку - 8,8 баллов, по ИПМ - 27 баллов). По АРАСНЕ-2 состояние этой же больной оценивается как тяжелое (18 баллов), что совпадает с оценкой тяжести по предложенному способу - 30 баллов (табл. 3).

Клинический пример 2.

Больной Г., 48 лет (ист. бол. №110531), поступил 03.10.2003 г. в противосептический центр РКБ им. Куватова в тяжелом состоянии. Диагноз: острый гнойный панкреатит, осложненный абсцессом сальниковой сумки, флегмоной забрюшинной клетчатки, разлитым гнойным перитонитом, полиорганной недостаточностью. После проведения предоперационной подготовки в тот же день была выполнена лапаротомия под наркозом. Произведено вскрытие абсцесса сальниковой сумки, левого поддиафрагмального пространства, выполнена некрэктомия забрюшинной клетчатки с дренированием забрюшинного пространства и брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больного не улучшалось и 08.10.2003 г. была произведена релапаротомия с санацией, редренированием брюшной полости, забрюшинного пространства и сальниковой сумки. В послеоперационом периоде нарастали симптомы полиорганной недостаточности и на 24-е сутки пребывания в стационаре наступил летальный исход. При анализе этого случая по истории болезни по системам Щербюка и ИПМ общее состояние больного оценивалось как среднетяжелое (по Щербюку - 11,5 баллов, по ИПМ - 27 баллов). По шкале АРАСНЕ-2 отмечено тяжелое течение заболевания (14 баллов), аналогичная картина выявлена (табл. 4) при оценке по предлагаемому способу (31 балл).

Применение предлагаемого способа позволяет по простым, стандартным данным из истории болезни определить степень тяжести панкреатита, что обеспечивает выработку рациональной тактики лечения больного острым панкреатитом без дополнительных методов исследования. Рациональная тактика лечения больных с тяжелыми формами панкреатита ведет к снижению летальности. Данная балльная оценка тяжести острого панкреатита пригодна в клинике и для ретроспективного анализа.

Таблица 1Способ балльной оценки тяжести острого панкреатита
Факторы риска	Оценка тяжести фактора (баллы)
Возраст выше 50 лет	5
Женский пол	5
Органная недостаточность	7
Гнойно-некротический процесс в	4
забрюшинной клетчатке
Продолжительность перитонита более 24
часов	4
Патологические изменения в поджелудочной
железе (только один ответ):
- очаговые	2
- субтотальные	3
- тотальные	4
Распространение перитонита диффузное	6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный	0
- мутно-гнойный	6
- калово-гнойный	12
Сумма положительных ответов	47 (максимально)

Таблица 3Определение степени тяжести панкреатита больной Г., 87 лет.
Факторы риска	Оценка тяжести фактора (баллы)
Возраст выше 50 лет	5
Женский пол	5
Органная недостаточность	7
Гнойно-некротический процесс в	0
забрюшинной клетчатке
Продолжительность перитонита более 24
часов	4
Патологические изменения в поджелудочной
железе (только один ответ):
- очаговые	0
- субтотальные	3
- тотальные	0
Распространение перитонита диффузное	6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный	0
- мутно-гнойный	0
- калово-гнойный	0
Сумма положительных ответов	30

Таблица 4Определение степени тяжести панкреатита больного Г., 48 лет
Факторы риска	Оценка тяжести фактора (баллы)
Возраст выше 50 лет	0
Женский пол	0
Органная недостаточность	7
Гнойно-некротический процесс в	4
забрюшинной клетчатке
Продолжительность перитонита более 24
часов	4
Патологические изменения в поджелудочной
железе (только один ответ):
- очаговые	0
- субтотальные	0
- тотальные	4
Распространение перитонита диффузное	6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный	0
- мутно-гнойный	6
- калово-гнойный	0
Сумма положительных ответов	31

Способ балльной оценки тяжести панкреатита, заключающийся в том, что определяют возраст пациента, пол, наличие органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке, распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата, оценивают каждый показатель в баллах, а именно возраст старше 50 лет оценивают как 5 баллов; женский пол - как 5 баллов; наличие органной недостаточности - как 7 баллов; гнойно-некротический процесс в забрюшинной клетчатке - как 4 балла; патологические изменения в поджелудочной железе очаговые - как 2 балла, субтотальные - как 3 балла, тотальные - как 4 балла; продолжительность перитонита более 24 ч - как 4 балла; диффузное его распространение - как 6 баллов; прозрачный экссудат - как 0 баллов, мутно-гнойный - как 6 баллов, калово-гнойный - как 12 баллов; при отсутствии данных по одному из предложенных параметров его балльную оценку приравнивают к 0, суммируют полученные баллы и при количестве баллов от 12 до 20 оценивают степень тяжести острого панкреатита как легкую, от 21 до 29 баллов - как среднюю, от 30 до 47 баллов - как тяжелую.