Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления

Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении застарелых переломов дистального отдела костей предплечья.

Известен способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья, заключающийся в одномоментной репозиции фрагментов с последующим остеосинтезом монолатеральными стержневыми аппаратами-фиксаторами. Остеосинтез осуществляют, используя по два стержня с тыльной стороны диафиза лучевой кости и фиксируя вторую или третью пястную кость (см. Margo Anterior - совместное издание AO/ASIF и МАТИС-Медикал - №1, 2002, с.3).

Однако известный способ приводит к осложнению в виде переломов, что связано с несоответствием диаметра стержней анатомическим параметрам пястных костей.

В качестве прототипа выбран способ лечения застарелых переломов костей предплечья, заключающийся в репозиции отломков, наложении монолатерального биполярного анкерного аппарата и фиксации пучками спиц лучевой кости и кистевого сустава в глубине костных структур без перфорации подлежащего кортикального слоя. Известный способ осуществляют путем наложения аппарата, состоящего из опорного элемента в виде резьбового стержня и спицефиксаторов с пучками спиц и прижимными болтами (см. Афаунов А.И. «Хирургическое лечение тяжелых посттравматических деформаций костей предплечья». Автореферат дисс. докт. мед. наук, М., 1992, с.12).

Однако фиксация пучками спиц не только лучевой кости, но и кистевого сустава обрекает его на длительную неподвижность, что существенно увеличивает сроки восстановительного лечения после иммобилизации. Установка спиц в глубине костных структур без перфорации подлежащего кортикального слоя вынуждает применять в анкерном узле более двух спиц, что приводит к явлениям неминуемого остеолиза вокруг спиц в условиях неподвижности кистевого сустава, снижению стабильности остеосинтеза, удлиняет сроки лечения, поскольку не исключает замедление регенераторных процессов при одномоментной репозиции застарелых переломов, провоцирует образование гематом и асептических воспалений.

Задача предлагаемого изобретения - снижение травматичности и уменьшение осложнений, сокращение сроков и возможность раннего функционального лечения.

Поставленная задача решается за счет того, что осуществляют гидропрепаровку зоны перелома введением раствора новокаина в смеси с деминерализованным костным матриксом и остеоперфорацию первичной костной мозоли. Устройство для осуществления способа включает опорный элемент, состоящий из проксимальной и съемной дистальной частей, выполненных в виде резьбовых стержней, соединительную муфту в виде корпуса с резьбовым осевым каналом и каналами, разнесенными под углом 30°, и спицефиксаторы в виде многогранников с безрезьбовыми осевыми каналами и параллельными сквозными каналами, расположенными перпендикулярно от осевых каналов.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен общий вид устройства; на фиг.2 показана соединительная муфта; на фиг.3 показан спицефиксатор; на фиг.4 представлена схема остеосинтеза лучевой кости; на фиг.5 показана схема остеосинтеза лучевой кости после демонтажа дистальной части устройства.

Устройство для осуществления способа включает опорный элемент, состоящий из проксимальной и съемной дистальной частей в виде резьбовых стержней 1 и 2, которые имеют шлицы 3 на свободных концах под отвертку. Стержни 1 и 2 связаны между собой посредством соединительной муфты 4 с резьбовым осевым каналом 5. Муфта 4 выполнена в виде корпуса с каналами 6, разнесенными под углом 30° для проведения дополнительных спиц, и закреплена на стержнях 1 и 2 посредством гаек 7. На опорном элементе установлены спицефиксаторы 8 в виде многогранников с осевыми каналами 9, не имеющими резьбы, и двумя или четырьмя сквозными параллельными каналами 10 под спицы, которые расположены перпендикулярно по обе стороны от осевых каналов 9. Спицефиксаторы 8 имеют прижимные болты 11 для укрепления спиц в каналах 10 и фиксированы на опорном элементе 1 и 2 двумя гайками 12 каждый по бокам.

Способ осуществляют следующим образом: при поступлении больного в стационар выполняют гидропрепаровку рубцовых тканей в зоне формирующейся костной мозоли, вводя 10-15 мл 0,5% раствора новокаина в область неправильно срастающегося перелома. Собирают аппарат внешней фиксации по рентгеновским снимкам и здоровому предплечью. Через 24-36 часов непосредственно перед операцией больному в зону метаэпифиза лучевой кости вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина в смеси с 2-4 мл деминерализованного костного матрикса и выполняют остеоперфорацию первичной костной мозоли тонкой спицей Киршнера через единый внутрикожный вкол, меняя направление спицы, выводя ее каждый раз до подкожного уровня.

Контроль направления спицы осуществляют с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Затем осуществляют дозированную тракцию за кисть поврежденного предплечья по длине с учетом ротационного смещения и умеренную ладонную флексию в кистевом суставе до сопоставления отломков. При достижении удовлетворительного соотношения отломков через короткий дистальный отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводят две спицы Киршнера диаметром 1,5 мм под острым углом друг к другу и фиксируют наиболее крупные фрагменты оскольчатого дистального отломка. Далее проводят две спицы Киршнера через вторую и третью пястные кости кисти под углом по направлению от основания второй пястной кости к головке пятой пястной кости. Перпендикулярно к лучевой кости на границе ее средней и нижней трети проводят четыре спицы Киршнера под острым углом друг к другу. Спицы проводят с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. Вокруг спиц с помощью поливиниловых фиксаторов, представленных фрагментом перфорированной спицей дренажной трубки, закрепляют асептические марлевые шарики. На свободные концы спиц в лучевой кости через сквозные каналы 10 спицефиксаторов 8 насаживают проксимальный резьбовой стержень 1 с соединительной муфтой 4 на конце. Затем аналогично насаживают съемный дистальный резьбовой стержень 2 на свободные концы спиц, проведенных через пястные кости. Спицы в каналах 10 спицефиксаторов 8 укрепляют прижимными болтами 11. После этого с помощью отвертки, установленной в шлиц 3, расположенный на конце дистального резьбового стержня, ввинчивают стержень 2 в резьбовой канал 5 соединительной муфты 4. Для создания напряженного состояния между пучками спиц в устройстве перемещают спицефиксаторы 8 по опорному элементу в разнонаправленные стороны посредством гаек 12 по бокам каждого спицефиксатора 8. Дистракцию отломков в аппарате поддерживают в течение 7-10 суток.

Спустя 3-4 недели после Rg-контроля при видимых признаках консолидации в области перелома демонтируют дистальную часть опорного элемента, для чего ослабляют прижимные болты 11 в спицефиксаторе 8, который посредством гаек 12 перемещают ближе к проксимальному стержню 1, постепенно устраняя дистракцию в области лучезапястного сустава. Спицы, введенные в пястные кости кисти, удаляют. После ослабления гаек 7 вокруг муфты 4 свинчивают дистальный стержень 2 вместе со спицефиксатором.

Иммобилизацию с помощью проксимальной части аппарата продолжают до завершения консолидации в области перелома лучевой кости, после чего проксимальную часть устройства демонтируют и удаляют спицы. Поскольку малые габариты аппарата не препятствуют ношению одежды, стационарный контроль у таких больных ограничен несколькими днями наблюдения, а средняя продолжительность фиксации - включая период амбулаторного наблюдения - не превышает 6-8 недель. Смену повязок вокруг спиц осуществляют 2 раза в неделю. Дозированная дистракционная разгрузка суставных поверхностей лучевой кости и первого ряда костей запястья в ближайшие 4 недели способствует восстановлению хрящевого покрова, а демонтаж дистальной части устройства в этот срок способствует ускоренной нормализации функции кистевого сустава к сроку демонтажа проксимальной части устройства без формирования контрактуры лучезапястного сустава.

Клинический пример.

Больная Л., 60 лет, 25.10.2002 г. по пути на работу упала на улице и получила закрытый оскольчатый перелом левой лучевой кости в нижней трети (фиг.6). Обратилась в городскую поликлинику, где была наложена тугая фиксирующая повязка и больная направлена в травматологический пункт, где без репозиции наложен тыльный гипсовый лонгет на левое предплечье и кисть. Лечилась амбулаторно. Через 3 недели при Rg-графии 06.11.2002 г. выявлено вторичное смещение отломков (фиг.7).

Спустя 26 суток после травмы 10.11.2002 г. больная госпитализирована в ННИИТО с диагнозом: неправильно срастающийся оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости, перелом шиловидного отростка локтевой кости слева.

12.11.2002 г. под проводниковой анестезией выполнена операция - закрытая репозиция и остеосинтез левой лучевой кости с помощью предлагаемого устройства под контролем ЭОП (фиг.8). Послеоперационный период протекал без осложнений.

10.12.2002 г. дистальная часть аппарата с кисти снята, осуществлена динамизация проксимальной части (фиг.9).

17.12.2002 г. демонтирован аппарат, общий срок иммобилизации - 5 недель (фиг.10). В амбулаторном режиме получала курс ФТЛ и ЛФК. Вернулась к труду, жалоб не предъявляет.

Rg-контроль (фиг.11). Функциональный результат лечения через 10 недель после операции (фиг.12).

Таким образом, преимущества предложенного способа лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройства для его осуществления заключаются в том, что подготовка рубцовых тканей к манипуляциям репозиции, остео-регенераторно-стимулирующий эффект деминерализованного костного матрикса и фиксация в аппарате со съемной дистальной частью обеспечивают раннюю функциональную реабилитацию кисти и пальцев. Наличие спицефиксаторов с параллельными спицевыми каналами обеспечивают напряженную фиксацию спиц, введенных в костные фрагменты под острым углом относительно друг друга, минимизирует травматизацию и предотвращает ятрогенный перелом пястной кости в зоне установки спицефиксатора в непосредственной близости к лучезапястному суставу, при этом количество спицефиксаторов в зависимости от сложности и локализации перелома может меняться по решению оператора.

1. Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья, включающий репозицию костных отломков, наложение компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что вводят 0,5%-ный раствор новокаина в область неправильно срастающего перелома, затем в зону метаэпифиза лучевой кости вводят 1%-ный раствор новокаина в смеси с деминерализованным костным матриксом и выполняют остеоперфорацию первичной костной мозоли, после репозиции через короткий дистальный отломок лучевой кости проводят две спицы под острым углом друг к другу, проводят две спицы через вторую и третью пястные кости кисти по направлению от основания второй пястной кости к головке пятой пястной кости, проводят четыре спицы под острым углом друг к другу, перпендикулярно к лучевой кости на границе средней и нижней третях, спицы проводят с перфорацией обоих кортикальных слоев кости, при рентгенологических признаках консолидации переломов демонтируют дистальную часть аппарата, иммобилизацию с помощью проксимальной части аппарата продолжают до завершения консолидации в области перелома.

2. Устройство для осуществления способа по п.1, включающее опорный элемент, спицефиксаторы, пучки спиц и фиксирующие гайки, отличающееся тем, что опорный элемент выполнен из проксимальной и съемной дистальной частей в виде резьбовых стержней, связанных между собой соединительной муфтой в виде корпуса с резьбовым осевым каналом для резьбового стержня и каналами для спиц, при этом свободные концы резьбовых стержней выполнены со шлицами, спицефиксаторы выполнены в виде многогранников с параллельными сквозными каналами для спиц, расположенными в многограннике по обе стороны от осевых каналов, и с осевыми безрезьбовыми каналами и снабжены прижимными болтами для крепления спиц в каналах.