Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st

Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st

Реферат

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии, и касается способов лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Установлено, что существующие методы экстренной реваскуляризации миокарда (тромболизис, экстренная баллонная ангиопластика) исчерпали свой потенциал в отношении ограничения размера некроза миокарда [1]. В то же время инфаркт миокарда занимает первое место среди причин развития хронической сердечной недостаточности, а величина некроза миокарда напрямую связана с ее частотой и тяжестью [2]. В этой связи актуальна проблема разработки методов лечения инфаркта миокарда, обеспечивающих восполнение утраченного количества кардиомиоцитов.

Известен способ лечения больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [3], когда в инфаркт - связанную коронарную артерию вводят взвесь аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, которые предварительно культивируют в течение суток с аутологичной плазмой крови, на 7-й день от начала болезни во время повторной коронарной ангиографии, введение клеточной взвеси осуществляют во время окклюзии просвета коронарной артерии.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является необходимость выполнения коронарной ангиографии дважды и окклюзирования коронарной артерии во время введения клеточной взвеси, что может повысить риск осложнений интервенционных вмешательств, культивирования аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга с аутологичной плазмой крови в течение суток, а также ранние сроки введения клеток от начала болезни.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения и снижение риска осложнений за счет исключения повторных интервенционных вмешательств, а также исключения дополнительных воздействий на мононуклеарные клетки костного мозга.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, заключающийся во введении взвеси аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга без предварительной культивации в коронарную артерию, питающую область инфаркта миокарда. Клеточную взвесь вводят в количестве 100-150 млн. клеток сразу после стентирования коронарной артерии. При этом нет необходимости создавать окклюзию коронарной артерии во время введения клеточной взвеси. Процедуру осуществляют на 14-й-21-й дни от начала болезни. Аспирацию костного мозга проводят из гребня подвздошной кости после пункции ее передневерхней ости. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга выделяют методом градиентного центрифугирования.

Новым в предлагаемом способе является введение клеточной взвеси в количестве 100-150 млн. клеток без предварительной культивации в устье пораженной коронарной артерии методом пассивного пассажа сразу же после стентирования места сужения коронарной артерии без создания окклюзии в ней во время введения клеточной взвеси на 14-й-21-й дни от начала болезни.

Мононуклеарные клетки костного мозга являются очень пластичным материалом, поэтому целесообразно исключить дополнительные воздействий на них, что сохранит их естественную способность выделять различные биоактивные вещества и морфогенетические свойства, что в свою очередь будет проявляться в более мощной индукции репаративных процессов в поврежденном миокарде и приведет к повышению эффективности лечения.

В патогенезе острого инфаркта миокарда важное место занимает воспалительная реакция на возникший некроз миокарда. Перенос мононуклеарных клеток костного мозга в ранние сроки болезни (до 14 суток инфаркта миокарда), когда в ткани сердца продолжается воспалительная реакция, может не привести к желаемому результату, поскольку перенесенные мононуклеарные клетки костного мозга могут в большей степени включиться в каскад воспалительных реакций, а не в формирование новых сосудов и функционирующих кардиомиоцитов.

Важным обстоятельством является и то, что большинство кардиологов лимитировано в возможности выполнения экстренной первичной баллонной ангиопластики и стентирования коронарной артерии и поэтому для реперфузии миокарда выполняют тромболитическую терапию. Коронарную ангиографию и стентирование пораженной артерии выполняют только в подострую стадию (14-е-21-е сутки болезни) инфаркта миокарда. Вместе с тем в эти сроки еще не успевает сформироваться полноценная рубцовая ткань с новыми сосудами, кроме того, в пораженном миокарде сохраняется повышенное содержание молекул адгезии [4], что обеспечивает фиксацию (прилипание) переносимых мононуклеарных клеток костного мозга в миокарде. Именно поэтому нами предложен метод свободного пассажа клеточной взеси при селективном введении в устье инфаркт-связанной коронарной артерии. Свободный пассаж клеточной взвеси исключает повреждающее воздействие дилатированного баллона на стенку коронарной артерии и снижает риск ее тромбоза. Введение клеточной взвеси выполняют сразу же после стентирования коронарной артерии, что избавляет больного от необходимости двукратного интервенционного вмешательства, что существенно снижает риск возможных осложнений, как во время, так и после процедуры, что в целом повышает эффективность лечения.

Способ осуществляют следующим образом: на 14-й-21-й дни острого инфаркта миокарда под местной анестезией 10%-ным раствора лидокаина пунктируют гребень подвздошной кости в области передневерхней ости, аспирируют 100-120 мл костного мозга в два 60-миллилитровых шприца с 5 мл гепарина, методом градиентного центрифугирования выделяют мононуклеарные клетки костного мозга. Готовят взвесь мононуклеарных клеток костного мозга с концентрацией от 2 до 5×10⁶ клеток. Выполняют коронарную ангиографию и стентируют пораженную артерию, затем устанавливают катетер в устье пораженной коронарной артерии и выполняют медленное введение взвеси мононуклеарных клеток костного мозга.

Пример. Больной Г., 59 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии через 3 часа от начала ангинозного статуса с признаками ишемического повреждения миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка и острой сердечной недостаточности II ФК по Т.Killip. Больному выполняли системную тромболитическую терапию кабикиназой 750000 ЕД, эффективную по косвенным признакам реперфузии миокарда через 5 часов от начала болезни. По данным нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием 199 выявляют стабильный 45% и преходящий 15% дефекты перфузии миокарда. Кроме того, устанавливают снижение фракции выброса левого желудочка до 50%. На 16-й день болезни под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина пунктируют гребень подвздошной кости в области передневерхней ости, аспирируют 100 мл костного мозга, методом градиентного центрифугирования выделяют аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга, выполняют коронарную ангиографию и стентируют пораженную коронарную артерию с оптимальным результатом, катетеризируют устье пораженной коронарной артерии, методом пассивного пассажа вводят взвесь мононуклеарных клеток костного мозга в количестве 90 миллионов клеток. Все указанные вмешательства больной переносит хорошо, не зарегистрировано никаких осложнений. Перед введением аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга метят радиофармпрепаратом 99 Те - НМРАО (Ceretec ^tmo). Выявляют, что через 30 мин после введения клеточной взвеси в миокарде визуализируется около 2,5% клеток, через 3 ч 1,8%, через 24 ч 1,6% клеток. После лечения за пациентом наблюдают в течение 6 месяцев и констатируют положительные результаты лечения, что проявляется отсутствием увеличения объемов левого желудочка (конечно-диастолический объем 123 против 102 мл, конечно-систолический объем 51 против 40 мл) повышением фракции выброса левого желудочка на 10%, уменьшением величины стабильного дефекта перфузии на 8% (45% против 37%). В течение периода наблюдения не обнаруживают клинических признаков хронической сердечной недостаточности.

Предлагаемый способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST применен у 12 больных (табл. 1).

Таблица 1Основные данные клинико-инструментального обследования
Показатели	До лечения	Через 6 мес лечения	Р
Возраст, лет	57,7±9,4
Время реперфузии	5,2±1,4
КДО, мл	124,7±26,7	140,5±46,5	NS
КСО, мл	74,7±22,5	69,5±28,4	NS
ФВ, %	40,7±10,7	51,5±4,5	0,07
Стабильный дефект перфузии, %	33±12,5	21,2±13,9	0,04
Преходящий дефект перфузии, %	15,5±11,6	18±4,8	NS
Процент накопления 99 м технетрила через 24 после введения	2%
NS - нет различий, КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО - конечно-систолический объем левого желудочка, ФВ - фракция выброса левого желудочка.

Как видно из таблицы, предложенный способ лечения позволил обеспечить доставку аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокард, достичь уменьшения степени выраженности процессов постинфарктного ремоделирования левого желудочка, улучшения его сократительной функции и перфузии миокарда.

Предложенный авторами способ позволяет повысить эффективность лечения больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и снизить число осложнений интервенционных вмешательств.

Список литературы

1. Topol E.J. Current status and future prospects for acute myocardial infarction therapy. Circulation 2003; 108(suppl III): III-6-III-13.

2. Braunwald E. Myocardial reperfusion, limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction, and improved survival. Should the paradigm be expanded. Circulation. - 1989. - Vol.79, N2. - 441-444.

3. Strauer B.E., Brehm M., Zeus Т., et al. Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclkear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation 2002; 106: 1913-1918.

4. Xie Y, Zhou Т., Shen W., et al. Soluble cell adhesion molecules in patients with acute coronary syndrome. Clin Med J. 2000: 113: 286-288.

Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, заключающийся в доставке в зону некроза миокарда аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, полученных методом градиентного центрифугирования, путем введения их в коронарную артерию, питающую область инфаркта миокарда, отличающийся тем, что клеточную взвесь без предварительной культивации в количестве 100-150 млн клеток вводят в устье пораженной коронарной артерии методом пассивного пассажа сразу же после стентирования места сужения коронарной артерии без создания окклюзии в ней во время введения клеточной взвеси на 14-21-й дни от начала болезни.