Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака

Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для выполнения подкожной радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы (далее - МЖ) при локализованных и местно-распространенных формах рака МЖ IIa (T2N0M0), IIб (T2N1M0, T3N0M0) и IIIa (T3N1M0) стадий.

Для выполнении подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака могут быть использованы различные линии разрезов.

Известен разрез по инфрамаммарной складке (Theodore Gaillard Thomas and the inframammary incision. Plast. Reconstr. Surg. 76, 457 (1985). Известный способ обладает рядом недостатков:

- доступ недостаточно широкий для адекватного удаления жировой клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей;

- если проводится радикальное удаление железистой ткани, то кровоснабжение кожи МЖ подвергается опасности, что ведет к угрозе некротических изменений в коже.

В хирургической практике разработан ряд других разрезов для осуществления подкожной радикальной мастэктомии.

С.Е.Horton и сотр. рекомендуют проводить поперечный разрез кожи МЖ, обходя ареолу снизу. Такой разрез обеспечивает хороший доступ для выполнения подкожной радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией (Horton С.Е., Adamson J.E., Miadick R.A., Carraway J.H. Simple mastectomy with immediate reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 53, 42 1974 г.).

P.F.Corso и J.S.ZuBiri предложили также «раздваивающий» разрез, но не поперечный, а косой (Corso P.F., ZuBiri J.S. A brest-halving incision for subcutaneous mastectomy. Plast. Reconst. Surg. 56, 1 1975 г.).

N.R.Wheeler и F.W.Masters предложили доступ из латерального S-образного разреза, который начинается над ареолой, а затем изгибается книзу и кнаружи (Wheeler N.R., Masters F.W. The lateral S incision: An andvantageous apporoach to subcutaneous mastectomy. Plast. Reconst. Surg. 65, 835 1980 г.).

R. Baroudi и сотр. предложили Т-образный разрез, напоминающий таковой при редукционной маммопластике (Baroudi R., Pinotti J.A., Keppke E.M. A transverse thoracoabdominal skin flap for closure after radical mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 61, 547 1978 г.).

При осуществлении подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака с использованием всех вышеперечисленные разрезов кожи МЖ хирурги выполняют однотипную операцию с мобилизацией кожных лоскутов и оставлением минимального количества ткани на них (не более 4 мм). Производится удаление всей железистой ткани, удаление фасций большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. При этом полностью сохраняется кожа МЖ и сосково-ареолярный комплекс. Одномоментно производится восстановление МЖ деэпителизированным кожно-жировым лоскутом или лоскутом широчайшей мышцы спины с дополнительным эндопротезированием или без него. Все перечисленные выше методики выполнения подкожной радикальной мастэктомии с сохранением кожи железы и сосково-ареолярного комплекса в едином блоке с реконструкцией железы позволяют достичь быстрой социальной и трудовой реабилитации женщин после лечения рака МЖ. Недостатком всех этих методов является наличие обширного послеоперационного рубца на МЖ, который значительно снижает эстетический эффект операции.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи выполнения подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака путем доступа, оптимального с лечебной и эстетической точек зрения.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных результатов:

- возможность проводить радикальное удаление железистой ткани МЖ в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной областей с лимфатическими узлами;

- обеспечение адекватного кровоснабжения «кожного футляра» и сосково-ареолярного комплекса.

- возможность выполнения подкожной радикальной мастэктомии с сохранением всей кожи железы и сосково-ареолярного комплекса с одномоментной реконструкцией железы как аутогенными тканями, так и с дополнительным эндопротезированием.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в большинстве известных способов подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака с последующей реконструкцией МЖ удаление железистой ткани медиальных, верхних, нижних и центрального отделов МЖ осуществляют из параареолярного разреза на коже МЖ. Особенность изобретения заключается в том, что удаление наружных отделов ткани МЖ, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки и одномоментную реконструкцию МЖ широчайшей мышцей спины выполняют из дополнительного разреза в подмышечной области вне кожи МЖ.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Преимуществом подкожной радикальной мастэктомии перед радикальной мастэктомией является то, что при ней удаляется только железистая ткань. Кожный футляр и сосково-ареолярный комплекс полностью сохраняются, тем самым облегчается возможность реконструкции МЖ с хорошим эстетическим результатом. Подкожную радикальную мастэктомию необходимо выполнять из доступа, который обеспечивает безупречную видимость и создает условия для удаления всей железистой ткани в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной областей с лимфатическими узлами, а также являющимся наиболее косметически приемлемым. Разработанная методика позволяет избежать образования в зоне реконструируемой МЖ, а именно на коже железы, эстетически неприемлемых обширных послеоперационных рубцов. С эстетической точки зрения наиболее приемлемы послеоперационные рубцы, которые располагаются по наружному краю ареолы и в подмышечной области. Заявляемый способ предусматривает оперативный доступ, состоящий из комбинации двух кожных разрезов: параареолярного и отдельного разреза в подмышечной области. Указанная комбинация двух разрезов позволяет свести к минимуму разрез кожи МЖ и сделать последующий рубец незаметным, сохранить кожный покров, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку и подкожно удалить железистую ткань МЖ в едином блоке с фасциями грудных мышц и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей. Совокупность данных разрезов позволяет одновременно в боковом положении больной сформировать МЖ в комбинации с эндопротезом или без него и достичь эстетически благоприятного результата.

При выполнении заявляемого способа производят разрез кожи по полуокружности границы ареолы молочной железы. Местонахождение указанного разреза определяют в зависимости от локализации опухоли в том или ином квадранте МЖ. Второй разрез кожи производят в подмышечной области: дугообразный, идущий по передней аксиллярной линии в продольном направлении, затем переходящий в поперечное направление и доходящий до средней аксиллярной линии. Без этого разреза невозможно технически выполнить операцию, через этот разрез производят удаление латеральной части железистой ткани МЖ и жировой клетчатки подмышечной, подлопаточной, подключичной областей с лимфатическими узлами. На чертеже представлена принципиальная схема выполняемых разрезов (1) и обозначена граница удаления тканей (2).

Способ осуществляют следующим образом.

Первый разрез кожи производят по границе ареолы в пределах ее полуокружности или несколько больше с серединой его в зоне квадранта МЖ, в котором расположена опухоль. Чрезвычайно тщательно, продвигаясь от соска, производят препаровку кожных лоскутов, чтобы удалить полностью железистую ткань, но в то же время не слишком истончить кожу, так как при этом можно нарушить ее кровоснабжение. На коже остается жировая клетчатка толщиной 4-5 мм.

Второй разрез кожи производят в подмышечной области: дугообразный, идущий по передней аксиллярной линии в продольном направлении, затем переходящий в поперечное направление и доходящий до средней аксиллярной линии. Через этот разрез производят отсепаровку кожных лоскутов, иссечение железистой ткани наружных отделов МЖ, иссечение фасций грудных мышц. При этом происходит соединение подмышечной области подкожно с полостью в МЖ, образовавшейся после удаления железистой ткани. В едином блоке с железистой тканью МЖ производят удаление жировой клетчатки подмышечной, подлопаточной, подключичной областей с лимфоузлами.

Следующим этапом производят одномоментную реконструкцию МЖ широчайшей мышцей спины. Для этого в положении на здоровом боку из разреза в подмышечной области подкожно отсепаровывают широчайшую мышцу спины до паравертебральной линии, отделяют мышцу от подлежащих тканей грудной стенки, пересекают ее в местах прикрепления на спине и у плечевой кости. После чего мышца остается связанной с организмом женщины сосудисто-нервным пучком (а., v., n. Thoracodorsalis) и ее проводят в ложе удаленной железистой ткани МЖ.

Затем больную укладывают на спину. Перемещенный мышечный аутотрансплантат фиксируют узловыми швами к грудной стенке в ложе удаленной ткани МЖ с формированием ее объема и формы. Если объема мышечного лоскута не достаточно для адекватного восполнения дефицита тканей при больших и средних по размеру МЖ, то возможно дополнительно использование силиконового эндопротеза соответствующего размера. Для этого формируют ложе для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путем сшивания этих мышц узловыми швами, куда помещают силиконовый эндопротез необходимого объема и укрывают узловыми швами.

Рану дренируют двумя трубчатыми дренажами, которые выводят через дополнительные разрезы, с последующим активным отсосом из дренажей. Сшивают подкожную клетчатку, на рану кожи накладывают внутрикожный шов.

Подкожная радикальная мастэктомия с сохранение кожи и сосково-ареолярного комплекса с одномоментной реконструкцией железы предлагаемым способом проводится по показаниям в плане комбинированного или комплексного лечения.

Клинические примеры.

1. Больная Ч., 33 лет, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Диагноз: рак правой МЖ IIa (T2N0M0) стадии, локализация опухоли на границе верхних квадрантов над ареолой.

Операция: подкожная радикальная мастэктомия справа с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса, одномоментная реконструкция широчайшей мышцей спины и эндопротезом.

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи по верхнему краю ареолы правой МЖ на длину полуокружности с иссечением участка кожи на опухолью. Через разрез иссечена железистая ткань медиального отдела, отсепарованы сосок и ареола, иссечена ткань нижних отделов железы с оставлением слоя подкожно-жировой клетчатки около 5 мм. Произведен дугообразный разрез кожи в правой подмышечной области по передне-аксиллярной линии с переходом до средне-подмышечной линии. Кожные лоскуты широко отсепарованы. Произведено подкожно иссечение ткани железы наружных отделов, иссечены фасции грудных мышц. Мышцы разведены. Выделены подключичная и подмышечная вены. Ткань железы вместе с опухолью, с клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей удалена единым блоком. Гемостаз. Больная уложена на левый бок. Из разреза в подмышечной области подкожно выделена широчайшая мышца спины до паравертебральной линии, пересечена в местах прикрепления на спине и у плечевой кости и на сосудисто-нервной ножке перемещена в ложе удаленной ткани молочной железы. Гемостаз. Больная уложена на спину. Узловыми швами с использованием двух разрезов широчайшая мышца спины подшита к большой грудной мышце с формированием "кармана", куда помещен силиконовый эндопротез фирмы "Laboratories Eurosilicone" с тектурированной поверхностью и укрыт с помощью узловых швов. Рана в подмышечной области ушита узловыми швами с оставлением через отдельный разрез вакуум-дренажа. В ложе эндопротеза через отдельный разрез подведен микроирригатор, подсоединенный к резиновой груше. Узловые швы на кожу МЖ. Асептические наклейки. Послеоперационных осложнений не было. Получен хороший эстетический результат операции.

Послеоперационный период с умеренной лимфореей. Заживление первичное. Получен хороший эстетический результат. Гистологическое исследование: опухоль 5×2,5×2,5 см на границе верхних квадрантов у ареолы. Микро: протоковый, преимущественно внутрипротоковый и внутридольковый рак, 2-я степень злокачественности, с наличием очагов рака аналогичного строения в окружающей узел ткани железы на расстоянии 1-1,5 см. В лимфоузлах всех зон местазов рака не обнаружено.

2. Больная Л., 46 лет, поступила в отделение общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом - рак правой МЖ II А стадии (Т2Н0М0), при локализации опухоли на границе внутренних квадрантов. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием.

Произведена операция - подкожная радикальная мастэктомия справа с сохранением соска и ареолы и одномоментной пластикой широчайшей мышцей спины и эндопротезом 250 куб. см. Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине произведен параареолярно разрез кожи со стороны медиальных отделов МЖ от границы верхних квадрантов до границы нижних квадрантов. Тщательно продвигаясь от ареолы, с сохранением последней отсепарована ткань МЖ центрального, верхнего, нижнего и медиальных отделов от кожи и грудной стенки. На коже железы оставлена подкожно-жировая клетчатка толщиной 5 мм. Произведен второй разрез кожи в правой подмышечной области по передней аксиллярной линии в продольном направлении, затем дугообразно переходящий в поперечный и доходящий до средней аксиллярной линии. Кожные лоскуты широко отсепарованы. Иссечена ткань МЖ наружных отделов, фасции грудных мышц. Подмышечная область подкожно соединена с полостью в МЖ, образовавшейся после удаления железистой ткани. Выделены подключичная и подмышечная вены. В едином блоке с железистой тканью удалена клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей. Затем в положении на левом боку из разреза в подмышечной области подкожно отсепарованы широчайшая мышца спины до паравертебральной линии, отделена от подлежащих тканей грудной стенки, пересечена в местах прикрепления на спине и у плечевой кости и на сосудисто-нервной ножке (a. v. n. thoracodorsalis) перемещена в ложе удаленной ткани МЖ. В положении на спине узловыми швами сформировано ложе для эндопротеза между большой грудной мышцей и перемещенной широчайшей мышцей спины, куда помещен эндопротез анатомической формы фирмы Laboratories Eurosilicone с тектурированной поверхностью объемом 250 см³ и укрыт узловыми швами с моделированием формы железы. Вакуум-дренажи через отдельные разрезы: в ложе железы и под кожу спины. Узловые швы на кожу МЖ и на кожу подмышечной области. Асептические повязки. В послеоперационном периоде - умеренная лимфорея. Заживление первичным натяжением. Получен хороший эстетический результат.

Гистологическое исследование - опухоль 2×1,7×1,5 см на границе внутренних квадрантов правой молочной железы. Микро: протоковый рак, 3-й степени злокачественности. В окружающей ткани опухолевого роста не обнаружено. В лимфоузлах всех зон метастазов рака не выявлено.

Всего в соответствии с заявленным способом в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 2000 по 2003 гг. было проведено 20 операций. У всех пациенток удалось получить хороший эстетический результат операции.

Таким образом, заявляемый Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения и отвечает критериям патентоспособности.

1. Способ подкожной мастэктомии по поводу рака с последующей реконструкцией молочной железы, отличающийся тем, что отсепаровку и иссечение железистой ткани медиальных, верхних, нижних и центрального отделов молочной железы осуществляют из первого параареолярного разреза, а удаление молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки и отсепаровку широчайшей мышцы спины выполняют из второго дугообразного разреза в подмышечной области, идущего по передней аксилярной линии в продольном направлении, затем в поперечном направлении, доходящего до средней аксилярной линии, при реконструкции молочной железы широчайшую мышцу спины подшивают к большой грудной мышце с использованием двух разрезов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что реконструкцию молочной железы осуществляют путем подкожного выделения широчайшей мышцы спины до паравертебральной линии, отсечения ее от места прикрепления и подкожного перемещения в ложе удаленной ткани молочной железы.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что реконструкцию молочной железы осуществляют с помощью дополнительного использования эндопротеза.