Способ репозиции вывихов и нестабильных подвывихов бедра у подростков

Способ репозиции вывихов и нестабильных подвывихов бедра у подростков

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления в подростковом возрасте опороспособности и функции тазобедренного сустава при вывихе и нестабильном подвывихе бедра.

Высокие вывихи бедра и нестабильные подвывихи у подростков выявляются при поздней диагностике или неправильном лечении на предыдущих этапах лечения.

Трудности репозиции в этих случаях связаны с высоким риском развития дистрофических изменений, техническими трудностями, связанными с сопутствующими мышечно-связочно-капсульными изменениями, сформировавшейся ригидностью тканей. Устойчивой репозиции препятствует сформировавшаяся борозда соскальзывания. Как правило, этот костно-хрящевой след вывихивания головки бедра располагается в задневерхнем отделе деформированной вертлужной впадины.

Репозиция вывиха и неустойчивого подвывиха бедра в подростковом и юношеском возрасте достигается с большим трудом. Обычно операцией выбора (аналог 1) в подобных ситуациях является операция по типу «классической триады», включающая укорачивающую корригирующую остеотомию бедра, открытую репозицию головки бедра, подвздошную или подвздошно-лонную остеотомию таза (Краснов А.И., Дейнеко А.Н. Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у детей школьного возраста. //Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. /Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. - С.Пб., - 2003 г., с.261, 262). Методики позволяют одномоментно провести декомпрессию сустава и низведение бедра, однако не гарантируют устойчивого положения головки во впадине, чрезвычайно высок риск дистрофических изменений при такой репозиции у детей старше 12 лет, после замыкания Y-образного хряща. Другим недостатком является значительное укорочение конечности после таких операций. Предложенные другими авторами способы закрытой репозиции с помощью аппаратов для чрескостного остеосинтеза у подростков требуют длительной наружной фиксации, и даже в случаях вмешательства на тазовом компоненте не учитывают ориентации «борозды соскальзывания». Сообщений об эффективном использовании этих аналогичных по направленности методик вправления вывиха бедра в подростковом возрасте у детей старше 14 лет в предложенных вариантах нет (Тепленький М.П. Лечение детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра с применением аппарата Илизарова. Автореферат дисс. канд. мед. наук, 1999; Макушин В.Д., Тепленький М.П. Коррекция дисплазии вертлужной впадины у детей школьного возраста. //Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. /Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. - С.Пб., - 2003 г., с.271-273).

Наиболее близким аналогом в этой области является способ (прототип) операции по Steel H. (Howard H. Steel. Triple Osteotomy of the Innominate Bone // J. Bone Jt. Surg. - 1973. - Vol.55A, №2. - P.343-350). Однако при этом способе также не учитывается направление сформировавшейся борозды соскальзывания, поэтому данная методика не позволяет достичь в таких случаях стабильной переориентации впадины. Способ H.Steel предусматривает ротацию ацетабулярного фрагмента после остеотомии подвздошной, лонной и седалищной кости кпереди и кнаружи, но не создает технических возможностей для ротации вертлужной впадины кзади с целью предотвратить релюксацию по направлению борозды соскальзывания. Недостатком является также выполнение методики из 2 доступов, требующих перекладывания больного во время операции, при этом доступ к седалищной кости повреждает большую ягодичную мышцу и является весьма травматичным. Лонная кость, согласно предложению H.Steel, пересекается в середине верхней ветви, что уменьшает мобильность ацетабулярного фрагмента после остеотомии, создает при больших смещениях условия для нарушения процесса консолидации. Способ также не учитывает тягу приводящих мышц и их роль в релюксации.

Изобретение направлено на решение задачи: повышение эффективности способа репозиции вывиха и подвывиха бедра у больных подросткового возраста.

При выполнении предлагаемого способа для репозиции вывихов и подвывихов бедра в подростковом возрасте достигают стабильного положения вправленной головки бедра путем восстановления оптимальных анатомо-функциональных соотношений в тазобедренном суставе, препятствующих релюксации по борозде соскальзывания, снижается травматичность метода.

Это достигается путем репозиции вывиха или нестабильного подвывиха бедра у подростков с применением реориентирующей тройной остеотомии таза с артролизом тазобедренного сустава, с пересечением аддукторов бедра в месте проксимального прикрепления, резекции из седалищной кости над седалищным бугром костного фрагмента протяженностью 0,5-1,5 см, проведения остеотомии лонной кости у основания, поперечного или полукружного рассечения подвздошной кости, выполнения передненижней артротомии тазобедренного сустава с иссечением рубцовых тканей, заполняющих вертлужную впадину, ротации мобилизованного ацетабулярного фрагмента кнаружи и кзади, накатывания его суставной поверхности на головку бедра до полного ее перекрытия, вправления головки бедра в вертлужную впадину, фиксации таза и головки бедра во вправленном положении спицами Киршнера; низведения бедра в аппарате наружной фиксации при высоких вывихах бедра до уровня вертлужной впадины или ниже ее уровня в качестве подготовительного этапа.

Способ осуществляют следующим образом. При высоких вывихах бедра 1 этапом проводят низведение бедра относительно таза в аппарате наружной фиксации до уровня вертлужной впадины или ниже ее уровня, при вывихах с небольшой дислокацией и подвывихах операцию выполняют в 1 этап. Пересекают аддукторы бедра в месте проксимального прикрепления, проникают в глубине раны кверху, вглубь и кнаружи до седалищной кости, вокруг тела которой вводят с обеих сторон подъемники, и под их защитой выше седалищного бугра с медиальной стороны из седалищной кости во всю толщу резецируют костный фрагмент протяженностью 0,5-1,5 см для последующей возможной ротации ацетабулярного костного фрагмента кзади. Рану зашивают. Через второй доступ проводят остеотомию лонной кости у основания, в глубине раны поперечно или полукружно рассекают подвздошную кость. С целью репозиции и более точной центрации головки бедра выполняют передненижнюю артротомию тазобедренного сустава с иссечением рубцовых тканей, заполняющих вертлужную впадину, создавая контакт хрящевых поверхностей головки бедра и ацетабулярной ямки, ротируют в 3 плоскостях мобилизованный ацетабулярный фрагмент кнаружи и кзади, накатывая его суставную поверхность на головку бедра до полного ее перекрытия. Посредством таким образом направленого вращения убирают из под опоры сформированную задневерхнюю борозду соскальзывания, в результате чего на уровне заранее созданного дефекта седалищной кости создают костный контакт. Вправляют головку бедра в вертлужную впадину, фиксируют таз и головку бедра во вправленном положении спицами Киршнера. В послеоперационном периоде в случае необходимости проводят разгрузку конечности до консолидации общеизвестными способами с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Пример 1. Больная К., 12 лет. История болезни №256. Поступила в клинику с диагнозом детский церебральный паралич, остаточный подвывих левого бедра. Походка затруднена, с-м Тренделенбурга слева положительный, приводящая контрактура левого бедра. На рентгенограмме диагностирована резкая скошенность и уплощение вертлужной впадины, дефицит покрытия головки бедра, неоартроз с неразвитым наружным краем бедра. Бедро нестабильное, при опоре его головка уходит кверху в подвывих по борозде соскальзывания в область неоартроза. Больной оперирован по описанному способу лечения в 1 этап. Миотомия приводящих мышц бедра и остеотомия тела седалищной кости с резекцией ее сегмента протяженностью около 0,5-0,8 см осуществлены через первый доступ на медиальной поверхности бедра ниже паховой складки. Вторым доступом выполнено рассечение лонной кости у основания, лонно-капсулярную связку при этом сохраняли интактной. Подвздошная кость рассечена полукружно. Передним щадящим доступом вскрыта полость тазобедренного сустава, освобождено от рубцов дно вертлужной впадины, выполнен релиз поперечной связки, создано ложе для центрации головки с контактом хрящевых поверхностей. После ротации ацетабулярного костного фрагмента кнаружи в горизонтальной и фронтальной и кзади в сагиттальной плоскостях отломки таза фиксированы с помощью костного трансплантата из крыла подвздошной кости и спиц Киршнера. Головка бедра вправлена в нижнюю часть впадины по типу щадящего открытого вправления. Рана зашита. В послеоперационном периоде проводили иммобилизацию и щадящую разгрузку оперированной конечности деротационным сапожком в течение 3 недель, далее иммобилизацию не продолжали. В результате одноэтапно проведенной операции достигнута хорошая центрация и стабильное положение головки бедра в вертлужной впадине, увеличено отведение бедра до 55 градусов. При осмотре через 2,5 года после оперативного лечения у больной диагностирована хорошая амплитуда движений во вправленном бедре - отведение возможно до 60 градусов, амплитуда ротации 30 градусов, с-м Тренделенбурга отрицательный, на рентгенограммах головка бедра центрирована в сферичной вертлужной впадине, полностью ею покрыта. Ходит на значительные расстояния, результатом довольна.

Пример 2. Больной П., 15 лет. История болезни №1123. При поступлении поставлен диагноз: «Патологический паралитический вывих левого бедра на фоне перенесенного клещевого энцефалита. Сгибательно-приводящая контрактура левого бедра, порочное положение конечности, неустойчивое неопорное бедро». На рентгенограмме головка находится на уровне крыла подвздошной кости, бедро резко приведено, отведение невозможно из-за сформировавшейся грубой приводящей контрактуры. В анамнезе 8 лет назад переболел осложненной формой клещевого энцефалита, сформировался левосторонний гемипарез. Относительное укорочение слева до 10 см. Больной оперирован. На 1 этапе наложен аппарат Илизарова с креплением опор на уровне крыла подвздошной кости и дистальной трети бедра. Бедро низведено до уровня вертлужной впадины. Через 2 месяца аппарат демонтировали, провели 2 этап хирургического вмешательства по описанному методу. Величина резекции костного фрагмента на седалищной кости составила 1,5 см ввиду резко выраженной борозды соскальзывания. Подвздошную кость пересекли поперечно, лонную - у основания. Открытая репозиция с релизом рубцовых околосуставных и внутрисуставных тканей выполнена щадяще, непосредственно артротомию проводили вдоль шейки бедра. По типу направления ротации проведенную тройную остеотомию таза с выведением заднего края вертлужной впадины с бороздой соскальзывания из-под нагрузки можно обозначить как заднестабилизирующую операцию. Отломки таза фиксированы спицами Киршнера, дополнительно транскутанно фиксирована вправленная головка бедра. Репозиция достигнута. После операции проводили скелетное вытяжение в течение 5 недель, далее - оставили для фиксации только деротационный сапожок.

3. Пример 3. Больная С., 16 лет. История №383. При поступлении в клинику поставлен диагноз врожденный высокий вывих левого бедра. Ранее не лечилась. Тяжелые нарушения функции ходьбы и опоры, относительное укорочение левой нижней конечности 13 см, порочное положение конечности, грубый перекос таза. На рентгенограмме до операции прослеживается неоартроз в области крыла подвздошной кости. Больная оперирована в 2 этапа. Первым этапом проводили дозированное низведение бедра до нижнего края вертлужной впадины в течение 1,5 месяцев. Вторым этапом выполнена тройная костно-пластическая остеотомия таза слева с открытой репозицией головки бедра по описанному способу. В послеоперационном периоде через 2 недели с целью ранней активизации больной и разгрузки вновь наложен аппарат Илизарова, состоящий из опор на уровне подвздошной кости и нижней трети бедра. Больной через 1 месяц после операции разрешено ходить в аппарате, который демонтирован через 2 месяца после 2 этапа. Центрация головки бедра достигнута, на уровне линий остеотомии таза наступила консолидация, рецидива вывиха не произошло. Спицы Киршнера из таза слева удалены через 8 месяцев после проведения 2 этапа операции. Осмотрена через 2 года после оперативного лечения. В оперированном суставе сгибание до 70 градусов, разгибание 180 градусов, отведение 15 градусов. Ходит на средние расстояния, жалоб на боли не предъявляет. На рентгенограмме структура головки не нарушена, головка бедра центрирована и полностью погружена в вертлужную впадину, укорочена шейка бедра. Относительное остаточное укорочение в 3 см компенсирует каблуком. Результатом довольна.

Всего выполнено 4 операции по предложенному методу. Во всех случаях достигнуто костное сращение, хорошая центрация головки бедра в вертлужной впадине, функционально выгодная амплитуда движений в тазобедренном суставе и стабильность конечности при опоре.

Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет достичь хорошей и стабильной центрации головки бедра в вертлужной впадине, восстановления функции тазобедренного сустава за счет тройной корригирующей остеотомии таза в 1 или 2-этапном варианте. Наружнозадняя ротация мобилизованного ацетабулярного фрагмента с другими элементами вмешательства, наряду со щадящими доступами, позволяет достичь хорошей вертикальной опоры, так как не дает в дальнейшем реализоваться борозде соскальзывания, сформировавшейся вследствие длительно существовавшего вывиха. Достигается достаточное натяжение мышц и соединительнотканных образований, восстанавливается тонус мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Щадящий характер вмешательства обеспечивает адекватную трофику, у оперированных этим способом больных не наблюдалось асептического некроза. Способ может быть использован при позднем вправлении врожденного вывиха и подвывиха бедра в подростковом возрасте с сопутствующими приводящими контрактурами бедра и неврологическими нарушениями.

1. Способ репозиции вывихов и нестабильных подвывихов бедра у подростков с помощью тройной остеотомии таза с артролизом тазобедренного сустава, отличающийся тем, что пересекают аддукторы бедра в месте проксимального прикрепления, из седалищной кости выше седалищного бугра резецируют костный фрагмент протяженностью 0,5-1,5 см, проводят остеотомию лонной кости у основания, поперечно или полукружно рассекают подвздошную кость, выполняют передне-нижнюю артротомию тазобедренного сустава с иссечением рубцовых тканей, заполняющих вертлужную впадину, ротируют мобилизованный ацетабулярный фрагмент кнаружи и кзади, накатывая его суставную поверхность на головку бедра до полного ее перекрытия, вправляют головку бедра в вертлужную впадину, фиксируя таз и головку бедра во вправленном положении спицами Киршнера.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при высоком вывихе бедра первым этапом осуществляют его низведение до уровня вертлужной впадины или ниже уровня ее в аппарате наружной фиксации, а вторым этапом осуществляют способ репозиции по п.1.