Способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма

Способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано при лечении больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма.

В течение первого года после инфаркта миокарда умирает около 6.5-10% больных, причем большинство из них внезапно [1, 2]. В результате множества исследований было доказано, что основной электрофизиологической причиной внезапной кардиальной смерти являются желудочковые тахиаритмии [3, 4]. Однако течение инфаркта миокарда может осложняться разными видами желудочковых аритмий: как эпизодами фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардией, так и желудочковой экстрасистолией различных градаций, в том числе частой, парной и редкой. Такое многообразие аритмий, различных по своей прогностической значимости в отношении внезапной кардиальной смерти, определяет существование различных методов лечения подобных нарушений ритма. Известно несколько способов выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритмах. Чаще всего назначается стандартная терапия ишемической болезни сердца (бета-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, статины) в сочетании с антиаритмической терапией препаратами III класса амиодароном и соталолом [1, 5, 6]. Однако эти препараты могут обеспечить антиаритмический эффект лишь, приблизительно, в 40-50% случаев. Кроме того, у них существует побочное проаритмогенное действие [7]. В этом случае возникает приобретенный синдром удлиненного QT, что чревато развитием «пируэтной» тахикардии и фибрилляции желудочков [1, 6, 7]. Таким образом, существует большая группа пациентов с нарушениями ритма, у которых эти препараты либо неэффективны, либо вызывают побочные эффекты. В настоящее время доказано, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы значительно эффективнее, чем антиаритмическая терапия для профилактики внезапной смерти у больных, переживших остановку кровообращения, обусловленную устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков [8, 9], однако, их использование достаточно дорогостоящее. Необходимо упомянуть, что они доказали свою эффективность в значительном снижении смертности только среди пациентов со злокачественными нарушениями ритма. Проведенное многоцентровое клиническое исследование, в котором эти устройства имплантировались в момент коронарного шунтирования с профилактической целью у пациентов, имеющие такие факторы риска внезапной смерти, как сниженная (<35%) фракция выброса левого желудочка и поздние потенциалы желудочков, независимо от выраженности желудочковых нарушений ритма, не обнаружило положительного эффекта профилактического использования кардиовертеров-дефибрилляторов [10]. Необходимо отметить, что при проведении данного исследования нарушались условия рандомизации и последующего наблюдения за пациентами.

Существуют различные подходы к стратификации риска внезапной кардиальной смерти. В работах М.Zoni-Berusso и соавт. (1996) и R.Pedretti и соавт. (1993) [11, 12] приводятся результаты о разработанных ими вариантах стратификации риска внезапной кардиальной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Как наиболее значимые предикторы использовались: снижение сократительной способности миокарда левого желудочка менее 40%, поздние потенциалы желудочков, такие желудочковые нарушения ритма, как спаренная и залповая желудочковая экстрасистолия. Сочетанное использование подобных факторов позволило добиться достаточно высокой положительной предсказательной ценности 65-67%. Однако необходимо отметить, что первым, наиболее значимым признаком, по которому пациенты отбирались в исследование, были не желудочковые нарушения ритма, а сократительная способность миокарда левого желудочка. Следует признать, что в исследованиях достаточно большое количество пациентов подверглись необоснованному инвазивному вмешательству, а сам протокол электрофизиологического исследования был недостаточно эффективен. Кроме того, пациенты с редкой (менее 10 в час) желудочковой экстрасистолией остались за рамками данных исследований, хотя определение прогноза в отношении внезапной смерти у таких пациентов также представляется достаточно важным.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма путем определения групп риска за счет оценки фракции выброса левого желудочка, желудочковых нарушений различной степени выраженности и назначения каждой группе больных стандартной медикаментозной терапии, включающей бета-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, статины [13].

Недостатки способа заключаются в высокой смертности, что связано с недостаточной точностью оценки групп риска и, в связи с этим, назначением неадекватного лечения. По собственным данным, внезапная смертность в течение первого года после инфаркта миокарда при использовании способа-прототипа составила 15-42%, что значительно превысило заявленную авторами способа-прототипа.

Задачей изобретения является снижение смертности больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма, в течение первого года после развития инфаркта миокарда за счет повышения точности определения групп риска.

Поставленная задача решается тем, что определяют группы риска за счет оценки фракции выброса левого желудочка, желудочковых нарушений различной степени выраженности и назначают каждой группе больных стандартную медикаментозную терапию, включающую бета-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, статины, и дополнительно оценивают поздние потенциалы желудочков, наличие повторного инфаркта миокарда, аневризмы левого желудочка. При устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков определяют группу очень высокого риска - I, в которой оценивают механизм желудочковых нарушений ритма; при наличии гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий дополнительно производят реваскуляризацию миокарда, при индукции устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков осуществляют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора или радиочастотную катетерную аблацию зоны аритмии, при неиндуцируемости устойчивой желудочковой тахикардии назначают антиаритмическую терапию амиодароном или соталолом. Группу высокого риска - II - определяют при наличии или неустойчивой желудочковой тахикардии и/или полиморфной, парной, частой мономорфной желудочковой экстрасистолии, а также, по крайней мере, одного из признаков, характеризующих наличие аритмогенного субстрата, а именно или поздних потенциалов желудочков, и/или аневризмы левого желудочка, и/или повторного инфаркта миокарда: в этой группе определяют механизм желудочковых нарушений ритма, и при наличии гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий дополнительно проводят реваскуляризацию миокарда, а при индукции устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков осуществляют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора или радиочастотную катетерную аблацию зоны аритмии, при неиндуцируемости устойчивой желудочковой тахикардии назначают антиаритмическую терапию амиодароном или соталолом. Группу повышенного риска - III - определяют при наличии или неустойчивой желудочковой тахикардии и/или полиморфной, парной, частой мономорфной желудочковой экстрасистолии, но отсутствии всех признаков, характеризующих аритмогенный субстрат, а именно поздних потенциалов желудочков, и/или аневризмы левого желудочка, и/или повторного инфаркта миокарда. Назначают только стандартную медикаментозную терапию, но при наличии гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий выполняют реваскуляризацию миокарда, и наблюдают эту группу больных в течение не менее 3-х лет, и при появлении признаков, характеризующих аритмогенный субстрат, а именно поздних потенциалов желудочков, аневризмы левого желудочка, повторного инфаркта миокарда, выбирают тактику лечения, аналогичную тактике, выбранной для группы II. Группу умеренного риска - IV - определяют при наличии редкой желудочковой экстрасистолии и, по крайней мере, одного из признаков, характеризующих наличие аритмогенного субстрата, а именно или поздних потенциалов желудочков, и/или аневризмы левого желудочка, и/или повторного инфаркта миокарда. Дополнительно выполняют реваскуляризацию миокарда, наблюдают в течение не менее 3-х лет, и при появлении желудочковых нарушений ритма, таких как неустойчивая желудочковая тахикардия и/или полиморфная, парная, частая мономорфная желудочковая экстрасистолия, выбирают тактику лечения, аналогичную тактике лечения, выбранной для группы II. Группу низкого риска - V - определяют при наличии редкой желудочковой экстрасистолии и отсутствии признаков, характеризующих наличие аритмогенного субстрата, а именно поздних потенциалов желудочков, аневризмы левого желудочка, повторного инфаркта миокарда, и дополнительно выполняют реваскуляризацию миокарда, а также наблюдают эту группу не менее 3-х лет и при появлении признаков, характеризующих наличие аритмогенного субстрата, а именно поздних потенциалов желудочков, аневризмы левого желудочка, повторного инфаркта миокарда, выбирают тактику лечения, аналогичную тактике, изложенной для группы IV, а при появлении желудочковых нарушений ритма, таких как неустойчивая желудочковая тахикардия и/или полиморфная, парная, частая мономорфная желудочковая экстрасистолия, выбирают тактику лечения, аналогичную тактике, выбранной для группы III; при появлении признаков, характеризующих наличие аритмогенного субстрата, а именно поздних потенциалов желудочков, аневризмы левого желудочка, повторного инфаркта миокарда, одновременно с проявлениями желудочковых нарушений ритма, таких как неустойчивая желудочковая тахикардия и/или полиморфная, парная, частая мономорфная желудочковая экстрасистолия, выбирают тактику, аналогичную тактике лечения, выбранной для группы II.

Способ осуществляется следующим образом. Всем пациентам, переносящим инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма, на 10-14 сутки проводится комплексное обследование, включающее суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, сигнал-усредненную ЭКГ с определением поздних потенциалов желудочков, на 18-21 сутки - нагрузочный диагностический тест на велоэргометре или тредмиле либо стресс-эхокардиографию. В зависимости от результатов обследования и анамнестических данных (перенесенная остановка кровообращения или документированная устойчивая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) пациенты распределяются по группам следующим образом:

I. (очень высокий риск) Пациенты с эпизодами устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.

II. (высокий риск) Пациенты с обнаруженными в ходе обследования следующими нарушениями ритма: или неустойчивая желудочковая тахикардия, и/или полиморфная, парная, частая одиночная (более 10 в час) мономорфная желудочковая экстрасистолия в сочетании с такими признаками, характеризующими наличие аритмогенного субстрата, как или положительная сигнал-усредненная ЭКГ (наличие поздних потенциалов желудочков), и/или снижение фракции выброса левого желудочка менее 40% и/или аневризмой левого желудочка, и/или повторный инфаркт миокарда.

III. (повышенный риск) Пациенты с наличием или неустойчивой желудочковой тахикардии, и/или полиморфной, парной, частой одиночной (более 10 в час) мономорфной желудочковой экстрасистолией при отрицательных результатах сигнал-усредненной ЭКГ (отсутствие поздних потенциалов желудочков), фракции выброса левого желудочка >40%, отсутствии аневризмы левого желудочка и отсутствии повторного инфаркта миокарда.

IV. (умеренный риск) Пациенты с редкой (менее 10 в час) одиночной мономорфной желудочковой экстрасистолией и наличием или положительной сигнал-усредненной ЭКГ (обнаружение поздних потенциалов желудочков), и/или снижением фракции выброса левого желудочка менее 40% и/или аневризмой левого желудочка, и/или повторным инфарктом миокарда.

V. (низкий риск) Пациенты с редкой (менее 10 в час) одиночной мономорфной желудочковой экстрасистолией при фракции выброса левого желудочка >40%, отрицательных результатах сигнал-усредненной ЭКГ, отсутствии аневризмы левого желудочка и повторного инфаркта миокарда.

В ходе обследования все пациенты получают стандартную терапию ишемической болезни сердца, включающую в себя бета-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, статины, по показаниям - нитраты, антагонисты альдостерона, петлевые и тиазидовые диуретики, непрямые антикоагулянты, желательно назначение препаратов полиненасыщенных жирных кислот.

После стратификации пациентов по группам риска для каждой группы выбирается соответствующий алгоритм обследования и лечения:

Пациентам I группы выполняются 1) коронаровентрикулография и 2) эндокардиальное электрофизиологическое исследование, по результатам которых принимается решение о дальнейшем лечении:

1. при многососудистом гемодинамически значимом поражении коронарного русла выполняется реваскуляризация миокарда (баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование), в случае необходимости - с циркулярной эндокардиальной резекцией и пластикой аневризмы левого желудочка;

2. при индукции устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время эндокардиального электрофизиологического исследования проводится имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при невозможности последней - радиочастотная катетерная аблация очага аритмии) с последующей антиаритмической терапией амиодароном или соталолом. Если при эндокардиальном электрофизиологическом исследовании устойчивая желудочковая тахикардия не индуцируется - показана терапия амиодароном или соталолом.

Пациентам II группы выполняются 1) нагрузочные тесты; 2) коронаровентрикулография; 3) эндокардиальное электрофизиологическое исследование, по результатам которых принимается решение о дальнейшей тактике:

1. при гемодинамически значимом поражении коронарного русла - реваскуляризация миокарда (баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование), в случае необходимости с пластикой аневризмы левого желудочка;

2. результаты эндокардиального электрофизиологического исследования оцениваются так же, как для пациентов I группы.

Пациентам III группы выполняются 1) нагрузочные тесты; 2) коронаровентрикулография и 3) наблюдение с повторным обследованием (суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, сигнал-усредненная ЭКГ) каждые 6 месяцев в течение 1-го года после инфаркта миокарда и 1 раз в год в дальнейшем (по крайней мере, в течение 3-х лет), по результатам которых принимается решение о дальнейшем лечении:

1. продолжается стандартная терапия ишемической болезни сердца;

2. при наличии ишемии миокарда, выявленной при нагрузочных тестах, гемодинамически значимом поражении коронарного русла - реваскуляризация миокарда;

3. при появлении в ходе наблюдения признаков, свидетельствующих о наличии аритмогенного субстрата, выбирается такая же тактика, как для пациентов II группы.

Пациентам IV-V групп выполняются: 1) нагрузочные тесты; 2) коронаровентрикулография; 3) наблюдение с повторным обследованием: суточное мониторирование ЭКГ (в том числе 48-72 часовое), сигнал-усредненная ЭКГ, эхокардиография через 3-6 мес в течение 1-го года после инфаркта миокарда и один раз в год в дальнейшем (по крайней мере, в течение 3-х лет). По результатам дополнительного обследования и последующего динамического наблюдения принимается решение о дальнейшей тактике:

1. продолжается стандартная терапия ишемической болезни сердца, включающая в себя бета-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ, статины, препараты полиненасыщенных жирных кислот;

2. при наличии ишемии миокарда (по данным нагрузочных тестов), гемодинамически значимом поражении коронарного русла - реваскуляризация миокарда;

3. для пациентов IV группы при обнаружении в ходе обследования частой (более 10 в час), полиморфной, парной желудочковой экстрасистолией, неустойчивой желудочковой тахикардии выбирается такая же тактика, как и для пациентов II группы;

4. для пациентов V группы при появлении в ходе обследования признаков, свидетельствующих о наличии аритмогенного субстрата, выбирается тактика, аналогичная изложенной для пациентов группы IV; при регистрации частой (более 10 в час), полиморфной, парной желудочковой экстрасистолии, неустойчивой желудочковой тахикардии и отсутствии признаков аритмогенного субстрата - тактика, сходная с тактикой, изложенной для пациентов III группы. Впервые предложен способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма, путем определения групп риска, при определении которых применен новый методический подход, в основе которого лежит принцип оценки, с одной стороны, тяжести желудочковых нарушений ритма (от редкой - менее 10 в час - желудочковой экстрасистолии до устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), с другой - наличия аритмогенного субстрата (поздние потенциалы желудочков, фракция выброса левого желудочка менее 40%, аневризма левого желудочка, повторный инфаркт миокарда). Предлагаемый способ основан на положении о том, что для реализации механизма внезапной смерти в виде фибрилляции желудочков необходимо наличие структурных изменений в миокарде, способствующих формированию аритмогенного субстрата (участки замедленного проведения, измененной рефрактерности), и желудочковых нарушений ритма в виде пускового фактора. Если отсутствует точка приложения в виде аритмогенного субстрата, то возникающие желудочковые нарушения ритма не трансформируются в фатальные аритмии. В то же время даже редкая желудочковая экстрасистолия (менее 10 в час), которая обычно расценивается как неопасная, при наличии аритмогенного субстрата может реализоваться в устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Пример 1.

Больной М., 60 лет, №и/б 20471-С. Поступил 02.08.2002 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый Q-передний инфаркт миокарда от 02.08.2002. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 1998 г). Аневризма левого желудочка. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Фибрилляция желудочков 02.08.2002. Сердечная недостаточность III ф.к. NYHA. Предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке, на периодически возникающее головокружение, дважды потеря сознания. При обследовании выявлено снижение фракции выброса левого желудка до 25%, обнаружены поздние потенциалы желудочков, при выполнении суточного мониторирования ЭКГ - эпизоды неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии. Получал карведилол 6,25 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, амиодарон 200 мг/сутки, престариум 2 мг/сутки, верошпирон 75 мг/сутки, фуросемид 20 мг/сутки, липримар 10 мг/сутки. Определена группа очень высокого риска. Выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, по результатам которого при индукции фибрилляции желудочков, выполнена имплантация кардиовертера-дефибриллятора, продолжена медикаментозная терапия. Через год отмечает улучшение состояния, признаки сердечной недостаточности значительно уменьшились, увеличилась физическая активность, зарегистрировано несколько лечебных шоков, нанесенных кардиовертером-дефибриллятором по поводу устойчивой желудочковой тахикардии, что предотвратило развитие фатальной фибрилляции желудочков.

Пример 2.

Больной Ш., 70 лет, №и/б 5168-С. Поступил 01.03.2001 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: острый не Q повторный передний инфаркт миокарда от 01.03.2001. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1999). Гипертоническая болезнь III стадии. Сердечная недостаточность II ф.к. NYHA. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Пароксизм устойчивой желудочковой тахикардии от 02.03.2001. Предъявлял жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, периодически возникающие головокружения. При обследовании по данным эхокардиографии снижение фракции выброса левого желудочка до 45%. По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлена частая мономорфная одиночная, парная экстрасистолия, эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и устойчивой желудочковой тахикардии. Получал соталол 80 мг × 2 раза в сутки, эналаприл 10 мг × 2 раза в день, нитросорбид 10 мг × 3 раза в день, аспирин 125 мг/сутки, верошпирон 25 мг/сутки. Определена группа очень высокого риска. На 30-е сутки инфаркта миокарда выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, по результатам которого при индукции устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии выполнена радиочастотная катетерная аблация очага аритмии, продолжена медикаментозная терапия. Через год сохраняются признаки умеренной сердечной недостаточности, стенокардия напряжения на уровне II-III функционального класса. По данным суточного мониторирования ЭКГ определяются следующие нарушения ритма: частая (более 10 в час) одиночная, парная мономорфная желудочковая экстрасистолия, эпизодов неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии не зарегистрировано.

Пример 3.

Больной Е., 38 лет, №и/б 853-С. Поступил 11.01.2000 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый не Q ИМ передней локализации от 29.11.1999. Ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизация на уровне стенокардии напряжения III функционального класса. Предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, периодически возникающее головокружение. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ несколько эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии до 2 минут, признаки ишемии миокарда. По данным эхокардиографии фракция выброса 55%, зон гипо-акинезии миокарда нет. Получал моно-мак 40 мг × 2 раза в день, атенолол 100 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, зокор 20 мг/сутки, клексан 80 мг × 2 раза в день в течение 5 дней. Определена группа очень высокого риска. Выполнена коронарография, по результатам которой выявлено гемодинамически значимое стенозирование (субокклюзия) передней межжелудочковой артерии. Произведена реваскуляризация миокарда - маммарокоронарное шунтирование, продолжена терапия атенололом, аспирином, зокором. При наблюдении в течение 2-х лет жалоб не предъявляет, по данным суточного мониторирования ЭКГ - одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия 20-30 за сутки.

Пример 4.

Больной С., 69 лет, №и/б 21035-С. Поступил 12.10.2001 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый нижний Q инфаркт миокарда от 11.10.2001. Гипертоническая болезнь III стадии. Сердечная недостаточность I ф.к. NYHA. Предъявлял жалобы на периодически возникающие перебои в работе сердца, рецидивирующих ангинозных болей не описывал. В ходе обследования по данным суточного мониторирования регистрировалась частая (в среднем 52 в час) одиночная, полиморфная, парная желудочковая экстрасистолия. По данным эхокардиографии гипокинезия задней стенки, фракция выброса левого желудочка 52%. При выполнении сигнал-усредненной ЭКГ выявлены поздние потенциалы желудочков. Получал атенолол 100 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, эналаприл 5 мг × 2 раза в сутки, симгал 20 мг/сутки. Определена группа высокого риска. Выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование. Устойчивая желудочковая тахикардия не индуцирована. Назначена терапия: амиодарон после насыщения поддерживающая доза 200 мг/сутки, атенолол 50 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, эналаприл 5 мг × 2 раза в сутки, симгал 20 мг/сутки. В ходе наблюдения в течение 2-х лет на фоне терапии по данным суточного мониторирования ЭКГ определяется редкая (менее 10 в час) одиночная желудочковая экстрасистолия. Жалоб не предъявляет.

Пример 5.

Больной Б., 47 лет, №и/б 3205-С. Поступил 03.03.00 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый передний Q инфаркт миокарда от 01.03.00. Ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизирована на уровне стенокардии напряжения III ф.к. Сердечная недостаточность II-III ф.к. NYHA. Предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, одышку инспираторного характера. По данным суточного мониторирования признаки выраженной ишемии миокарда, частая (в среднем 43 в час), полиморфная, парная желудочковая экстрасистолия. По данным эхокардиографии снижение фракции выброса левого желудочка до 38%. При выполнении сигнал-усредненной ЭКГ поздние потенциалы желудочков не зарегистрированы. Получал моночинкве 40 мг × 2 раза в день, метопролол 75 мг/сутки, престариум 2 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, верошпирон 50 мг/сутки, фуросемид 20 мг через день. Определена группа высокого риска. Выполнена коронаровентрикулография, по результатам которой выявлены гемодинамически значимые (85-95%) стенозы передней межжелудочковой, правой коронарной, огибающей артерии. Фракция выброса 36%. Произведена реваскуляризация миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование). Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию. При обследовании через 6 месяцев и через 1 год отмечает улучшение состояния, ангинозные боли не беспокоят, признаки сердечной недостаточности не выражены. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ регистрируется частая (в среднем 12 в час) одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия. При выполнении эхокардиографии улучшение сократительной способности миокарда - фракция выброса левого желудочка 48%. По данным сигнал-усредненной ЭКГ поздние потенциалы не регистрируются. Рекомендовано продолжение медикаментозной терапии, наблюдение.

Пример 6.

Больной Р., 58 лет, №и/б 21075-С. Поступил 18.09.2002 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: передний Q инфаркт миокарда от 28.08.2002. Гипертоническая болезнь III стадии. Сердечная недостаточность I ф.к. NYHA. На момент поступления активно жалоб не предъявлял. По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлена частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия (в среднем 28 в час), полиморфная желудочковая экстрасистолия. Поздние потенциалы желудочков не зарегистрированы. При выполнении эхокардиографии снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 49%) выявлена аневризма верхушки левого желудочка с организующимся тромбом. Получал аспирин 125 мг, эналаприл 5 мг × 2 раза в день, метопролол 25 мг × 2 раза в день, варфарин 5 мг с коррекцией дозы под контролем ПТИ, MHO, зокор 10 мг/сутки. Определена группа высокого риска. В дальнейшем произведена коронаровентрикулография, по результатам которой (окклюзия передней межжелудочковой артерии, тромбированная аневризма верхушки левого желудочка) было выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и резекция аневризмы левого желудочка. Продолжена терапия бета-блокаторами, дезагрегантами, ингибиторами АПФ, статинами. Через 6 месяцев и через год жалоб не предъявляет. При обследовании по данным суточного мониторирования ЭКГ частая (в среднем 24-29 в час) мономорфная желудочковая экстрасистолия, по данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка 52-54%, поздние потенциалы желудочков не регистрируются. Рекомендовано продолжение медикаментозной терапии, наблюдение.

Пример 7.

Больной С., 64 года, №и/б 5504-С. Поступил 04.03.2001 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый не Q повторный переднебоковой инфаркт миокарда от 04.03.2000. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1998). Гипертоническая болезнь III стадии. Сердечная недостаточность I ф.к. NYHA. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Предъявлял жалобы на частые перебои в работе сердца. По данным суточного мониторирования ЭКГ частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия (в среднем 32 в час), парная желудочковая экстрасистолия, короткие пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. Поздние потенциалы желудочков не регистрировались. По данным эхокардиографии умеренное снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса левого желудочка 52%). Получал нитросорбид 10 мг × 3 раза в день, лизиноприл 5 мг × 2 раза в день, конкор 5 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, зокор 10 мг/сутки. Определена группа высокого риска. Выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, коронаровентрикулография. Устойчивая желудочковая тахикардия не индуцирована, по данным коронарографии гемодинамически значимое стенозирование огибающей артерии, произведена ангиопластика и стентирование огибающей артерии. Назначена терапия плавикс 75 мг/сутки, лизиноприл 5 мг × 2 раза в день, амиодарон после насыщения поддерживающая доза 200 мг/сутки, аспирин 125 мг, зокор 10 мг/сутки. На фоне терапии отмечал улучшение состояния, перебои в работе сердца практически не беспокоят. При контрольном обследовании через 6 месяцев, через 1 год по данным суточного мониторирования ЭКГ регистрируется редкая мономорфная одиночная желудочковая экстрасистолия (в среднем 6-8 в час). Поздние потенциалы желудочков не регистрируются. По данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка снижена незначительно до 54%. Рекомендовано продолжение медикаментозной терапии, наблюдение.

Пример 8.

Больной П., 56 лет, №и/б 4245-С. Поступил 14.04.2000 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый Q инфаркт миокарда передней локализации от 14.04.2000. Сердечная недостаточность II-III ф.к. NYHA. Ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизация на уровне стенокардии напряжения III ф.к. Предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, одышку инспираторного характера, перебои в работе сердца. По данным суточного мониторирования зарегистрирована частая (в среднем 43 в час) мономорфная одиночная, полиморфная, парная желудочковая экстрасистолия, признаки выраженной ишемии миокарда, периодически по типу «поражения основного ствола». При выполнении сигнал-усредненной ЭКГ выявлены поздние потенциалы желудочков. По данным эхокардиографии снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 38%). Получал терапию моночинкве 40 мг × 2 раза в день, конкор 5 мг престариум 4 мг, аспирин 125 мг/сутки, верошпирон 50 мг/сутки, зокор 20 мг/сутки. Определена группа высокого риска. Выполнена коронаровентрикулография, на которой выявлено гемодинамически значимое стенозирование (80% стеноз главного ствола левой коронарной артерии, субокклюзия передней межжелудочковой артерии в средней 1/3), фракция выброса левого желудочка 37%. Произведена реваскуляризация миокарда (аутоартериальное коронарное шунтирование). При обследовании через 6 месяцев, 1 и 2 года отмечает улучшение состояния - ангинозные боли не рецидивировали, сердечная недостаточность на уровне I-II ф.к. Перебои в работе сердца практически не беспокоят. По данным суточного мониторирования ЭКГ определяется частая (в среднем 29 в час) мономорфная одиночная желудочковая экстрасистолия, одиночная (в среднем 5 в сутки) полиморфная экстрасистолия. Поздние потенциалы желудочков не регистрируются. По данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка 46%. Определена группа повышенного риска. Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию, наблюдение.

Пример 9.

Больной А. 57 лет, №и/б 24035-С. Поступил 10.12.2001. в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый Q инфаркт миокарда переднебоковой локализации от 09.12.2001. Сердечная недостаточность I ф.к. NYHA. Ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизация на уровне стенокардии напряжения II ф.к. Предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной, периодически возникающие перебои в работе сердца. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ выявлена частая (в среднем 37 в час) одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия, полиморфная, парная экстрасистолия. По данным эхокардиографии умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 47%), аневризма переднебоковой стенки левого желудочка. При сигнал-усредненной ЭКГ зарегистрированы поздние потенциалы желудочков. Получал моночинкве-ретард 50 мг/сутки, атенолол 100 мг/сутки, аспирин 125 мг, эналаприл 5 мг × 2 раза в сутки, симгал 20 мг/сутки. Определена группа высокого риска. Выполнен тредмил-тест, положительный ишемический тест. Произведена коронаровентрикулография, по данным которой - гемодинамически значимое стенозирование передней межжелудочковой и огибающей артерий, аневризма левого желудочка, фракция выброса 46%. Выполнена реваскуляризация миокарда - маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование, резекция аневризмы и пластика левого желудочка. При обследовании через 6 месяцев и 1 год поздние потенциалы желудочков не выявлены, по данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка 50%, суточного мониторирования ЭКГ - частая (в среднем 25 в час), парная желудочковая экстрасистолия. Определена группа повышенного риска. Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию, наблюдение.

Пример 10.

Больной Ф., 68 лет, №и/б 27046-С. Поступил 04.11.2002 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый повторный Q инфаркт миокарда нижней локализации от 04.11.2002. Ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии 04.11.2002. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1999). Сердечная недостаточность I ф.к. NYHA. Предъявлял жалобы на периодически возникающее сердцебиение. По данным суточного мониторирования ЭКГ частая полиморфная желудочковая экстрасистолия, несколько эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии. При выполнении сигнал-усредненной ЭКГ зарегистрированы поздние потенциалы желудочков. По данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка 51%. Получал плавикс 75 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, атенолол 100 мг/сутки, эналаприл 5 мг × 2 раза в день, симгал 20 мг/сутки. Определена группа высокого риска. Произведено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, индуцирована устойчивая желудочковая тахикардия из выходного тракта правого желудочка. Выполнена радиочастотная катетерная аблация очага аритмии, атенолол изменен на соталол в дозе 80 мг × 2 раза в сутки. При обследовании через 6 месяцев и через 1 год жалоб не предъявляет. Поздние потенциалы желудочков не регистрируются. При выполнении эхокардиографии фракция выброса левого желудочка 54%. По данным суточного мониторирования ЭКГ одиночная редкая (в среднем 6 в час) мономорфная желудочковая экстрасистолия. Жалоб нет. Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию, наблюдение.

Пример 11.

Больной С., 61 год, №и/б 10355-С. Поступил 06.06.2001 в отделение кардиологии с диагнозом ИБС: Острый Q передний инфаркт миокарда от 06.06.2001. Гипертоническая болезнь III стадии. Ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизация на уровне стенокардии напряжения II ф.к. Сердечная недостаточность III ф.к. NYHA. Предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, одышку. По данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировалась частая (в среднем 28 в час) одиночная мономорфная, полиморфная, парная желудочковая экстрасистолия, признаки ишемии миокарда в отведениях, характеризующих переднюю стенку левого желудочка. Поздние потенциалы желудочков не определялись. При выполнении эхокардиографии выявлено снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 35%), аневризма левого желудочка. Получал оликард 40 мг × 2 раза в день, престариум 4 мг/сутки, аспирин 125 мг/сутки, метопролол 25 мг × 2 раза в день, верошпирон 75 мг/сутки, гипотиазид 25 мг через день, симгал 20 мг/сутки. Определена группа высокого риска. Выполнена коронаровентрикулография, на которой определено гемодинамически значимое стенозирование передней межжелудочковой, правой коронарной артерий, аневризма левого желудочка, фракция выброса 34%. Произведена реваскуляризация миокарда - аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование, резекция аневризмы левого желудочка. При обследовании через 6 месяцев и через 1 год отмечает улучшение состояния: ангинозные боли не рецидивировали, сердечная недостаточность на уровне I-II ф.к. NYHA. По данным суточного мониторирования определяется частая (в среднем 25 в час) одиночная мономорфная, полиморфная экстрасистолия, эхокардиографии - фракция выброса левого желудочка 45%. Поздние потенциалы желудочков не определялись. Определена группа повышенного риска. Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию, наблюдение.

Пример 12.

Больной З., 54 года, №и/б 18075-С. Поступил 28.07