Способ прогнозирования течения хронических гепатитов на фоне наркотической интоксикации

Способ прогнозирования течения хронических гепатитов на фоне наркотической интоксикации

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатологии и судебной медицине, и может использоваться в стационарах, наркологических диспансерах и Бюро судебно-медицинской экспертизы при прогнозировании течения хронических заболеваний печени у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами.

В современной медицине важное место занимает проблема наркомании, поскольку заболеваемость наркоманией, смертность от острого отравления наркотическими средствами, а также осложнения хронической наркотической интоксикации остаются высокими (Шамарин Ю.А. / Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.4. - Новосибирск. - 1999. - С.80-82, Богомолова И.Н. Поражение печени при наркотической интоксикации. / Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Москва. 2001).

Актуальность изучения возможностей диагностики наркомании не потеряла своей значимости, а наоборот, в последние годы резко увеличилась. Число лиц, особенно молодого возраста, склонных к употреблению веществ наркотического действия, имеет тенденцию к росту (Соседко Ю.И. и соавт. / Диагностика смертельных отравлений некоторыми веществами, используемых наркоманами. // Судебная медицина. - 2000. - №6. - С. - 13-15) и как следствие данных негативных процессов - хроническая наркотическая интоксикация (ХНИ) и острое отравление наркотическими препаратами в настоящее время все чаще встречаются в практике терапевтов, наркологов, судебно-медицинских экспертов.

В последние годы увеличилось число отравлений многокомпонентными смесями, в состав которых входят наркотические вещества, производные барбируровой кислоты, димедрол, седуксен и другие вещества (до 5 компонентов) (Коротун В.Н. / Эпидемиология наркотических интоксикаций в Пермской области. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2002. - №1. - С. - 41-45). Однако на сегодняшний день наиболее часто встречаются отравления наркотическими средствами (НС) опиоидного ряда (Веселовская Н.В. / Наркотики. // М. Триада-Х. - 2000. - С.16-29).

Таким образом, разработка объективных морфологических критериев для прогнозирования течения патологических процессов, наблюдаемых в наиболее специфичных для отравления наркотическими средствами органах, определение степени тяжести вреда здоровью, причиненного употреблением наркотических препаратов, остаются одними из актуальных задач медицины (Горностаев Д.В. / Судебно-медицинская оценка поражения щитовидной железы при наркотической интоксикации. // Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Москва. - 2003. - С.27).

Многие авторы отмечают, что наиболее характерными для отравлений наркотическими средствами следует признать патологические процессы, наблюдаемые в нейроэндокринной системе и печени (Богомолова И.Н., Богомолов Д.В., Пиголкина Е.Ю. / Роль гистологического исследования печени в судебно-медицинской диагностике хронической наркотической интоксикации. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №1. - С.40-43).

Однако данные современной литературы о характере, распространенности и прогнозе течения поражений печени при отравлении НС, как правило, неполны и крайне противоречивы (Ивашкин В.Т. / Клеточная и молекулярная биология воспаления печени. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - №5. - С.13-18).

Как известно, гистологические изменения при отравлении разными веществами неспецифичны и различаются, главным образом, выраженностью и локализацией. Динамика их также однотипна и зависит при отравлении веществами одной группы более от тяжести отравления и реактивности организма, чем от химической структуры вещества, которое его вызвало. Поэтому качественные описания микропрепаратов не всегда достаточно эффективны. Зато гистоморфометрическое исследование органов и тканей может выявить количественные критерии дифферинциальной диагностики злоупотреблений различными веществами, а также способствовать решению вопросов о дозе и давности приема токсического вещества и решить вопросы, связанные с прогнозированием течения хронических гепатитов у данной категории лиц (Автандилов Г.Г. / Медицинская морфометрия: Руководство. // М. - Медицина. -1990. - С.384; Пиголкин Ю.И. / Состояние и перспективы развития морфологических исследований в судебной медицине. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №3. - С.12-15).

Необходимо отметить, что согласно УК РФ от 1996 года предусмотрена уголовная ответственность, установлены виды наказаний и иные меры уголовно-правового характера за совершение преступлений, связанных с НС или психоактивными веществами (ПВ) (статьи 228-234), в том числе за причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшего за собой заболевание наркоманией (Колкутин В.В. / Медико-правовые аспекты профилактики и диагностики наркомании. // Военно-медицинский журнал. - 1999. - №4. - С.22-25). Оценка тяжести вреда здоровью, и что особенно важно, прогноз течения заболевания в подобных ситуациях определяется судебно-медицинским экспертом после проведения судебно-наркологической экспертизы с участием нарколога (Шабанов П.Д. / Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. // СПб: Лань, - 2000, - 367 с.).

Проведение подобных экспертиз вызывает затруднения, так как в медицинской литературе имеются противоречивые клинико-морфологические критерии, которые позволили бы диагностировать заболевание наркоманией, а тем более прогнозировать возможные исходы данной патологии в случае определения тяжести вреда здоровью.

До настоящего времени факт употребления наркотических средств и смерть от отравления психотропными средствами (ПС) главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Судебно-химические методы позволяют диагностировать вид ПС и (реже) дают некоторую информацию о времени, прошедшем с момента введения ПС до смерти (например, для героина).

По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ (Москва) в 1/3 случаев отравления природа яда остается невыясненной (Кушнирева О.Н. / Анализ структуры судебно-химических исследований, проведенных в Пермском областном Бюро судебно-медицинской экспертизы в 1997-2000 г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №12. - С.35-37).

По другим регионам эта цифра достигает 50,3% в случае хронической наркотической интоксикации (Ульфан Р.Е. / О значении некоторых дополнительных признаков при диагностике наркотической смерти. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.6. - Новосибирск. - 2001. - С.112-115). Однако даже при положительных результатах химического исследования далеко не всегда имеет место передозировка того или иного наркотика, так как часто возникает то или иное смертельное заболевание или повреждение, лишь косвенно связанное с использованием психотропных средств (Исаев Ю.И. / К вопросу о судебно-медицинском обосновании причины смерти при комбинированных отравлениях. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.9. - Ижевск. - 1997. - С.53-55).

Медицинская диагностика и особенно интерпретация роли интоксикации психотропными средствами в прогнозировании исходов подобных состояний нередко бывает затруднена. (Новоселов В. П./ О некоторых особенностях отравлений наркотическими веществами (по данным судебно-медицинского морга г.Новосибирска) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.6. - Новосибирск. - 2000. - С.91-95).

Для прогнозирования возможных исходов хронических заболеваний печени, протекающих на фоне наркотической интоксикации, ряд авторов предлагает использование иммунологических методик обследования пациентов, так Шамис М.В. (Шамис М.В. / Иммунный статус и морфофункциональное состояние нейтрофилов периферической крови у больных вирусными гепатитами на фоне опийной наркомании. // Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Томск. - 2001. - С.25) описывает применение иммунологических параметров для прогнозирования течения хронических гепатитов у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами. Автор считает, что понижение показателей стимулированного НСТ-теста у наркопотребителей, свидетельствует об изменении емкостных потенций нейтрофилов. Такая динамика может служить прогностически неблагоприятным признаком течения хронического гепатита у наркозависимых пациентов. Однако при хроническом воспалении эти процессы менее выражены. Эффекторами хронического воспаления являются макрофаги, что проявляется активацией системы мононуклеарных фагоцитов печени и вызывает повышение проницаемости эндотелия сосудов, через который проникают плазменные хемотаксины, а затем и другие клетки - участники воспаления (Маянский Д.Н. / Хроническое воспаление. // М.: Медицина, - 1991, - 271 с.).

Иммунологическим изменениям посвящена работа М.В.Калышенко (Калышенко М.В. / Особенности иммунопатогенеза и иммунодиагностики вирусных гепатитов В и В+С у больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью. Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Ростов-на-Дону. - 2002. - С.25), в которой как прогностически неблагоприятные признаки хронического гепатита у наркозависимых пациентов автор описывает относительное содержание CD 16⁺ клеток в крови ниже 20%, число серотонинпозитивных клеток выше 3% и отсутствие реакции БГЛ на аминную нагрузку.

По мнению Т.Н.Лопаткиной (Лопаткина Т.Н. / Поражение печени в наркологической практике. // М.: «Анахарсис», 2002, - 92 с.) прогноз заболеваний печени у наркологических больных определяется взаимодействием различных факторов: клинико-морфологическими особенностями и степенью прогредиентности патологического процесса, своевременностью диагностики, характером терапии как аддиктивных расстройств, так и поражения печени. В связи с тем что в наркологической практике далеко не всегда удается добиться главного условия соматического выздоровления - стабильного воздержания от приема наркотических средств, болезни печени у наркозависимых пациентов нередко имеют неблагоприятный прогноз. В данной работе отсутствуют конкретные морфологические критерии для оценки возможности прогнозирования течения данной патологии.

Также А.С.Логинов (Логинов А.С. / Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер. архив. - 1999, - №9, - с. - 39-44) установил неблагоприятное влияние полинаркомании на течение хронического поражения печени, ведущее к гепатомегалии и реже спленомегалии, а также изменениям функционального состояния печени по данным биохимических проб.

Однако большинство авторов в своих работах наиболее чувствительным методом определения активности патологического процесса у больных хроническим гепатитом, страдающих хронической наркотической интоксикацией, считают морфологический метод исследования (Чирский В.С. / Патологоанатомические изменения в печени у лиц призывного возраста - носителей вирусов гепатита В и С. // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - С-Петербург. - 1997. - С.22; Масевич Ц.Г. / Показатели активности процесса при хроническом гепатите. // Тер. архив. - 2000. - №2. - С.17-18).

Изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения морфологических изменений печени на фоне злоупотребления наркотическими средствами, а также о необходимости разработки новых подходов к решению этой проблемы.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ определения прогноза течения хронических гепатитов на фоне хронической наркотической интоксикации организма человека, заключающийся в морфологическом исследовании ткани печени. Так, в связи с ранним поражением печени при наркомании для определения скорости прогрессирования заболевания необходимо проведение морфологического исследования ткани печени, в результате которого учитывают степень выраженности дистрофических, некробиотических изменений, а также выраженность фибропластических процессов в печени (Богомолова И.Н. / Поражение печени при наркомании. // Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва: 2001, 30 с.).

Способ прототипа учитывает только состояние паренхимных клеток печени, не принимая во внимание непаренхимные клетки печени, которым в настоящее время отводится огромное значение, как клеткам, занимающим ключевое звено в механизмах регуляции воспалительных и фибротических процессов в ткани печени (Ивашкин В.Т. / Клеточная и молекулярная биология воспаления печени. // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5, 1999 г.). Таким образом, способ прототипа имеет относительно небольшое предсказательное значение.

Задачей изобретения является повышение точности прогнозирования течения и исхода хронических заболеваний печени у наркопотребителей за счет разработки морфометрических критериев прогнозирования течения и исхода хронических заболеваний печени у данной категории лиц.

Поставленная задача решается тем, что осуществляют биопсию или аутопсию печени, оценивают состояние клеток моноцитарно-макрофагальной системы печени и при наличии увеличенного объема и количества эндотелиоцитов и клеток Купфера вычисляют соотношения их объемов по формуле

OK=V объем эндотелиальных клеток/V клеток Купфера,

где OK - объемный коэффициент,

V объем эндотелиальных клеток - объем эндотелиальных клеток,

V клеток Купфера - объем клеток Купфера,

и при объемном коэффициенте менее 1,4 балла прогнозируют как неблагоприятное течение хронического заболевания печени при дальнейшем употреблении наркотических препаратов.

В настоящее время в литературных источниках отсутствуют работы по обнаружению морфометрических констелляций признаков, делающих вывод о прогнозировании течения хронических заболеваний печени на фоне неоднократных эпизодов наркотической интоксикации.

Способ осуществляется следующим образом: проводится биопсия печени по модифицированному методу Менгини, а в случае смерти лица с наркотической интоксикацией аутопсия проводится в течение первых суток с момента наступления смерти с последующим гистологическим исследованием ткани печени. Фрагменты печени фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и подвергают затем стандартной парафиновой проводке (Саркисов Д.С., Петров Ю.Л. / Микроскопическая техника: Руководство. М.: Медицина, 1996. С.7-50). Приготовленные с помощью микротома парафиновые срезы толщиной 5-8 мкм окрашивают гематоксилин-эозином по Маллори и пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты просматриваются с помощью микроскопа ЛОМО.

Для выяснения количественных параметров патологии печени при хронической наркотической интоксикации применяется ряд морфометрических методов.

Гистологические срезы ткани печени окрашиваются гематоксилин-эозином (обзорная окраска) и с помощью стандартной окулярной сетки, которая представляет собой большой квадрат площадью 0,0049 мм², расчерченный на 256 (16×16) малых квадратов, производят подсчет клеток в 50 полях зрения по формуле

X=1 мм²×А/N×S,

где Х - количество клеток на 1 мм²;

А - количество клеток в квадрате окуляра сетки;

S - площадь квадрата окуляра сетки;

N - количество наложений сетки.

Размеры купферовских и эндотелиальных клеток определяют с помощью микрометра окулярного винтового MOB - 1 - 16^х производства ЛОМО. Для этого сначала проводится определение цены деления (к) микрометра, равное 0,01 мм. Цена деления оказалась равной 6. При линейных размерах объекта L на препарате определяют расстояние между двумя крайними точками (например, ядра, клетки, сосуда и т.д.) ΔI в единицах шкалы окулярного микрометра и умножают на значение цены деления и таким образом замеряют диаметр этих структур. При этом I - первая отметка по шкале окулярного микрометра, а II - вторая отметка на шкале окулярного микрометра.

ΔI=II-I

L=kΔI

Дальнейшие расчеты объемов гепатоцитов, клеток Купфера и эндотелиоцитов проводят по разным формулам. Объемы (V) КК и их тел вычисляют по формуле шара

V=4/3πr³,

где r - радиус клетки, ядра (мкм), при этом r=d/2;

d - диаметр ядра, клетки (мкм);

V - объем клетки, определяемый по формуле шара (мкм).

Объемы (V) ядер и клеток эндотелиоцитов вычисляли по формуле эллипсоида

V=4/3(D/2+d/2/2)³,

где D = большой диаметр клетки, ядра (мкм);

d - малый диаметр клетки, ядра (мкм);

V - объем клетки, ядра, определяемый по формуле эллипсоида (мкм).

Расчет объемного коэффициента проводится по формуле

OK=V эндотелиоцитов /V клеток Купфера

Полученные данные обрабатывают статистически по методу Стьюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности, с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической m, средней ошибки относительных величин mp и коэффициента достоверности разности t. Математическая обработка данных произведена с использованием прикладных субпрограмм Microsoft Excell 97 в разделе описательной статистики, определения стандартных отклонений и сравнения выборок.

По данным морфологического исследования ткани печени микроциркулярное русло и ее клеточные элементы на фоне наркотической интоксикации подвергаются реактивным изменениям, проявляющимися многообразными гистологическими признаками. В данной ситуации обращает внимание набухание клеточной выстилки синусоидов. При наркотической интоксикации ядра эндотелиоцитов становятся овальными, цитоплазма слабо эозинофильной, набухшей. Нередко развивается внутриклеточный отек эндотелиальных клеток. Клетки приобретают вытянутую «сигарообразную» форму. В таких случаях цитоплазма эндотелиоцитов выглядит просветленной и в ней определяются единичные или множественные вакуоли округлой или неправильной формы. Наконец, отек захватывает пространство Диссе: оно расширяется и становится видимым в световой микроскоп. Аналогичным изменениям подвергаются и купферовские клетки печеночных синусоидов, однако реакция набухания и гипертрофии в данных клетках более выражена в перипортальной области. При наркотической интоксикации в очагах некроза печеночной паренхимы, где она подвергалась коллапсу, отмечается «сладж»-синдром и лейкоцитарная инфильтрация. В таких участках печеночной паренхимы утрачивается радиарная ориентация синусоидов, их клеточная выстилка становится неотчетливой и ее клетки претерпевают дистрофические изменения вплоть до их некроза.

Данные морфометрии клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц с хронической наркотической интоксикацией (ХНИ) и неблагоприятном прогнозом (НП) течения заболевания печени свидетельствуют о существенном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Оказалось, что количество клеток Купфера в данной ситуации составляет 138,78±9,608 на 1 мм² (р<0,001), а при хронической наркотической интоксикации и благоприятном течении хронического гепатита (ХГ) 121,74±19,989 на 1 мм², (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Число эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах также несколько повышено у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами при неблагоприятном прогнозе течения хронического гепатита - 186,80±19,809 в 1 мм² (р<0,01), а в группе пациентов с благоприятным прогнозированием (БП) - 160,60±31,548 в 1 мм² (р>0,05), в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при НП - 532,83±28,523 мкм³ (р<0,001) и соответственно при БП - 382,41±79,385 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 683,89±64,986 мкм³ (р<0,001) при БП - 559,93±84,411 мкм³ (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.1).

Таблица 1Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных с хроническими гепатитами на фоне хронической наркотической интоксикации.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	М0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	62	382,41±79,385	86	532,83±28,523	<0,01	<0,001	>0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	62	121,74±19,989	86	138,78±9,608	<0,05	<0,001	>0,05
Объем эндотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	62	559,93±84,411	86	683,89±64,986	<0,01	<0,01	>0,05
Количество эндотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	62	160,60±31,548	86	186,80±19,809	>0,05	<0,01	>0,05
р0-1 - показатели достоверности различия между контрольной и группой больных с хронической наркотической интоксикацией БПр0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с наркотической интоксикацией НПp1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с хронической наркотической интоксикацией БП и группой больных с НП

Кроме этого, необходимо привести данные морфометрического исследования синусоидальной выстилки в зависимости от степени активности хронического гепатита.

Так, при минимальной степени активности хронического гепатита данные морфометрии клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц, страдающих наркотической интоксикацией, свидетельствуют о значительном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Оказалось, что количество клеток Купфера при НП составляет 125,74±6,647 на 1 мм² (р<0,05), а при БП 102,25±4,715 на 1 мм², (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Число эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах печени также несколько повышено у лиц с НП - 162,84±5,508 в 1 мм² (р<0,01), а при БП - 130,34±5,284 в 1 мм² (р<0,01) в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при НП на фоне минимальной активности хронического гепатита - 460,73±39,514 мкм³ (р<0,001) и соответственно при БП - 330,18±27,852 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 570,94±30,401 мкм³ (р<0,001) при БП - 531,19±26,092 мкм³ (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.2).

Таблица 2Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных хроническими гепатитами, протекающими на фоне хронической наркотической интоксикации при минимальной степени активности гепатита.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	M0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	21	330,18±27,852	24	460,73±39,514	<0,001	0,001	0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	21	102,25±4,715	24	125,74±6,647	0,05	0,01	0,05
Объем эндотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	21	531,19±26,092	24	570,94±30,401	0,001	0,001	>0,05
Количество эндотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	21	130,34±5,284	24	162,84±5,508	0,01	0,01	<0,01
p0-1 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с минимальной степенью активности хронического гепатита БП (основная группа)р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с минимальной степенью активности хронического гепатита НП (группа сравнения)p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с минимальной активностью патологического процесса, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации БП и НП (группа сравнения)

При умеренной степени активности хронического гепатита данные морфометрии клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц с наркотической интоксикацией свидетельствуют о значительном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Количество клеток Купфера в данной ситуации при НП составляет 142,05±7,143 на 1 мм² (р<0,01), а при БП 115,70±2,541 на 1 мм², (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Количество эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах печени также несколько повышено у лиц с НП - 186,203±11,922 в 1 мм² (р<0,01), а при БП - 144,14±7,415 в 1 мм² (р<0,01) в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при НП на фоне умеренной степени активности хронического гепатита - 510,814±39,962 мкм³ (р<0,05) и соответственно при хронической наркотической интоксикации и БП - 386,76±32,836 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 691,05±48,485 мкм³ (р<0,001) при БП - 543,27±42,269 мкм³ (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.3).

Таблица 3Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных хроническими гепатитами, протекающими на фоне хронической наркотической интоксикации при умеренной степени активности гепатита.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	M0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	16	386,76±32,836	29	510,81±39,962	<0,001	<0,05	<0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	16	115,70±2,541	29	142,01±7,143	<0,05	<0,01	<0,05
Объем эвдотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	16	543,27±42,269	29	691,05±48,485	<0,001	<0,001	<0,05
Количество эвдотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	16	144,14±7,415	29	186,203±11,922	<0,01	<0,01	<0,05
p0-1 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с наркотической интоксикацией на фоне умеренной степени активности хронического гепатита БП (основная группа)р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой пациентов с хронической наркотической интоксикацией на фоне умеренной степени активности хронического гепатита НП (группа сравнения)p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с умеренной активностью патологического процесса, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации БП и НП (группа сравнения)

Выраженная степень гистологической активности хронического гепатита по данным морфометрического исследования клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц, страдающих наркотической интоксикацией, сопровождалась значительными изменениями количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Оказалось, что количество клеток Купфера при НП составляет 148,61±6,025 на 1 мм² (р<0,001), а при хронической наркотической интоксикации и БП 148,55±4,459 на 1 мм², (р<0,001), по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Число эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах печени также несколько повышено у лиц с НП - 211,35±7,694 в 1 мм² (р<0,001), а при БП - 206,309±12,908 в 1 мм² (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при хронической наркотической интоксикации и НП на фоне выраженной степени активности хронического гепатита - 628,96±60,340 мкм³ (р<0,001) и соответственно при хронической наркотической интоксикации и БП - 430,21±56,093 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 789,58±45,752 мкм³ (р<0,001) при хронической наркотической интоксикации и БП - 603,02±59,567 мкм³ (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.4).

Таблица 4Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных хроническими гепатитами, протекающими на фоне хронической наркотической интоксикации при выраженной степени активности гепатита.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	M0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	18	430,21±56,093	22	628,96±60,340	<0,001	<0,001	<0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	18	148,55±4,459	22	148,606±6,025	<0,001	<0,001	>0,05
Объем эндотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	18	603,02±59,567	22	789,58±45,752	<0,001	<0,001	<0,05
Количество эндотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	18	206,309±12,908	22	211,35±7,694	<0,001	<0,001	>0,05
р0-1 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с наркотической интоксикацией на фоне выраженной степени активности хронического гепатита НП (основная группа)р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой пациентов с хронической наркотической интоксикацией на фоне выраженной степени активности хронического гепатита БП (группа сравнения)p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с выраженной активностью патологического процесса, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации при БП и НП (группа сравнения)

Такое увеличение количества клеток в составе выстилки печеночных синусоидов и их объемных размеров может быть связано с возрастанием общей поверхности синусоидного русла печени как компенсаторно-приспособительной реакции, направленной на усиление гемомикроциркуляции в органе в условиях хронической интоксикации.

В механизме действия наркотических препаратов на гепатобилиарную зону выделяют два основных момента: прямое гепатотоксическое воздействие (Бережной Р.В. / Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. // М. - Медицина. - 1980. - С.424; Билибин Д.П. Патофизиология алкогольной болезни и наркомании. // М., Медицина. - 1991. - С.143; Пиголкин Ю.И. Морфологические особенности хронического вирусного гепатита у наркоманов. // Архив патологии. - 2002. - Т.64. - №3. - С.6-11) и иммуноопосредованное влияние наркотических препаратов на организм (в частности, в литературе описано суппрессивное воздействие наркотических средств на иммунную систему). Также необходимо отметить, часто диагностируемый у наркозависимых пациентов сопутствующий хронический вирусный гепатит обычно типа В и С, что в свою очередь оказывает воздействие на гепатобилиарную и иммунную системы (Куликов В.В. / Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами в практике военно-врачебной экспертизы. // Методические указания. - 2000. - МЗ РФ., МО РФ.: Москва. - С. - 62).

Под воздействием наркотических препаратов в значительной мере изменяется функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов (Черноух А.М. / Микроциркуляция. // М.: Медицина. - 1984. - С.153-155, 313-324).

По данным В.Е.Марусанова и соавт. (1995) нарушение структуры и функций мембран обуславливают все основные патофизиологические и клинические проявления токсических компонентов наркотических средств. Снижение функции органов естественной детоксикации и экскреции, систем иммунной защиты и резистентности при синдроме эндогенной интоксикации неизбежно усугубляют его течение (Марусанов В.Е. / Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. - 1995. - Т.1. №2. - с.26-30).

Необходимо отметить, что микроциркуляторным расстройствам и изменениям гомеостаза, характеризуемым Е.Ю.Павленко как патогномоничные признаки употребления НВ (Павленко Е.Ю. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №3. - С.10-16) в последние годы придается все большее значение. Затруднения в прохождении крови через синусоиды ведет к развитию синусоидальной портальной гипертензии. Пусковым механизмом нарушений микроциркуляции служит процесс воспаления, при котором повышается содержание ЦИК крови, происходит активация системы комплемента, свертывания крови и калликреин-кининовой системы (Наумов Э.С. Экспертная система диагностики острого алкогольного отравления. // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва. - 2000. - С.25). Накопление ЦИК приводит к повышенной проницаемости сосудистой стенки, выходу клеточных элементов в периваскулярное пространство (Насонов Е.Л. Современные направления иммунологических исследований при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека. // Тер. архив. - 2001. - №8. - С.43-46).

С другой стороны, происходит активация клеточных и тканевых протеолитических ферментов. Одновременно накапливаются макромолекулярные комплексы, грубодисперсные белки, агрегированные белковые компоненты, криофибриноген, криоглобулины, которые не выводятся системой фагоцитирующих мононуклеаров, и блокируют сосудистое русло, что является причиной возникновения стазов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Логинов А.С. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер. архив. - 2001. - №2. - С.17-20).

Таким образом, иммунологические и реологические нарушения характеризуют не только отражение выраженной метаболической агрессии, сопровождающие наркотическую интоксикацию, но и усугубляющий ее фактор (Ильченко Л.Ю. Поражения печени у наркоманов и токсикоманов. / Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва. 1999. - С.51).

Кроме гемодинамических нарушений имеет место токсическое воздействие метаболитов на центролобулярную паренхиму печени, что приводит к блокаде синусоидов, фрагментации и некрозу их эндотелия. В дальнейшем развивается отек и фиброз стенок центральных и сублобулярных печеночных вен. Нарушение венозного оттока в свою очередь приводит к еще большему повреждению гепатоцитов (Билибин Д.П. Патофизиология алкогольной болезни и наркомании. // М., Медицина. - 1991. - С.143).

Есть основание считать, что повреждающее действие любого печеночного яда опосредуется через клетки печени. Синусоидальные клетки не просто фильтруют гепатотоксины и «решают», пропустить их или нет к гепатоцитам, но и трансформируются в ходе принятия такого решения в клетки с повышенной чувствительностью к стимулу, что может делать их «взрывоопасными» для печени. В чем биологический смысл данного явления? Если подходить к нему с позиций теленомии, то можно полагать, что разрушая ослабленные гепатоциты, активированные непаренхиматозные клетки печени (НПК), тем самым способствуют пролиферации свежих клонов печеночных клеток. Тем самым реализуется основной закон патологии - через повреждение к восстановлению. Иными словами, очищая печень от частично поврежденных гепатоцитов, НПК заботятся о восстановлении полноценной структуры печени (Маянский А.Н. / Современная эволюция идеи И.И.Мечникова о внутрисосудистом воспалении // Иммунология. - 1995. - №4 - С.8-13).

Вместе с тем одной стимуляции НПК еще недостаточно для повреждения печени, которое реализуется с того моме