Способ определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки

Способ определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в клинической практике для контроля за эффективностью лечения гастроэнтерологических больных.

Слизистая оболочка различных отделов тонкой кишки: луковицы двенадцатиперстной кишки, нисходящего участка ее, тощей и подвздошной кишки является многокомпонентной системой и представлена эпителием, собственной пластинкой и мышечной пластинкой. Кишечные ворсинки представляют собой выпячивания слизистой оболочки, а в образовании каждой ворсинки участвуют все слои слизистой оболочки. Нарушение тканевых взаимодействий при воспалении изменяет регенераторный процесс, что может приводить к нарушению структурного гомеостаза, слизистой оболочки в целом.

Известен инструментальный способ определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки путем проведения эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта: дуоденоскопии, еюноскопии, илеоскопии (Е.В.Климанская, П.Л.Щербаков в кн. «Детская гастроэнтерология (избранные главы)». Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук - М., - 2002, стр.108-115).

Эндоскопический метод позволяет макроскопически определить наличие воспаления, выявить признаки субатрофии слизистой оболочки, наличие признаков лимфофолликулярной гиперплазии.

Однако данный способ не позволяет определить структуру тканей слизистой оболочки, который возможен только с помощью морфологического анализа биоптатов.

Общепризнанным фактом является то, что хронические воспалительные изменения в тощей кишке имеют такую же гистологическую картину, как и при хроническом дуодените.

Известен способ определения состояния регенерации слизистой оболочки начального отдела тонкой кишки - двенадцатиперстной кишки («Справочник по детской гастроэнтерологии» - М. «Медицина», 1995, стр.237-242).

Данный способ оценки состояния регенерации слизистой оболочки позволяет выделить 3 степени нарушения в зависимости от высоты ворсинок, развития дистрофических изменений в энтероцитах, появления эрозий, степени инфильтрации собственной пластинки и участия в инфильтрате гранулоцитов и наличие желудочной метаплазии. Особенностями гистологической картины также являются выраженность атрофических и воспалительных изменений, наличие или отсутствие обострения хронического процесса, что в совокупности характеризуется той или иной степенью.

Для первой степени характерно наличие относительной сохранности гистоархитектоники слизистой оболочки и эпителия ворсинок. В собственной пластинке содержится значительное число лимфоцитов и плазматических клеток, могут обнаруживаться лимфоидные узелки.

При второй степени происходит укорочение и расширение ворсинок, в том числе определяются деформированные ворсинки, слой крипт расширен, эпителий ворсинок и крипт - с признаками дистрофии.

Третья степень характеризуется резким снижением высоты ворсинок, углублением крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки определяется выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация.

Сам факт гистологической оценки с отражением снижения высоты ворсинок, характера изменений эпителия ворсинок и крипт, содержания клеток инфильтрата, характеризует больше воспалительные изменения и в меньшей степени ее структурные изменения.

За прототип изобретения взят способ способ определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки, включающий морфологическое исследование среза ткани. Данный способ основан на морфологическом исследовании биоптатов у гастроэнтерологических больных (И.И.Балаболкин, Л.М.Карсыбекова, Г.Б.Гершман, П.Л.Щербаков, Н.Н.Теретина., В.О.Боксер, В.А.Ревякина, И.В.Гмошинский «Морфофункциональные изменения тонкой кишки у детей с пищевой аллергией». «Педиатрия», 1991, № 1, С.38-42).

При данном способе состояние слизистой оболочки определяют на основании интегративного морфологического заключения по снижению высоты ворсинок тонкой кишки, структурным изменениям эпителия, выраженности воспаления с оценкой инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и изменений микроциркуляторного русла.

Данный способ не обеспечивает возможности объективной оценки состояния регенерации слизистой оболочки, так как отдельные составляющие процесса оцениваются субъективно. Кроме того, анализ такой важной тканевой системы, как лейомиоциты, с их топической локализацией отсутствует, в то время как выводы о состоянии регенерации слизистой оболочки тонкой кишки можно сделать без учета анализа гладкой мышечной ткани, имеющей наиболее длительный срок обновления. Присутствие в регенераторной зоне ворсинок гладкомышечных элементов определяет состояние физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки, что обеспечивает простоту и точность диагностики.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности способа.

Поставленная цель достигается тем, что в способе определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки, включающем морфологическое исследование среза ткани, ткань исследуют в градиенте ворсинка-крипта, выявляют лейомиоциты и при их наличии в основании ворсинок определяют состояние физиологической регенерации, а при отсутствии - нарушение процесса регенерации слизистой оболочки.

Способ осуществляют следующим образом:

1. Биоптаты фиксируют в растворе 10% нейтрального формалина в течение суток.

2. Проводят обезжиривание в ацетоне - 1,5 часа и ксилоле - 20 минут.

3. Проводят пропитывание парафином - 1,5 часа.

4. Готовят парафиновые блоки и осуществляют приготовление срезов.

5. Срезы депарафинируют в ксилоле - 10 минут.

6. Проводят срезы в спиртах восходящей концентрации - 20 минут.

7. Окрашивают срезы раствором гематоксилина - 5-10 минут.

8. Промывают срезы в проточной воде - 5 минут.

9. Окрашивают срезы эозином - 2-3 секунды.

10. Промывают в проточной воде - 1 секунда.

11. Обезвоживают срезы в спиртах восзходящей концентрации - 20 минут.

12. Просветляют срезы в ксилоле - 15 минут.

13. Заключают срезы в канадский бальзам.

14. Осуществляют микроскопирование срезов.

Новым в способе является то, что для определения процесса регенерации слизистой оболочки используют новые критерии с включением в оценку лейомиоцитов, располагающихся в основании ворсинок.

Работоспособность способа подтверждена при обследовании 46 больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта.

При оценке состояния слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки по материалам биопсий, когда гистологически выраженныых воспалительных изменений не определялось, лейомиоциты присутствовали в основании ворсинок.

Примеры конкретного исполнения способа дает выписка из историй болезни Евграфова А. и Рахманова А.

Больной Евграфов А., история болезни № 316 поступил в клинику в феврале 2003 года в возрасте 5,5 лет с жалобами на боли в животе, отрыжку, склонность к запорам (до 2 суток), частые и длительные простудные заболевания, в анамнезе энтеробиоз.

Мальчик от 1-й беременности, протекавшей на фоне анемии, с угрозой прерывания. Роды срочные. Крупный плод - 4000, маловодье. Грудное вскармливание до 1 года 7 месяцев. Прикорм с 1 года. Боли в животе около года. Осмотрен по месту жительства, выявлена болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, направлен на обследование к гастроэнтерологу.

Наследственность - у матери хронический гастродуоденит.

Аллергологический анамнез - пищевая аллергия (цитрусовые, молоко, выпечка, шоколад).

Объективно при поступлении - состояние удовлетворительное. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне. Печень +1,0 см у края реберной дуги. Склонность к запорам до 2 дней.

При обследовании выявлены изменения в общем анализе крови - анемия легкой степени тяжести, нормохромная, в мазке анизохромия, пойкилоцитоз, в биохимическом анализе крови - умеренный дисбаланс микроэлементов - снижение уровня сывороточного железа (до 12,0 мкм/л) и цинка (до 10,3 мкмоль/л). Выявлена лактазная недостаточность, по данным пробы с нагрузкой лактозой (прирост уровня сахара после нагрузки составил менее 1,1 ммоль/л). Проведена проба с Д-ксилозой - отмечено нарушение функции всасывания в тонкой кишке (главным образом - двенадцатиперстной (6,5%) и начальных отделах тощей кишки). По данным саливарного ацидотеста - гиперацидное состояние с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела желудка натощак. Согласно данным иммунологического обследования имело место повышение уровня спонтанного НСТ теста (12%), свидетельствующее о напряжении системы фагоцитарной защиты организма.

Характер жалоб и вышеуказанные результаты обследования явились показанием для проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с биопсией, с целью уточнения характера и выраженности структурных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке. ФГДС выявила наличие воспалительных изменений в антральном отделе желудка (слизистая оболочка бледно-розовая, отечная, с наложениями слизи), в луковице двенадцатиперстной кишки (слизистая оболочка отечная, рельеф слизистой смазан) и постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки (слизистая оболочка с выраженным диффузным отеком, бледноватая. Складки очень рыхлые, отечные, утолщены, слегка ригидные. Рельеф слизистой смазан. В просвете немного слизи, тонус кишки повышен).

Морфологическое заключение: слизистая оболочка желудка без выраженных воспалительных изменений. Хеликобактеры не обнаружены. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки: поверхностный дуоденит. Обращает внимание нахождение лейомиоцитов в месте перехода крипт в ворсинки.

При катамнестическом наблюдении через 6 месяцев в период сезонного обострения в сентябре-октябре 2003 г. выявлено:

общее самочуствие не страдает, вырос (+4,0) и прибыл в весе (+1000). Боли в животе умеренной интенсивности. Отрыжка не беспокоит. Объективно - состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Живот мягкий, слегка болезненный в пилородуоденальной области. Стул за период динамического наблюдения в клинике - ежедневный, оформленный. Согласно результатам проведенного обследования - в общем анализе крови - явлений анемии не выявлено, в биохимическом анализе крови - уровень железа сответствует возрастной норме - 18,31 мкмоль/л. Отмечено улучшение показателей функции всасывания в тонком кишечнике по данным пробы с Д-ксилозой (как в двенадцатиперстной кишке (20,3%), так и в начальных отделах тощей кишки (22,7%). Таким образом, по сравнению с февралем 2003 года отмечена положительная клинико-лабораторная динамика.

При проведении контрольной ФГДС слизистая оболочка тела и антрального отделов желудка бледно-розовая без воспалительных изменений. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая тускловатая, отечная, однако рельеф слизистой оболочки сохранен. Складки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки циркулярные, слизистая с умеренным отеком. Показаний для морфологического исследования не выявлено.

Таким образом, отмечена положительная эндоскопическая динамика. Анализ клинико-лабораторных данных в динамике показал, что способ определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки по биоптатам обусловливает и объективную диагностику и оценку состояния регенерации при нахождении лейомиоцитов в основании ворсинок.

Пример конкретного исполнения, подтверждающий нарушение состояния регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дает выписка из истории болезни № 1518 больного Рахманова А. 1996 г. рождения.

Больной поступил в клинику в июне 2003 года, в возрасте 6 лет с жалобами на боли в животе ночью и натощак, тошноту, рвоту, метеоризм.

Мальчик от 8-й беременности, 1-х срочных родов, с весом при рождении 3100. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Рос и развивался удовлетворительно.

Боли в животе с 3 лет. С мая 2003 года - выраженный диспептический синдром - рвота, тошнота, отрыжка.

Наследственность по заболеваниям органов пищеварения не отягощена.

Аллергологический анамнез - пищевая аллергия (цитрусовые, молоко). Лекарственной аллергии нет.

Объективно при поступлении - состояние удовлетворительное. Физическое развитие ниже среднего дисгармоничное (вес 17500, рост 116,0 см). Питание пониженное. Выраженный гипергидроз ладоней и стоп. Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне. Печень +1,0 см у края реберной дуги.

Согласно данным проведенного обследования выявлено: в общем анализе крови, мочи и кала - без особенностей. В биохимическом анализе крови - диспротеинемия в виде умеренной гипер-α2-глобулинемии и гипо-γ-глобулинемии (10,0% и 12,6% соответственно). В иммунологическом анализе крови - повышение уровня спонтанного НСТ теста (13%), свидетельствующее о напряжении системы фагоцитарной защиты организма. Выявлена лактазная недостаточность по данным пробы с нагрузкой лактозой (прирост уровня сахара после нагрузки составил менее 1,0 ммоль/л. По данным саливарного ацидотеста - нормоцидность с тенденцией к гиперацидности.

Характер жалоб и вышеуказанные результаты обследования явились показанием для проведения ФГДС с биопсией, с целью определения хеликобактериоза, уточнения характера и степени выраженности структурных изменений в слизистой оболочке. Фиброгастродуоденоскопия выявила наличие воспалительных изменений в слизистой дистального отдела пищевода (очаговая эритема, отек), недостаточность кардии. В теле и антральном отделе желудка слизистая оболочка неярко гиперемирована, диффузно отечная. Привратник зияет. В луковице двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка отечная, бледноватая. В постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка с диффузным отеком.

По данным гистологического исследования от 19.06.03 определяется диффузный пангастрит, хеликобактеры не обнаружены; диффузный дуоденит со сниженной высотой ворсинок и их расширением в основании, сужением криптального слоя, выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки, вазоэктазиями, стазом эритроцитов. Обращает внимание отсутствие лейомиоцитов в основании ворсинок.

В лечении получал отвары седативных и желчегонных трав, витамины, мотилиум, Маалокс, пищеварительные ферменты - с положительной динамикой.

При катамнестическом наблюдении в динамике через 6 месяцев в декабре 2003 года (история болезни № 2665) жалобы на боли в животе около 2-х недель, натощак и реже - после еды. Отрыжка и тошнота не беспокоят. Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Печень +1,0 см у края реберной дуги. Согласно результатам проведенного обследования в общем анализе крови, мочи, кала - без особенностей. В биохимическом анализе крови диспротеинемия в виде умеренной гипер-α2-глобулинемии и гипо-γ-глобулинемии (9,8% и 12,1% соответственно). В иммунологическом анализе крови - повышение уровня спонтанного НСТ теста (20%). По данным пробы с нагрузкой лактозой - лактазная недостаточность (прирост уровня сахара после нагрузки составил менее 0,5 ммоль/л). Фиброгастродуоденоскопия выявила наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке тела (умеренная гиперемия, отек, складки слегка утолщены) и антрального отдела желудка (слизистая бледно-сероватая, отечная, со смазанным рельефом и наложениями слизи). В луковице двенадцатиперстной кишки (слизистая оболочка отечная, бледная, рельеф смазан) и постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки (слизистая оболочка с умеренным отеком).

Морфологическое исследование от 18.12.03 г. В слизистой оболочке тела желудка определяется поверхностный гастрит. В биоптате обнаруживается скопление лимфоцитов по типу лимфоидного узелка. В антральном отделе определяется морфологическая картина диффузного гастрита. Хеликобактеры не обнаружены.

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки ворсинки преимущественно листовидной формы со сниженной высотой и резко расширенным основанием. Ворсинки представлены эпителием и собственной пластинкой, содержание бокаловидных клеток в эпителии ворсинок и крипт снижено, обнаруживается желудочная метаплазия эпителия. Каемчатые энтероциты имеют неодинаковую высоту, многие - с апикальным расположением ядер. Базальная мембрана эпителия ворсин разрыхлена, в ряде участков - не определяется. Криптальный слой сужен. Лейомиоциты в градиенте ворсинка - крипта не обнаруживаются. Определяется усиленная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Обнаруживаются вазоэктазии.

Заключение: диффузный дуоденит. По сравнению с биопсией от 19.06.03 г. определяется появление участков желудочной метаплазии эпителия ворсинок, что является свидетельством нарушения состояния регенерации и свидетельствует об отрицательной динамике.

Таким образом, отсутствие одного из трех тканевых компонентов, а именно лейомиоцитов в основании ворсинок, не создает условий регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Эффективность способа подтверждена у 46 больных. Точность способа составляет 90%.

Способ определения состояния регенерации слизистой оболочки тонкой кишки, включающий морфологическое исследование среза ткани, отличающийся тем, что ткань исследуют в градиенте ворсинка-крипта, выявляют лейомиоциты и при их наличии в основании ворсинок определяют состояние физиологической регенерации, а при отсутствии - нарушение процесса регенерации слизистой оболочки.