Способ профилактики развития нетромбогенных осложнений в послеоперационном периоде

Способ профилактики развития нетромбогенных осложнений в послеоперационном периоде

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для послеоперационного лечения больных.

Профилактика возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений (ограниченные жидкостные образования - экссудаты, гематомы) до настоящего времени остается довольно сложной проблемой (Kulber D.A., Bacilious N., Peters E.D., Gayle L.B., Hoffman L. The use of fibrin sealant in the prevention of seromas// Plast Reconstr Surg. - 1997. - V.99, N 3. - P.842-849). Возникновение подобного рода осложнений чревато при определенных условиях развитием внутриполостных абсцессов, требует проведения дополнительных лечебно-диагностических манипуляций (пункция и дренирование экссудата, УЗИ-контроль эффективности дренирования, усиление антибиотикопрофилактики), а также способствует удлинению времени пребывания больного в стационаре в среднем на 2-3 дня (Gilly F.N., Francois Y., Sayag-Beaujard A.C., Glehen O., Brachet A., Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial// Eur. Surg. Res. - 1998. - V.30, N6. - P.439-443).

Важную роль в возникновении нетромбогенных осложнений играют нарушения функционального состояния системы гемостаза (Idell S., Girard W., Koenig K.B., McLarty J. Abnormalities of pathways of fibrin turnover in the human pleural space// Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - V.144, N 1. - P.187-194). Практически все плазменные и клеточные факторы, участвующие в процессе гемостаза, оказывают влияние на проницаемость сосудистой стенки. А именно повышенная сосудистая проницаемость лежит в основе патогенеза нетромбогенных осложнений.

Несмотря на сохраняющуюся актуальность проблемы, в мировой практике довольно слабо разработаны меры по профилактике возникновения в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных образований и гематом.

Аналогом предлагаемого способа является способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии (Тургунов Е.М., Кожамбердин К.Е. Профилактика послеоперационных гнойных раневых осложнений у пациентов с высоким риском в абдоминальной хирургии// Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, Москва, 2001). Способ заключается в воздействии энергии импульсных электрических разрядов на операционную рану. Методика электроимпульсной санации операционной раны: после завершения основного этапа операции - удаления очага инфекции и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину, операционную рану заполняют стерильным физиологическим раствором, погружают электрод, соединенный с аппаратом УРАТ-1м (для эндоскопической цистолитотрипсии). После подачи напряжения и появления устойчивого искрового свечения активного конца электрода дно и стенки операционной раны обрабатывают круговыми движениями с расстояния 10-15 мм от поверхности. Экспозиция зависит от обрабатываемой площади, составляя в среднем - 1-2 с/см².

Недостатком способа является игнорирование патогенетических механизмов возникновения гнойно-воспалительных осложнений, что снижает достоверность результата.

Известен также способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии (Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Бериашвили З.А., Пехото Г.Г., Лысак М.М., Беспалов А.А. Профилактика гнойно-септических осложнений в колоректальной хирургии// Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова, Москва, 2001). Разработанная программа профилактики включает следующие элементы: за 1 час до начала операции внутривенно (эндолимфатически) вводят 1,0 г амикацина, разведенного в 20 мл физиологического раствора, одновременно внутримышечно вводят 50 мг лизоцима и перорально - 5 доз бифилиза. После операции через 1 сутки внутримышечно вводят 50 мг лизоцима и дают 5 доз бифилиза внутрь. Внедрение разработанной программы позволяет уменьшить частоту гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде с 16,0 до 4,2% и сократить пребывание больных в стационаре с 21,5±2,7 до 15,4±2,3 койко-дня.

Недостатком способа является, также как и в первом случае, недооценка всех патогенетических механизмов возникновения гнойно-воспалительных осложнений.

За прототип предлагаемого способа принят способ профилактики нетромбогенных осложнений (формирование жидкостных скоплений) после лимфаденэктомии в торакальной хирургии, основанный на медикаментозной коррекции сосудистой проницаемости (Gilly F.N., Francois Y., Sayag-Beaujard A.C., Glehen O., Brachet A., Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial// Eur. Surg. Res. - 1998. - V30, N6. - P.439-443). Сущность способа заключается в том, что пациентам, оперированным по поводу рака легкого, после лимфаденэктомии наносят на аксиллярную область специальный фибриновый клей.

Недостатки данного способа:

- недооценка всех патогенетических механизмов возникновения послеоперационных жидкостных скоплений, что приводит к недостаточному терапевтическому эффекту;

- нарушение микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства при использовании фибринового клея.

ЗАДАЧИ:

1. Разработка эффективного и доступного в практическом применении способа профилактики нетромбогенных осложнений послеоперационного периода (ограниченные жидкостные образования и гематомы).

2. Снижение частоты послеоперационных нетромбогенных осложнений.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что если у больного при поступлении его из операционной в процессе комплексной оценки функционального состояния системы гемостаза выявляют повышение значения минимальной амплитуды электрокоагулограммы свыше 0,6 у.е. - наличие рыхлого сгустка (Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов A.M. Роль гемостазиологических расстройств в развитии послеоперационных ограниченных жидкостных образований// Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - №2. - С.100-108), то ему назначают дицинон по 250 мг внутривенно 4 раза в сутки. Дополнительно к этому:

- при наличии гипотромбинемии (активированное частичное тромбопластиновое время больше 43 с и протромбиновый индекс меньше 85%) постепенно снижают дозы используемых антикоагулянтов до достижения нормокоагуляции и проводят инфузию свежезамороженной плазмы внутривенно в дозе 3-6 мл/кг массы тела больного;

- при снижении агрегационных свойств тромбоцитов (степень агрегации на агрегатограмме меньше 20% при использовании АДФ в концентрации 1,25 мкмоль) отменяют препараты-дезагреганты;

- при наличии гиперактивации фибринолиза (время Хагеман-зависимого фибринолиза меньше 4 мин, показатель Тес электрокоагулограммы - время существования сгустка - меньше 1,0 мин, показатель ФП электрокоагулограммы - фибринолитический потенциал - больше 1,1 у.е.) назначают ингибиторы протеаз - сначала внутривенно болюсно, а затем в виде внутривенной непрерывной инфузии (50 тыс. ЕД болюсно и 100-300 тыс. ЕД/сут инфузионно трасилола (контрикала) или 500 тыс. ЕД болюсно и 1-3 млн. ЕД/сут инфузионно гордокса или 75 ЕД болюсно и 150-450 ЕД/сут инфузионно ингитрила).

Профилактику проводят под контролем электрокоагулограммы и биохимической коагулограммы до полного устранения факторов риска развития нетромбогенных осложнений.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного из операционной ему производят исследование функционального состояния системы гемостаза на основании электро- и биохимической коагулограммы. Биохимическая коагулограмма должна включать в себя набор наиболее информативных и быстровыполнимых тестов (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, Хагеман-зависимый фибринолиз). Одновременно с регистрацией графических параметров электрокоагулограммы, проводят расчет ее интегральных показателей, в частности фибринолитического потенциала (ФП) (Ветлицкая Н.А., Борухов С.А., Турсунов Б.С., Перова М.Д., Яковенко П.П., Берген Т.П. Экспресс-диагностика, профилактика и лечение острых и хронических коагулопатий // Методические рекомендации для врачей-клиницистов и врачей-лаборантов. - Ташкент, 1989). При выявлении в результате исследования факторов риска развития нетромбогенных осложнений (Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов A.M. Роль гемостазиологических расстройств в развитии послеоперационных ограниченных жидкостных образований// Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - №2. - С.100-108) больному назначают специфическую профилактику, заключающуюся в медикаментозной коррекции функционального состояния системы гемостаза и сосудистой проницаемости.

Эффективность предложенного способа профилактики нетромбогенных осложнений была проверена на 550 больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований брюшной полости. У каждого из этих больных при поступлении из операционной оценивалась степень риска развития нетромбогенных осложнений и, исходя из этого, решался вопрос о необходимости их профилактики (приложение 1).

При значении минимальной амплитуды электрокоагулограммы свыше 0,6 у.е. - наличие рыхлого сгустка - назначался дицинон по 250 мг внутривенно 4 раза в сутки. Дополнительно к этому:

- при наличии гипотромбинемии постепенно снижалась доза используемых антикоагулянтов до достижения нормокоагуляции и проводилась инфузия свежезамороженной плазмы внутривенно в дозе 3-6 мл/кг массы тела больного;

- при снижении агрегационных свойств тромбоцитов отменялись препараты-дезагреганты;

- при наличии гиперактивации фибринолиза назначались ингибиторы протеаз - сначала внутривенно болюсно, а затем в виде внутривенной непрерывной инфузии (50 тыс. ЕД болюсно и 100-300 тыс. ЕД/сут инфузионно трасилола (контрикала) или 500 тыс. ЕД болюсно и 1-3 млн ЕД/сут инфузионно гордокса или 75 ЕД болюсно и 150-450 ЕД/сут инфузионно ингитрила).

Контролем служила группа больных с аналогичной патологией, в которой профилактика нетромбогенных осложнений не проводилась. Полученные результаты представлены в таблице 1. При этом было учтено влияние на возникновение нетромбогенных осложнений используемых антитромботических препаратов (нефракционированный гепарин - НФГ или эноксапарин).

Таблица 1Влияние на частоту послеоперационных нетромбогенных осложнений предложенной схемы их профилактики
Контрольная группа	Группа, получавшая профилактику
НФГ (n=250)	эноксапарин (n=300)	НФГ (n=250)	эноксапарин (n=300)
9,6%	18,3%	4%*	6,6%*
* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, используя предложенный метод, удалось снизить частоту послеоперационных нетромбогенных осложнений в 2,5-3 раза.

Примеры.

1. Больная Н., 54 г. (ист. №963) поступила в отделение интенсивной терапии 6.07.1999 г. после пилосохраняющей панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы. Длительность операции составила 18 ч. Состояние при поступлении расценено как очень тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой вследствие перенесенного геморрагического шока III ст. Больная нуждалась в инотропной и респираторной поддержке. Через 3 ч после поступления была выполнена биохимическая и электрокоагулограмма. Обнаружено формирование рыхлого сгустка на электрокоагулограмме (минимальная амплитуда - Ао=2,4 у.е.), удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - 44,5 с, уменьшение протромбинового индекса (ПТИ) - 83,5%. Полученные данные свидетельствовали о гипотромбинемии (коагулопатия потребления) и наличии высокого риска развития нетромбогенных осложнений. В качестве профилактики нетромбогенных осложнений назначено: свежезамороженная плазма внутривенно в дозе 250 мл, дицинон по 250 мг 4 раза в сутки. На 2 сутки после операции состояние системы гемостаза нормализовалось. При УЗИ-исследовании жидкостных образований в послеоперационном периоде обнаружено не было.

2. Больная Б., 58 лет (ист. №1613) поступила в отделение интенсивной терапии 25.11.1999 г. после гемиколэктомии по поводу рака толстого кишечника. Длительность операции составила 7 ч. Состояние при поступлении расценено как стабильно тяжелое. Через 5 ч после поступления была выполнена биохимическая и электокоагулограмма. Обнаружено формирование рыхлого сгустка на электрокоагулограмме (минимальная амплитуда - Ао=0,8 у.е.), укорочение времени существования сгустка (показатель Т_сс электрокоагулограммы - 0,8 мин), повышение фибринолитической активности (показатель ФП электрокоагулограммы - 1,6 у.е.). Полученные данные свидетельствовали о гиперактивации фибринолиза и наличии высокого риска развития нетромбогенных осложнений. В качестве профилактики нетромбогенных осложнений назначено: 50 тыс. ЕД контрикала внутривенно болюсно, а затем 200 тыс. ЕД/сут в виде непрерывной внутривенной инфузии через дозатор, дицинон по 250 мг 4 раза в сутки. На 2 сутки после операции состояние системы гемостаза нормализовалось. При УЗИ-исследовании жидкостных образований в послеоперационном периоде обнаружено не было.

3. Больной К., 48 лет (№1012) поступил в отделение интенсивной терапии 12.08.1999 г. после гастрэктомии с наложением концепетлевого гастроэнтероаностомоза по поводу рака желудка. Длительность операции составила 12 ч. Состояние при поступлении расценено как стабильно тяжелое. Через 3 ч после поступления была выполнена биохимическая и электокоагулограмма. Обнаружено формирование рыхлого сгустка на электрокоагулограмме (минимальная амплитуда - Ао=1,2 у.е.), низкая степень агрегации тромбоцитов - 15%. Полученные данные свидетельствовали о снижении агрегационной активности тромбоцитов и наличии высокого риска развития нетромбогенных осложнений. В качестве профилактики нетромбогенных осложнений: назначен дицинон по 250 мг 4 раза в сутки, исключены из плана интенсивной терапии препараты-дезагреганты (реополиглюкин, трентал). На 2 сутки после операции состояние системы гемостаза нормализовалось. При УЗИ-исследовании жидкостных образований в послеоперационном периоде обнаружено не было.

Медико-социальный эффект - предлагаемый способ позволяет при использовании повысить эффективность профилактики в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных скоплений и гематом.

1. Способ профилактики развития нетромбогенных осложнений в послеоперационном периоде, включающий медикаментозную коррекцию системы гемостаза, отличающийся тем, что исследуют функциональное состояние системы гемостаза на основании электро- и биохимической коагулограммы и при наличии рыхлого сгустка: значение минимальной амплитуды электрокоагулограммы свыше 0,6 у.е. вводят дицинон по 250 мг внутривенно 4 раза в сутки и дополнительно при наличии гипотромбинемии проводят инфузию свежезамороженной плазмы внутривенно в дозе 3-6 мл/кг массы тела больного, а при наличии гиперактивации фибринолиза вводят ингибиторы протеаз, сначала внутривенно болюсно, а затем в виде внутривенной непрерывной инфузии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае медикаментозной коррекции системы гемостаза антикоагулянтами при наличии гипотромбинемии их дозы снижают до достижения нормокоагуляции.