Способ прогнозирования исходов беременности

Способ прогнозирования исходов беременности

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет широкое применение для улучшения показателей состояния матери и новорожденного.

Несмотря на достижения в решении проблем репродуктивного здоровья процент акушерских осложнений остается на достаточно высоком уровне: фетоплацентарная недостаточность (ФПН) составляет 22% (В.И.Орджоникидзе, В.Л.Тютюнник, 1999) и сопровождается развитием хронической внутриутробной гипоксии плода в 67,5% случаев (Н.М.Побединский с соавт., 1999), перинатальная смертность составляет по данным различных авторов от 16 до 18‰ (В.А.Бахарев, Ю.А.Полестеров, 1999; Г.М.Савельева и др., 1999), угроза прерывания беременности регистрируется в 30% (И.С.Сидорова, И.О.Макаров 1995-2000; А.П.Кирющенков, 1997).

Общепринятая нормативная диагностика и вытекающая из ее результатов терапия, используемая для коррекции обнаруженных нарушений, часто не приводит к определенному положительному эффекту.

Даже получившие распространение в последние годы сложные методы инструментального контроля, такие, например, как допплерометрия сосудов матки и пуповины, не дают полной гарантии объективной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод (ФСМПП). Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью выраженности нарушения гемодинамики в ФСМПП. Наши собственные наблюдения показывают, что динамический допплерометрический контроль обнаруживает столь значительные внутрисуточные и межсуточные колебания показателей, что данные, полученные при однократном обследовании, исходя из стандартных оценочных шкал, можно интерпретировать и как показатели нормы, и как признаки серьезных гемодинамических нарушений. В связи с этим не теряют своей актуальности вопросы, связанные с разработкой информативных прогностических и диагностический критериев, поиск которых невозможен без исследования фенотипических основ и базисных механизмов реактивности и адаптивности функциональной системы «мать-плацента-плод» (Н.А.Агаджанян, 2003; С.И.Степанова, 2000).

Прототипом заявляемого изобретения выбрана комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточных артерий и артерии пуповины, включающая допплерометрию правой маточной артерии (МА), измерение индекса сосудистого сопротивления (ИСС) и систолодиастолического соотношения (СДО), при этом ИСС в правой МА позволяет проводить отбор беременных в группу риска по осложненной беременности, а повышение СДО в МА более 2,6 прогнозировать неблагоприятный исход беременности с чувствительностью 81% (Допплерометрия маточно-плацентарно - плодового кровотока/http://pregnancy.h1.ru, 20.05.2004).

Задача изобретения - разработать алгоритм прогнозирования характера течения беременности и исхода родов с учетом адаптационных реакций ФСМПП при ее различной стереофункциональной организации.

Поставленная задача решается тем, что предварительно методом двумерного ультразвукового сканирования у беременной определяют сторону преимущественного расположения плаценты, затем производят забор капиллярной крови и подсчитывают процентное содержание лимфоцитов и при наличии левостороннего расположения плаценты и содержания лимфоцитов менее 20% в формуле крови, свидетельствующем о стресс-реакции материнского организма, прогнозируют неблагоприятный исход беременности.

Наиболее широко известная общая неспецифическая адаптационная реакция, впервые открытая Г.Селье в 20-е годы прошлого столетия, была дополнена Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, Т.С.Кузьменко (1988) антистрессорными реакциями: реакцией тренировки и реакцией активации, подразделенной на спокойную и повышенную (Л.Х.Гаркави, 1968, 1969). По мнению авторов, эти реакции сформировались в процессе эволюции как реакции антистрессорной защиты организма. Они развиваются в ответ на адекватные, относительно слабые (реакция тренировки) или средние (реакция активации) действующие факторы. Изменения при каждой из них отличны как от стресса, так и друг от друга и по своему характеру близки к различным вариантам нормы (открытие №1958, 1975, Л.X.Гаркави, М.А.Уколова, Е.Б.Квакина). В дальнейшем была обнаружена периодическая закономерность, объединяющая качественно различные адаптационные реакции, а именно периодическая повторяемость одноименных реакций в зависимости от абсолютной величины (силы, дозы) действующих раздражителей (Л.X.Гаркави, Е.Б.Квакина, 1975-1997). Поскольку беременность вызывает существенную перестройку в женском организме и является серьезным испытанием для ее адаптивно приспособительного аппарата, многие авторы (Аршавский И.А., 1957; Н.Л. Гармашева, Н.Н. Константинова, 1978; Савельева Г.М., 1981) относятся к гестации как к стрессу. Между тем, механизмы, обеспечивающие стресс-устойчивость или стресс-уязвимость организма беременных, изучены недостаточно. По-прежнему отсутствуют четкие критерии при определении адаптивных реакций у беременных.

Для изучения адаптивных реакций в качестве наиболее адекватной модели мы выбрали систему крови, соотношение форменных элементов которой указывало на характер адаптивной реакции. При реакции тревоги, стресса наблюдаются лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения (число лимфоцитов ниже 50%), а сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов - в норме или выше нормы. В отличие от стресса в стадии ориентировки у крыс число лимфоцитов находится в пределах нижней половины зоны нормы (51-60%), число сегментоядерных нейтрофилов - в пределах верхней половины зоны нормы, число лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов варьирует. У людей (по сравнению с животными) в стадии ориентировки число лимфоцитов находится в пределах нижней половины зоны нормы (21-27%), количество лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов варьирует. Следует отметить, что система крови при беременности претерпевает значительные изменения: наблюдаются колебания в показателях красной и белой крови: отмечается снижение содержания гемоглобина и показателей гематокрита вследствие аутогемодилюции (М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули, 1997). Наряду с этим постепенно увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ и нейтрофиллез (В.А.Алмазов, Б.В.Афанасьев, 1979; М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули, 1997). Тип реакции определяется по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле. Остальные элементы белой крови и общее число лейкоцитов, являясь лишь дополнительными признаками реакций, свидетельствуют о степени полноценности, физиологичности реакции, степени ее напряженности и отношении к общепринятым границам нормы. От эффективности функционирования красной и белой крови в значительной степени зависит уровень трансплацентарного обмена, а значит, и характер течения беременности, функциональное состояние и развитие внутриутробного плода.

Латеральное расположение плаценты у человека определяет формирование правоориентированной, левоориентированной и комбинированной ФСМПП, с характерной для каждой из них хронолатеральной функциональной организации (Н.А.Агаджанян, В.И.Орлов, Т.Л.Боташева, 1999). Фактор латерализации плаценты существенно влияет на процессы латерализации маточной активности и маточно-плацентарной гемодинамики, модулирует резистентность женского организма и во многом определяет вероятность развития акушерской патологии (А.Б.Порошенко, 1985; В.И.Орлов, 1987; Т.Л.Боташева, 1992; Т.А.Заманская, 1994; А.В.Черноситов, 1994; А.В.Орлов, 1998). Поскольку латеральное расположение и функционирование плаценты обусловливают формирование гестационной доминанты в контрлатеральном (по отношению к плаценте) полушарии мозга (А.Б.Порошенко, 1984; В.И.Орлов, 1981-2001; А.В.Черноситов, 1994; Т.Л.Боташева, 1999), где локализуется, в том числе, и центральное звено регуляции гемопоэза: по данным литературы стимуляция паравентрикулярных ядер гипоталамуса сопровождается лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, с сопутствующим торможением эритропоэза (М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули, 1997), следует ожидать определенных отличий в динамике показателей красной и белой крови в условиях антропоизомерии ФСМПП. Особенности адаптивных реакций при различной стереофункциональной организации ФСМПП в данном ключе ранее не рассматривались. Представляет также значительный интерес изучение латерального функционального обеспечения основных адаптивных реакций в зависимости от характера течения беременности.

Нашими исследованиями впервые обнаружено, что адаптивные реакции материнского организма модулируют характер маточного и фетального кровотока: при стресс-реакции регистрируется увеличение показателей VS/VD в маточных и пуповинной артериях на 4,2% (р<0,05). При беременности высокого риска вероятность развития неблагоприятных исходов родов увеличивается в случае левостороннего расположения плаценты и стресс-реакции материнского организма (р<0,05). Стереофункциональная организация ФСМПП и характер адаптивных реакций влияют на течение беременности, рост и развитие плода: при левостороннем расположении плаценты чаще регистрируется стресс-реакция, что сопровождается развитием гестационных осложнений и неблагоприятного исхода родов.

Подробное описание способа

Методом двумерного УЗ-сканирования исследовали область преимущественной локализации плаценты относительно срединной линии (SONOACE-4800 с допплеровским блоком фирма «Медисон», Корея, регистрационный номер №93/68, конвексный датчик 3,5 МГц).

Исследование гемограммы красной и белой крови осуществлялось с 8 до 9 часов утра, натощак. Забиралась капиллярная кровь из ладонной поверхности ногтевой фаланги безымянного пальца левой руки.

Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение в крови различных видов лейкоцитов, в частности нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов. Для подсчета лейкоцитарной формулы приготавливали мазок крови, окрашенный по Романовскому-Гимзе. Мазок фиксировался в течение 10 минут метиловым спиртом, окрашивался азуром - II, метиловым спиртом и глицерином, затем промывался водой и высушивался в вертикальном положении. Окрашенный мазок изучался под микроскопом с иммерсионной системой.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определялась методом Панченкова. Смешанную с антикоагулянтом кровь набирали в капиллярную пипетку до метки «0», помещали в вертикальное положение в штатив Панченкова. Через один час определяли величину СОЭ, которая измеряется в миллиметрах в час (мм/ч).

Работоспособность способа подтверждается клиническими примерами.

Пример 1.

Беременная А-ян, 22 года, беременность 32 недели.

При ультразвуковом сканировании обнаружено: бипатриетальный размер головки 80 мм, что соответствует 30 неделям и 1 дню беременности, окружность головы - 292 мм на 32 недели и 2 дня беременности, длина бедра - 62 мм на 32 недели и 1 день, окружность живота - 179 мм на 32 недели беременности. Отмечается правостороннее расположение плаценты, толщина 32 мм, количество околоплодных вод в норме. Диагноз: Беременность 32 недели.

При допплерометрическом исследовании обнаружены следующие показатели кровотока: артерия пуповины - V/S - 2,5; правая маточная артерия - V/S - 1,73; левая маточная - V/S - 1,71. Нарушений фето- и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. С целью прогнозирования характера течения беременности и исхода родов:

проведено двумерное ультразвуковое исследование маточно-плацентарно-плодового комплекса и определена область преимущественного расположения плаценты - правая;

проведен забор капиллярной крови натощак в утренние часы для определения общего анализа крови;

определено процентное соотношение лимфоцитов в формуле крови - содержание лимфоцитов при оценке общего анализа крови составило 19%.

Данная беременная не относится к группе риска и можно прогнозировать благоприятное течение беременности.

Роды срочные. Плод массой 3 кг 500 г, рост 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов.

Пример 2.

Беременная Н-ва, 24 года, срок беременности 30 недель.

При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты. При допплерометрическом исследовании обнаружено нарушение фетоплацентарной гемодинамики. Содержание лимфоцитов при оценке общего анализа крови составило 19%.

В данном случае можно прогнозировать неблагоприятное течение беременности.

Беременность протекала с явлениями гестоза и фетоплацентарной недостаточностью.

Роды срочные путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Плод массой 2 кг 700 г, рост 49 см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.

Т.о. организм беременной находится в стресс-реакции, имеет нарушение фетоплацентарной гемодинамики при допплерометрическом исследовании и признаки плацентарной недостаточности при ультразвуковом исследовании.

Данную беременную необходимо отнести в группу риска и прогнозировать неблагоприятный исход беременности.

Пример 3.

Беременная С-ко, 22 года, срок беременности 32 недели.

При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты. При допплерометрическом исследовании нарушений фето- и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. Содержание лимфоцитов при оценке общего анализа крови составило 20%.

В данном случае можно прогнозировать неблагоприятное течение беременности.

Беременность протекала с явлениями фетоплацентарной недостаточности.

Роды срочные. Плод массой 2 кг 600 г, рост 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов.

Т.о. организм беременной находится в стресс-реакции, имеет нарушение маточно-плацентарной гемодинамики при допплерометрическом исследовании и признаки преждевременного созравания плаценты при ультразвуковом исследовании. Данную беременную необходимо отнести в группу риска и прогнозировать неблагоприятный исход беременности.

Пример 4.

Беременная П-ва, 22 года, срок беременности 29 недель.

При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты. При допплерометрическом исследовании нарушений фето- и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. Содержание лимфоцитов при оценке общего анализа крови составило 25%.

В данном случае можно прогнозировать благоприятное течение беременности.

Роды срочные. Плод массой 3 кг 200 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Для решения поставленных задач было проведено скрининговое обследование женщин с физиологическим и осложненным течением беременности и при ее патологии, проживающих в городе Ростов-на-Дону и Ростовской области. Общий объем выборки составил 511 человек. Исследования осуществлялись в один и тот же период суток с 8 до 9 часов. Последовательность и кратность исследований у каждой беременной были одинаковыми.

Из них 106 (20,74%) беременных первого триместра, 191 (37,38%) второго триместра и 214 (41,88%) третьего триместра. Формирование клинических групп осуществлялось на основании данных анамнеза, результатов ультразвукового, кардиотокографического и допплерометрического исследований.

Для выполнения поставленных в работе задач все обследованные беременные были разделены на две клинические группы: группу I составили 250 беременных с отсутствием нарушений по всем вышеперечисленным показателям; беременные с фетоплацентарной недостаточностью, угрозой преждевременных родов и хронической внутриутробной гипоксией были объединены во II клиническую группу «осложненное течение беременности», поскольку каждое из указанных осложнений беременности по данным литературы (Шехтман М.М., Бурдули Г.М., 1997; Шиффман Ф.Д., 2000) не сопровождается существенными изменениями в гемограмме. При осложненном течении беременности (261 женщина) правостороннее расположение плаценты регистрировалось у 76 (29,10%), левостороннее - у 90 (34,6%), амбилатеральное - у 95 (36,3%).

При обследовании пациенток с физиологической и осложненной беременностью учитывали жалобы, анамнез, сведения о течении настоящей беременности, результаты лабораторных исследований.

У всех беременных осуществляли ультразвуковое исследование маточно-плодово-плацентарного комплекса с ультразвуковой допплерометрией маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, наружную кардиотокографию, общий анализ крови, определяли содержание натрия, калия, кальция и железа в сыворотке крови.

В процессе исследования определяли положение и предлежание плода, показатели фетометрии, осуществляли плацентографию, оценку состояния плода и количества околоплодных вод.

При исследовании стресс-реакции у 74 беременных с левосторонним расположением плаценты отмечалось снижение содержания лимфоцитов в формуле крови до 20% и менее, у всех этих беременных наблюдался неблагоприятный исход беременности и родов.

Таким образом, заявляемый нами способ позволяет достаточно просто, быстро и с высокой точностью (100%) прогнозировать исход беременности.

Способ может широко использоваться в акушерско-гинекологических стационарах и в женских консультациях, в том числе для мониторинга беременных и оценки эффективности проводимой терапии.

Способ прогнозирования исходов беременности, включающий допплерометрическое исследование, отличающийся тем, что предварительно методом двумерного ультразвукового сканирования определяют сторону преимущественного расположения плаценты, производят забор капиллярной крови, подсчитывают процентное содержание лимфоцитов и при наличии левостороннего расположения плаценты и содержания лимфоцитов в формуле крови 20% и менее прогнозируют неблагоприятный исход беременности.