Способ прогнозирования течения и исходов острых вирусных гепатитов b и c у подростков

Способ прогнозирования течения и исходов острых вирусных гепатитов b и c у подростков

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике вирусных гепатитов (ВГ). Определение характера течения заболевания и раннее прогнозирование исходов позволяет оптимизировать проводимую терапию для профилактики развития затяжных и хронических форм ВГ у подростков.

Проблема ВГ сегодня из медицинской превращается в социально-экономическую. В первую очередь это относится к гепатитам с гемоконтактным путем инфицирования. Значимость проблемы ВГ В и ВГ С у детей и подростков обусловлена высоким уровнем заболеваемости, возможностью перехода в хронические формы, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности. Санкт-Петербург - один из регионов России с самой высокой заболеваемостью ВГ В и ВГ С, а показатель заболеваемости ВГ С здесь в 3,5 раза выше, чем средний по России, и даже превысил уровень заболеваемости ВГ В, который приостановлен введением массовой вакцинопрофилактики. Однако высокая инфицированность вирусом ГВ сохраняется в очагах, сформированных больными хроническими формами. В этих семьях нередко формируются мощные, длительно неугасающие очаги инфекции с медленно развивающимся эпидемическим процессом, в который вовлекаются новые поколения.

Заболеваемость ВГ С у детей ниже, чем у взрослых, но стоит подчеркнуть тревожную ситуацию, складывающуюся в отношении подростков. В этой возрастной группе наблюдается отчетливый рост инфицированности, связанный с широким распространением внутривенной наркомании, нанесением татуировок и пирсинга, а также существенной активизацией полового пути передачи. По данным литературы (Горячева Л.Г. и др. Современные подходы в лечении хронических гепатитов у детей. Учебное пособие. - СПб., 2001 г.), ВГ С у 60-64% подростков принимает первично-хроническое течение, редко проявляясь клинически, и обнаруживается при случайном обследовании. Многие исследователи связывают процесс хронизации с нарушением баланса между популяциями клонов CD4+ Т-лимфоцитов-хелперов 1 (Тh1) и 2 (Th2) типов и изменением выработки различных цитокинов. Исследования, в большинстве случаев проведенные на экспериментальных животных (шимпанзе), показали, что в определении исхода острого ВГ С ключевую роль играет клеточный иммунный ответ. При изучении специфического клеточного иммунного ответа у больных острым ВГ С получены данные о прямой корреляции между выраженностью CD4+ Т-клеточного ответа и элиминацией вируса. Однако механизмы развития затяжных и хронических форм ВГ остаются малоизученными, и соответственно плохо прогнозируемыми.

В настоящее время интенсивные исследования ведутся в отношении хронических гепатитов В (ХГ В) и С (ХГ С), так как начальный период инфекции часто имеет длительное латентное, бессимптомное течение и заболевание выявляется случайно, иногда через много лет после момента инфицирования, уже в форме ХГ. У половины подростков с установленным диагнозом ХГ корни анамнеза уходят далеко в детство, т.е. заражение у них произошло в первые годы жизни, однако не было своевременно диагностировано и выявлено случайно. Это создает существенные трудности для своевременной постановки диагноза, однако от раннего начала противовирусного лечения зависит успех проводимой терапии.

В связи с эти не вызывает сомнения необходимость точного и раннего прогноза характера течения и ожидаемых исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков. Возможность прогнозирования развития затяжных и хронических форм ВГ позволит своевременно корректировать терапию больных уже на ранних сроках болезни, грамотно, опираясь на конкретные иммунологические показатели, применить иммуномодулирующие препараты и тем самым предотвратить развитие затяжных и хронических форм ВГ.

Известны клинико-биохимические, серологические критерии, по которым определяется развитие затяжного и хронического течения ВГ В и ВГ С, имеющие прогностический характер. Они приводятся в работе С.Н. Соринсона "Вирусные гепатиты в клинической практике". Теза, СПб., 1999. Автор на основании длительности клинических проявлений, выявления специфических серологических и вирусологических маркеров ВГ В и ВГ С прогнозирует развитие затяжного и хронического течения болезни. Однако недостатком данного способа является отсутствие комплексности предлагаемых критериев (рассматриваются только клинико-биохимические, серологические показатели) и выявление их на поздних сроках болезни, когда развитие затяжного или хронического течения уже произошло. Указанные недостатки существенно ограничивают возможность раннего и точного прогноза течения и исходов ВГ у подростков, что не позволяет проводить раннюю и адекватную коррекцию терапии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования течения и исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков, приведенный в работе Бондаренко А.Л. "Вирусные гепатиты у подростков", Киров, 2002 г. На основании анализа не только длительности клинических проявлений, выявления специфических серологических и вирусологических маркеров гепатитов В и С, но и некоторых иммунологических параметров (изучение субпопуляционного состава лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD21, РБТЛ с ФГА), автор предлагает ряд критериев, прогнозирующих течение и исходы вирусных гепатитов В и С. Однако предлагаемые критерии для раннего прогнозирования касаются только острого ГВ, а в отношении ВГ С рассматривается прогноз течения уже сформировавшегося хронического гепатита, критерии не показывают изменений такого важного звена иммунитета, как система цитокинов, отражающая соотношение клонов Тh1 и Th2 типов, а именно нарушения Т-клеточного ответа определяют развитие неблагоприятного течения заболевания. Неполноценность обследования не дает точности прогноза, к тому же метод определения фенотипа мононуклеарных клеток крови весьма дорогостоящий и сложно воспроизводимый.

С целью устранения этих недостатков авторы предлагают способ прогнозирования течения и исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков путем клинико-иммунологического обследования и определения сывороточных концентраций иммуноглобулинов А, М (IgA, IgM), отличающийся тем, что дополнительно определяют уровни иммуноглобулина Е (IgE) и цитокинов - интерлейкина 1-бета (IL-1β), интерлейкина 8 (TL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и гамма-интерферона (IFN-γ) и при показателях иммуноглобулина А ниже 0,93 г/л, иммуноглобулина М ниже 0,77 г/л, иммуноглобулина Е ниже 44 кЕ/л, интерлейкина 1-бета ниже 300 пг/мл; интерлейкина 8 ниже 124 пг/мл, фактора некроза опухоли альфа ниже 140 пг/мл и гамма-интерферона ниже 21 пг/мл при остром ГВ прогнозируют развитие затяжного гепатита, а при показателях иммуноглобулина А ниже 0,95 г/л, иммуноглобулина Е ниже 240 кЕ/л, интерлейкина 8 ниже 76 пг/мл; интерлейкина 1-бета ниже 280 пг/мл и гамма-интерферона ниже 80 пг/мл при остром ГС прогнозируют развитие хронического течения гепатита.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности прогноза развития затяжного и хронического течения ВГ В и ВГ С у подростков уже на ранних сроках болезни, что крайне важно для своевременного назначения иммуномодулирующих препаратов. Этот результат достигается тем, что прогноз осуществляется сразу при поступлении в клинику на основе комплексного анализа клинико-биохимических, серологических особенностей заболевания и изменений цитокинового статуса. Именно цитокиновый статус с определением спектра провоспалительных и противовоспалительных цитокинов является основной характеристикой Т-клеточного иммунного ответа, от состоятельности которого зависит, произойдет ли быстрая элиминация вируса из организма с исчезновением клинических симптомов болезни и появлением протективного антительного ответа, или же заболевание примет затяжное, а впоследствии и хроническое течение, с длительной репликацией вируса, разрушением печеночных клеток, нарушением антителогенеза. Известно, что характер иммунного ответа зависит от доминирующего участия клонов CD4+ Т-лимфоцитов-хелперов 1-го или 2-го типа, которые различаются по продуцируемым ими цитокинам и роли в стимулировании развития иммунного ответа по клеточному или гуморальному типу. Определение уровней цитокинов, свойственных для Т-лимфоцитов 1-го или 2-го типа, дает информацию, по какому пути пойдет развитие иммунного ответа. В случае получения показателей, говорящих о возможном неблагоприятном течении и исходе болезни, можно стимулировать выработку необходимых цитокинов и тем самым повернуть развивающийся иммунный ответ в благоприятную сторону.

Авторы впервые предлагают способ прогнозирования, который основан не только на определении клинико-биохимических и вирусологических критериев, отражающих характер инфекционного процесса, но и оценке комплекса иммунологических показателей, выявленных в самом начале острого гепатита, отражающих индивидуальный тип иммунного ответа и показывающих уже на ранних сроках заболевания, по какому пути направится развитие болезни и в итоге приведет к благоприятному или неблагоприятному исходу.

Принципиальным моментом в предлагаемом способе прогнозирования течения и исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков является оценка цитокинового звена иммунной системы, что отличает предлагаемый способ прогнозирования от использованных ранее.

Способ осуществляется следующим образом: используя сыворотку крови подростков, больных острыми ВГ В и ВГ С на ранних сроках (первые 2 недели) болезни, в классическом ИФА с использованием коммерческих тест-систем "Цитокин" определяются уровни иммуноглобулина Е и цитокинов - интерлейкина 1-бета, интерлейкина 8, фактора некроза опухоли альфа и гамма-интерферона, уровни иммуноглобулинов А, М определяются стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965).

При получении показателей: иммуноглобулина А ниже 0,93 г/л, иммуноглобулина М ниже 0,77 г/л, иммуноглобулина Е ниже 44 кЕ/л, интерлейкина 1-бета ниже 300 пг/мл; интерлейкина 8 ниже 124 пг/мл, фактора некроза опухоли альфа ниже 140 пг/мл и гамма-интерферона ниже 21 пг/мл при остром гепатите В прогнозируют развитие затяжного гепатита, а при показателях иммуноглобулина А ниже 0,95 г/л, иммуноглобулина Е ниже 240 кЕ/л, интерлейкина 8 ниже 76 пг/мл; интерлейкина 1-бета ниже 280 пг/мл и гамма-интерферона ниже 80 пг/мл при остром гепатите С прогнозируют развитие хронического течения гепатита. Описываемый способ прогнозирования был применен у 30 детей (табл.1).

Таблица 1Показатели иммуноглобулинов и цитокинов у детей с разным течением и исходами острых гепатитов В и С на 1 месяце болезни
Группы	Течение	TNFα	IL-8	IL-1β	IFNγ	IL-4	IFNγ/IL-4	IgA	IgM	IgE (кЕ/л)
(пг/мл)	(г/л)
ОВГВ	Гладк	240±52*	326±80*	1525±48*	250±68*	151±72*	1,65	1,73±0,14*	1,12±0,18	392±85*
Затяж	92±50*	78±46	276±33*	11±10*	23±14	0,45	0,86±0,07*	0,69±0,08*	31±13*
Р		<0,05	<0,05	<0,001	<0,001	<0,05		<0,001	<0,05	<0,001
ОВГС	Вызд.	23±13	325±43*	536±117*	328±32*	14±2*	23	1,68±0,14*	1,01±0,31	653±117*
Хрон.	100±57	61±15	241±40*	56±23	38±10*	1,5	0,85±0,10*	0,93±0,11*	173±67
Р			<0,01	<0,05	<0,01	<0,05		<0,001		<0,001
К		19±4	49±11	136±26	92±24	51±7	1,8	1,21±0,09	1,29±0,08	100±32
Примечания: К - здоровые дети; * - достоверные отличия (р<0,05) в сравнении с контрольной группой;

Способ можно проиллюстрировать на конкретных примерах:

Пример 1. Больная Н., 16 лет. История болезни №72. Диагноз:

вирусный гепатит В, желтушный вариант, среднетяжелая форма, затяжное течение.

Поступила в клинику вирусных гепатитов с жалобами на недомогание, боли в животе, периодическую тошноту в течение 2 недель, затем родители заметили иктеричность склер. В анамнезе - фиброгастродуоденоскопия по поводу хронического гастродуоденита полгода назад.

При поступлении состояние средней тяжести за счет умеренно выраженной интоксикации, кожные покровы и склеры субиктеричные. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, умеренно болезненная, край острый. Селезенка не увеличена. Биохимическое обследование - АлАТ - 960 Ед/л, АсАТ - 840 Ед/л, билирубин - 34 мкмоль/л. В крови выявлены маркеры НВ-вирусной инфекции - HBsAg (+), HBeAg (+), HBcor IgM (+), маркеры ВГ А и ВГ С - отрицательные.

Больная получила курс симптоматической терапии. Снижение уровней АлАТ и АсАТ происходило медленно, нормализация их произошла в конце 2 на 3 месяц болезни. Выявление HBeAg продолжалось до конца 3 месяца болезни, антитела к HBeAg появились на 5 месяце болезни. HBsAg определялся в крови до 14 месяцев после начала болезни, а сероконверсия по HBsAg произошла только через 2 года.

Ретроспективное исследование сыворотки крови, взятой при поступлении, выявило следующие результаты (табл.2):

Таблица 2Показатели иммуноглобулинов и цитокинов больной Н., 16 лет, при поступлении
	IgA	IgM	IgE	TNF-α	IL-8	IL-1β	EFN-γ
(г/л)	(кЕ/л)	(пг/мл)
Б-аяН.	0,85	0,67	31	17	56	200	20
Норма	1,21±0,09	1,29±0,08	100±32	19±4	49±11	136±26	92±24

По данным цитокинового статуса и показателям иммуноглобулинов, определенных на ранних сроках болезни, мы, видя снижение иммуноглобулина А ниже 0,93 г/л, иммуноглобулина М ниже 0,77 г/л, иммуноглобулина Е ниже 44 кЕ/л, интерлейкина 1-бета ниже 300 пг/мл; интерлейкина 8 ниже 124 пг/мл, фактора некроза опухоли альфа ниже 140 пг/мл и гамма-интерферона ниже 21 пг/мл, можем прогнозировать затяжное течение ВГ В, что и подтвердилось в дальнейшем клинико-биохимическими и вирусологическими данными.

Пример 2. Больной Д, 14 лет. Диагноз: вирусный гепатит С, легкая форма, желтушный вариант, затяжное течение с исходом в хронический гепатит.

Мальчику в домашних условиях знакомым была выполнена татуировка на левом плече. Через 2,5 месяца появилось ощущение тяжести с периодической болезненностью в правом подреберье, тошнота. К врачу не обращался. Через 2 недели - легкая иктеричность склер. Обследован амбулаторно: выявлено повышение АлАТ до 340 Ед/л. Госпитализирован в клинику вирусных гепатитов НИИДИ с диагнозом: вирусный гепатит. На момент поступления жалобы на ощущение тяжести в правом боку. Объективно выявлено увеличение печени за счет правой доли до 3 см, ниже реберной дуги. При обследовании - АлАТ до 989 Ед/л, АсАТ - 570 Ед/л, о.билирубин - 74 ммоль/л, положительные анти-HCV и анти-HCV IgM, гипергаммаглобулинемия - 24%, на УЗИ - гепатомегалия, неоднородность печеночной ткани. На отделении мальчик получал симптоматическую терапию. На фоне лечения произошло падение уровня гиперферментемии, но полной нормализации трансаминаз не наблюдалось. Через месяц ребенок был выписан домой с АлАТ 191 Ед/л и поставлен на диспансерный учет в поликлинику НИИДИ. За время наблюдения в течение 11 месяцев сохранялись повышенные уровни трансаминаз с колебаниями АлАТ 374-298-313-100-138-180 Ед/л, в крови выявлялись анти-HCV (+) и маркеры активной репликации вируса - анти-HCV IgM (+), RNA HCV (+), гипергаммаглобулинемия до 24%. На основании этих данных, результатов УЗИ - увеличение печени на 1,5 см, уплотнение участков паренхимы за счет мелкоочаговых разноплотных структур и данных пункционной биопсии печени: при морфологическом исследовании биоптата выявлена выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных зон, в гепатоцитах отмечается выраженная белковая и гидропическая дистрофия, очаги перипортальных некрозов с элементами начальных признаков склерозирования, мальчику был выставлен диагноз: хронический гепатит С, фаза репликации вируса, умеренная степень активности (9 баллов), умеренный фиброз. Генотип HCV 1а.

Ретроспективное исследование сывороток крови, взятых при поступлении и через 2 недели, выявило (табл.3):

Таблица 3Показатели иммуноглобулинов и цитокинов больного Д., 14 лет, при поступлении и через 2 недели
	IgA	IgM	IgE	IL-8	IL-1β	IFN-γ
(г/л)	(кЕ/л)	(пг/мл)
При пост.	0,64	1,10	62	16	148	59
Норма	1,21±0,09	1,29±0,08	100±32	49±11	136±26	92±24

По данным цитокинового статуса и показателям иммуноглобулинов, определенных на ранних сроках болезни, мы, видя видя уровни иммуноглобулина А ниже 0,95 г/л, иммуноглобулина Е ниже 240 кЕ/л, интерлейкина 8 ниже 76 пг/мл; интерлейкина 1-бета ниже 280 пг/мл и гамма-интерферона ниже 80 пг/мл, можем прогнозировать затяжное течение вирусного гепатита С с переходом в хроническую форму болезни, что и подтвердилось в дальнейшем клинико-биохимическими и вирусологическими данными.

Пример 3. Больная И., 15 лет, диагноз: острый вирусный гепатит С, среднетяжелая форма, гладкое течение.

Поступила в хирургический стационар с диагнозом: сепсис, гангрена 1 пальца правой стопы, абсцедирующий фурункулез грудной клетки справа, миокардиодистрофия токсическая 1 степени. Девочке была проведена операция: резекция дистальной части 1 пальца правой стопы. В течение 5 дней находилась в реанимационном отделении, получила 2 сеанса плазмафереза.

Через 1 месяц почувствовала недомогание, появилась желтушность кожи, склер, при обследовании АЛТ - 1008 Ед/л, билирубин - 94,8 мкмоль/л, анти-HCV (+), была переведена в НИИДИ с диагнозом: вирусный гепатит С. При поступлении состояние средней тяжести. АлАТ-2398 Ед/л, АсАТ-2626 Ед/л, билирубин 144,2 мкмоль/л, печень до 2 см ниже реберной дуги, анти-HCV(+), HBsAg(-), IgM HCV(+), протромбин 68%, о. белок 60 г/л, альбумины 49,35%, гамма-глобулины 25%.

На отделении получала инфузионную и симптоматическую терапию. Через 7 дней АлАТ-229,6 Ед/л, АсАТ-119,2 Ед/л, билирубин 30 мкмоль/л. В течение месяца у девочки нормализовались показатели трансаминаз и пигментного обмена. К концу 2 месяца болезни состояние удовлетворительное, печень у края реберной дуги, АлАТ 13,7 Ед/л, АсАТ-35,8 Ед/л, анти-HCV (+), анти-HCV IgM (-), РНК HCV (-). При наблюдении за ребенком в течение 3 лет выявлено, что у пациентки сохраняется стойкая ремиссия, с нормальными уровнями трансаминаз, отсутствием патологических изменений на УЗИ. О паст-инфекций говорят только сохраняющиеся в крови в небольших титрах анти-HCV IgG за счет незначительного увеличения антител к cor-белку HCV (спектр HCV IgG - cor - 0,501, NS3 - 0,424, NS4 - 0,121, NS5 - 0,099, контр - 0,496).

Ретроспективное исследование сывороток крови, взятых при поступлении и через 2 недели, выявило (табл.4) высокие показатели активности клеточного иммунитета, определенные на ранних сроках болезни, течение острого вирусного гепатита С у девочки было гладкое, а исходом было выздоровление.

Таблица 4Показатели иммуноглобулинов и цнтокннов больной И., 15 лет, при поступлении и через 2 недели
	IgA	IgM	IgE	TNF-α	IL-8	IL-1β	IFN-γ	IL-4
(г/л)	(кЕ/л)	(nr/мл)
При пост.	1,90	1,80	815	37	400	400	281	18
Ч/з 2 нед.	1,88	1,65	710	56	340	370	780	10
Норма	1,21±0,09	U9±0,08	100±32	19±4	49±11	136±26	92±24	51±7

Эффективность предлагаемого способа прогнозирования подтверждается следующим положением: до внедрения в работу клиники вирусных гепатитов НИИДИ предлагаемого способа прогнозирование течения и исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков проводилось методом изучения только клинико-биохимических, серологических показателей, точность не превышала 73%, и, что важно, прогноз определялся на более поздних сроках болезни (2-3 месяц болезни), в связи с чем противовирусная терапия назначалась позднее, что в результате приводило к формированию хронических форм ВГ в 20% при ВГ В и 78% при ВГ С.

Внедрение в работу предлагаемого способа прогнозирования течения и исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков позволило достичь 90% точности предварительного прогноза, что привело к снижению уровня хронизации до 5% ВГ В и 64% при ВГ С. Предлагаемый способ прогнозирования был применен у 30 подростков с различным течением острых ВГ В и ВГ С, при этом точность способа составила 90%.

Настоящий способ прогнозирования течения и исходов острых ВГ В и ВГ С у подростков может использоваться в работе инфекционных отделений детских больниц и гепатологических центрах.

Способ прогнозирования течения и исходов острых вирусных гепатитов В и С у подростков путем клинико-иммунологического обследования и определения сывороточных концентраций иммуноглобулинов А, М, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровни иммуноглобулина Е и цитокинов - интерлейкина 1-бета, интерлейкина 8, фактора некроза опухоли альфа и гамма-интерферона и при показателях иммуноглобулина А ниже 0,93 г/л, иммуноглобулина М ниже 0,77 г/л, иммуноглобулина Е ниже 44 кЕ/л, интерлейкина 1-бета ниже 300 пг/мл; интерлейкина 8 ниже 124 пг/мл, фактора некроза опухоли альфа ниже 140 пг/мл и гамма-интерферона ниже 21 пг/мл при остром гепатите В прогнозируют развитие затяжного гепатита, а при показателях иммуноглобулина А ниже 0,95 г/л, иммуноглобулина Е ниже 240 кЕ/л, интерлейкина 8 ниже 76 пг/мл; интерлейкина 1-бета ниже 280 пг/мл и гамма-интерферона ниже 80 пг/мл при остром гепатите С прогнозируют развитие хронического течения гепатита.