Способ дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей

Способ дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к онкологии, и может быть использовано для планирования лечебно-диагностической тактики у детей с доброкачественными и злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями.

В отечественной и зарубежной литературе постоянно обсуждается вопрос о лимфаденопатиях у детей и высказывается мнение об определенных трудностях дифференциальной диагностики лимфогранулематоза и злокачественных лимфом с другими заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов. В практической деятельности при дифференциальной диагностике лимфопролиферативных заболеваний чаще всего приходится иметь дело с тремя видами лимфаденопатий:

- неспецифические лимфаденопатии, причина которых не установлена (чаще вирусного происхождения);

- реактивные гиперплазии лимфоузлов;

- лимфаденопатий злокачественной природы.

Известен способ дифференциальной диагностики злокачественных лимфом (Дурнов Л.А., Ермаков Е.С., Семенцова К.В. Злокачественные лимфомы у детей., Москва. - Медицина, 1979. - 214 С.), в котором авторы отмечают, что многие инфекционные заболевания детского возраста сопровождаются лимфаденитом. На этом фоне от внимания практических врачей легко ускользает поражение лимфатических узлов - первое локальное проявление системного опухолевого заболевания: лимфогранулематоза или лимфосаркомы. В поликлинической практике при длительно текущих лимфаденитах применяют тепловые физиотерапевтическое процедуры, способствующие прогрессированию патологического процесса в случае его злокачественной природы, и антибиотики с частичным (временным) эффектом или без эффекта. И только потом выполняют цитологическое, а при неопределенности его результатов гистологическое исследование периферических лимфатических узлов, которое является единственным достоверным методом диагностики злокачественных поражений лимфатической системы.

Авторы указывают, что в современной диагностической схеме нельзя обойтись без цитохимических исследований, так как они существенно дополняют и уточняют гисто- и цитологические исследования. Для дифференциальной диагностики имеет значение в некоторых случаях выполнение диагностической лапаротомии с биопсией внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, при отсутствии таковых на периферии. При быстрой генерализации злокачественного процесса у детей и необходимости максимально раннего применения химиотерапии в комплексе с другими лечебными мероприятиями ценность диагностической лапаротомии у детей невысока и проведение ее в настоящее время неоправданно.

Известен способ дифференциальной диагностики лимфогранулематоза у детей (Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей. - Ленинград. - Медицина, 1990. - 206 С.), подразумевающий три основных момента:

- дифференциальная диагностика, т.е. выделение данного заболевания из ряда других, сходных с ним по клинической картине; поскольку при лимфогранулематозе ведущим клиническим симптомом является увеличение периферических лимфатических узлов, то в практической деятельности приходится дифференцировать от различных лимфаденопатий, которые весьма многочисленны и разнообразны в детском возрасте;

- подтверждение диагноза, заподозренного на основании клинических данных. В настоящее время единственным (а вернее, абсолютным) доказательством наличия у больного злокачественного процесса является гистологическое исследование пораженной ткани (чаще всего удаленного при биопсии лимфатического узла); лишь в единичных случаях окончательный диагноз устанавливается на основании цитологического исследования, речь идет о клинических ситуациях, когда нет возможности произвести биопсию и получить материал для гистологического исследования;

- выяснение степени распространенности процесса в организме, т.е. определение стадии заболевания.

Для своевременного выявления злокачественного процесса у детей авторы считают необходимым в неясных случаях рекомендовать пункцию лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием материала. При подозрении на лимфогранулематоз больного необходимо направлять в стационар для биопсии лимфоузла.

Однако имеются определенные трудности в распознавании лимфогранулематоза у детей, при этом основные ошибки возникают при дифференциальной диагностике с лимфаденитами и лимфоидными гиперплазиями. В ряде случаев недостаточно выраженные патологические изменения в лимфатическом узле не дают возможности и морфологу уверенно высказаться в пользу лимфогранулематоза. С подобной ситуацией авторы столкнулись в 7% случаев, когда даже при исследовании биопсийного материала было высказано мнение о наличии гиперплазии ткани лимфоузла. Назначение в подобных случаях тепловых и физиопроцедур может нанести вред больному, так же как и затягивание диагностического периода дольше одного месяца.

В процессе лечения приходится ориентироваться на знания и опыт конкретного врача, а не на объективные показатели состояния организма ребенка, сопровождающие доброкачественные или злокачественные лимфопролиферативные заболевания.

Таким образом, очевидно, что не существует объективного критерия, который можно использовать в качестве дополнительного дифференциально-диагностического теста в спорных клинических случаях на этапе, предшествующем проведению гистологического анализа удаленных лимфоузлов, а также позволяющего определить необходимость отсрочки, либо наоборот, сокращения времени до биопсии лимфатического узла.

Целью изобретения является определение объективных критериев дифференциально-диагностических мероприятий и лечения детей с лимфопролиферативными процессами.

Поставленная цель достигается тем, что в плазме периферической крови детей определяют активность катепсина Д и антипротеолитическую активность, рассчитывают коэффициент их соотношения, при получении величины коэффициента, равной 10,5±2, клинически устанавливают у ребенка лимфаденопатию доброкачественного генеза, выбирают выжидательную тактику с назначением противовоспалительной терапии. При величине коэффициента от 30 до 100 клинически устанавливают у ребенка злокачественный лимфопролиферативный процесс, незамедлительно производят эксцизионную биопсию лимфоузла с гистологическим исследованием и при подтверждении диагноза назначают специальное лечение.

Способ дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей является новым, так как он неизвестен из уровня медицины в области применения диагностической и лечебной тактики у детей с доброкачественными и злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями.

Новизна изобретения заключается в том, что в плазме периферической крови детей в процессе обследования определяют активность катепсина Д и ингибитора протеаз, рассчитывают коэффициент их соотношения и при значениях, равных 10,5±2, клинически устанавливают у ребенка лимфаденопатию доброкачественного генеза и выбирают соответствующую тактику ведения пациента, а при величине коэффициента от 30 до 100 клинически устанавливают у ребенка злокачественный лимфопролиферативный процесс и назначают адекватный лечебно-диагностический комплекс.

В доступных источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ дифференциальной диагностики нами не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в специализированных лечебных учреждениях здравоохранения.

Были обследованы 70 детей (26 девочек и 44 мальчиков) в возрасте 6-11 лет с лимфаденопатиями различного генеза. Всем детям была выполнена эксцизионная биопсия лимфоузла с последующим гистологическим анализом ткани лимфоузла. У 25 детей была верифицирована лимфаденопатия доброкачественного генеза (ЛАП), 25 больным был гистологически поставлен диагноз лимфогранулематоз (ЛГМ) и 20 больным - неходжкинские лимфомы (НХЛ). Параллельно в ткани лимфоузла и в сыворотке крови выполнялось исследование активности катепсина Д и ингибитора протеаз с вычислением коэффициента соотношения их активности. Результаты сопоставления показателей в ткани и сыворотке крови представлены в таблице.

Показатель соотношения активности катепсина Д и ингибитора протеаз в ткани лимфоузлов и плазме периферической крови детей с лимфопролиферативными процессами
Изучаемые показатели	Доброкачественные лимфаденопатии (ЛАП)	Лимфогранулематоз (ЛГМ)	Неходжкинские лимфомы (НХЛ)
Коэфф. кат. Д/ингибитор в ткани лимфоузла	95,7±8,6	233,8±21,71	714,7±61,31
Коэфф. кат. Д/ингибитор в плазме крови	10,3±0,9	37,0±3,21	77,9±6,31
Примечание: 1 - достоверно по отношению к значениям при ЛАП (р<0,05).

Мы сопоставили результаты исследования гидролитической системы в ткани лимфоузлов при изученных лимфопролиферативных процессах и плазме крови этих больных детей. Оказалось, что величина коэффициента кат.Д/ингибитор в плазме периферической крови детей полностью отражала подобные показатели в ткани лимфоузлов при ранговом коэффициенте корреляции 0,9. Проведенное исследование явилось основанием для использования величины коэффициента катепсин Д/ингибитор в плазме крови детей в качестве объективного теста для вспомогательной дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний.

Способ осуществляется следующим образом.

У ребенка забирают 1 мл периферической крови в пробирку, содержащую 0,1 мл цитрата натрия, центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин, отбирают плазму крови и определяют в ней активность катепсина Д и ингибитора протеаз с дальнейшим расчетом коэффициента их соотношения.

1. Ход определения активности катепсина Д: в опытную пробу вносят 0,3 мл амиачно-ацетатного буфера рН 2,2, 0,4 мл разведенного гемоглобина и 0,1 мл плазмы крови. Пробы инкубируют, перемешивая при комнатной температуре 30 мин. Затем добавляют 0,8 мл 0,3N трихлоруксусной кислоты (ТХУ). Центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин. Отбирают 0,5 мл центрифугата, добавляют 1 мл 4% NaOH и 0,5 мл разведенного в 3 раза реактива Фолина. Оставляют стоять в темноте 15 мин и спектрофотометрируют при длине волны 680 нм. В качестве контроля используют пробу, в которую ТХУ добавляют до инкубации (Оглоблина О.Г., Руанет В.В., Казакова О.В., Пасхина Т.С. Ингибирование кининогеназной активности катепсинов Д кислотостабильным ингибитором из сыворотки кролика. // Биохимия. - 1981. - 46. - 4. - С.667-673).

2. Ход определения ингибитора протеаз: в опытную пробу вносят 0,2 мл разведенной в 100 раз плазмы крови, добавляют 0,2 мл 0,015% трипсина, инкубируют 15 мин при комнатной температуре, затем добавляют 0,6 мл трис-HCl буфера рН 7,6 и 1 мл 1% казеина. Инкубируют пробы 20 мин при 37°С и добавляют 3 мл 5% ТХУ. Центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин. Спектрофотометрируют при длине волны 280 нм. В качестве контроля используют пробу, в которую ТХУ добавляют до инкубации (Веремеенко К.Н., Голобородько А.И., Кизим А.И. Протеолиз в норме и при патологии. // Киев "Здоровье". 1988. С.173-174, 176).

Определив уровень активности катепсина Д и ингибитора протеаз рассчитывают их соотношение.

При получении коэффициента соотношения, равного 10,5±2,0, клинически устанавливали наличие у ребенка лимфаденопатии доброкачественного генеза, а при значении, равном 30-100, - злокачественного лимфопролиферативного заболевания.

Эффективность предлагаемого способа была равна 95,7%. Примером конкретного выполнения способа могут служить выписки из истории болезни:

Клинический пример №1.

Больной Т., 10 лет, история болезни №6740/р, поступил в отделение детской онкологии 24.04.03 г., с предположительным диагнозом: системное заболевание.

Жалобы при поступлении на наличие опухолевидного образования в области шеи справа, снижение аппетита, слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел 1 месяц назад, когда на фоне ОРВИ появилось опухолевидное образование на боковой поверхности шеи справа, безболезненное, диаметром 2 см, повысилась температура до 37,5°С, обратились к врачу по месту жительства, назначено лечение: ампициллин по 500 тыс. × 2 раза в день, в/м, 10 дней. После проведенного лечения снизилась температура, но образование на шее справа не уменьшилось, назначены тепловые процедуры №10, без эффекта.

В течение последних 7 дней образование увеличилось в размерах до 2,5 см в диаметре, снизился аппетит, появилась слабость, ребенок направлен в РНИОИ.

При поступлении общее состояние мальчика удовлетворительное.

Правильного телосложения, пониженного состояния питания. В сознании, адекватно реагирует на окружающее. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфатические узлы: по боковой поверхности шеи справа пальпируются увеличенные лимфатические узлы до 2 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции, малоподвижные, кожа над ними не изменена, слева - л/узлы располагаются "цепочкой" от 0,5 до 0,9 см, остальные группы л/узлов, доступные пальпации, не увеличены. Кожные покровы бледные, чистые. Зев спокоен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Больному проведен комплекс диагностических мероприятий:

общий анализ крови 22.04.03 г.: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,3×10¹²/л, ЦП-0,89, лейкоциты - 4,2×10⁹/л, СОЭ - 14 мм/ч, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 31, эозинофилы - 4, базофилы - 0, моноциты - 3, лимфоциты - 60;

биохимическое исследование крови на катепсин Д и антипротеолитическую активность 22.04.03 г - соотношение составляет 10,5;

УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов с двух сторон 21.04.03 г., №5867 - по боковой поверхности справа увеличенные лимфоузлы 1,2-1,7 см. в диаметре, слева до 0,9 см.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства 21.04.03 г., №5867 - признаков поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено;

Флюорография органов грудной клетки 21.04.03 г, №15: в легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни дифференцируются. Средостение не расширено. Сердце, аорта без патологии.

Пункционная биопсия шейного лимфоузла справа 18.04.03 г. - кровь, скопление лимфоидных элементов с признаками атипии в отдельных клетках;

24.04.03 г. - эксцизионная биопсия шейного лимфоузла, справа, гистологическое заключение №690166 - хронический лимфаденит. На основании комплексного обследования установлен диагноз - подострый, простой, шейный лимфаденит справа.

ИФА на хламидии 12.05.03 г. - Ig M 1/240;

Проведено лечение: макропен 400×2 раза в день, аевит 1 драже × 2 раза в день, вит. С 1 драже × 3 раза в день в течение 10 дней.

После лечения отмечена регрессия периферических лимфатических узлов, появился аппетит.

Ребенок вылечен, находится под диспансерным наблюдением без признаков заболевания в течение 10 месяцев.

Клинический пример №2.

Больная Д., 11 лет, история болезни №11038/0, поступила в отделение детской онкологии 17.07.02 года с диагнозом: шейная лимфаденопатия. Жалобы при поступлении на затрудненное носовое дыхание, периодическое повышение температуры до 37,2°С, увеличение лимфатических узлов в области боковой поверхности шеи слева, болезненность в этой области, головные боли.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел остро, 10 дней назад, когда после переохлаждения появилась заложенность носа, повысилась температура тела, увеличились и стали болезненными лимфатические узлы на шее слева.

При поступлении общее состояние девочки удовлетворительное.

Правильного телосложения, повышенного состояния питания. В сознании, адекватно реагирует на окружающее. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Периферические лимфатические узлы: по боковой поверхности шеи слева пальпируется увеличенный лимфатический узел до 2,5 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции, малоподвижный, кожа над ним не изменена, справа - единичные до 0,5 см. Остальные группы лимфоузлов, доступные пальпации не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, сыпи нет. Зев: гипертрофия миндалин, налета нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Больной проведен комплекс диагностических мероприятий:

общий анализ крови 18.07.02 г.: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 4,0×10¹²/л, ЦП-0,82, тромбоциты - 216,6×10⁹/л, лейкоциты - 8,0×10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч, палочкоядерные - 8, сегментоядерные - 62, эозинофилы - 0, базофилы - 0, моноциты - 7, лимфоциты - 23;

биохимическое исследование крови на катепсин Д и антипротеолитическую активность 18.07.02 г - соотношение составляет 39,2;

УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов с двух сторон 18.07.02 г. №2928 - по боковой поверхности шеи слева множество лимфоузлов 0,7-2,0 см, округлой формы, кровоток не регистрируется, справа - 0,3-0,5 см.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства 18.07.02 г. №2928 - признаков поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции (левый бок) 19.07.02 г. - патологических изменений в легких и средостении не выявлено;

19.07.02 г. - биопсия шейного лимфоузла слева, гистологическое заключение №656327 - лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант;

На основании комплексного обследования установлен диагноз-лимфогранулематоз IAa стадия, с поражением шейных лимфатических узлов слева, кл. гр.2.

Сопутствующее: Нейроцируляторная дистония, аденоиды II степени.

Проведено лечение: 4 курса ПХТ по схеме VBVP, с интервалом 2 недели.

С 25.07.02 г. по 1.08.02 г. 1 курс ПХТ - в/в: винбластин по 9 мг в 1-й и 8-й дни; вепезид по 150 мг с 1 по 5 дни, блеомицин 15 мг в 1-й день, per os: преднизолон по 60 мг с 1-го по 8 дни.

С 14.08.02 г. по 21.08.02 г. 2 курс ПХТ по той же схеме.

С 9.09.02 г. по 18.09.02 г 3 курс ПХТ по той же схеме.

С 3.10.02 г. по 10.10.02 г. 4 курс ПХТ по той же схеме.

Лучевая терапия: с 28.10.02 г. по 15.11.02 г. ДГТ на левую шейную область, РОД-2Гр, СОД-28Гр.

После проведенного лечения больная находится под наблюдением в 3 кл. гр. (в ремиссии) в течение 18 месяцев без признаков рецидивирования заболевания.

Клинический пример №3.

Больной М., 4 лет, история болезни №522/р, поступил в отделение детской онкологии 13.01.03 г., с диагнозом: шейная лимфаденопатия, системное заболевание (?).

Жалобы при поступлении на затрудненное носовое дыхание, наличие опухолевидного образования в области шеи с двух сторон, болезненность в этой области.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел 1 месяц назад, когда повысилась температура тела до 38,2°С, заболело горло, увеличились лимфатические узлы в области шеи с двух сторон, при обращении к врачу по месту жительства, установлен диагноз - лакунарная ангина, назначено антибактериальное лечение на 10 дней. После проведенного лечения нормализовалась температура, немного уменьшились в размерах л/узлы на шее с двух сторон, ребенок направлен в РНИОИ для дообследования.

При поступлении общее состояние мальчика удовлетворительное.

Правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания. В сознании, адекватно реагирует на окружающее. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Периферические лимфатические узлы: по боковой поверхности шеи с двух сторон пальпируются увеличенные лимфатические узлы до 2 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции, малоподвижные, кожа над ними не изменена, остальные группы л/узлов, доступные пальпации, не увеличены. Кожные покровы бледные, чистые. Зев гиперемирован, налета нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Больному проведен комплекс диагностических мероприятий:

общий анализ крови 14.01.03 г.: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 3,9×10⁹/л, ЦП-0,85, лейкоциты - 4,3×10⁹/л, СОЭ-20 мм/ч, палочкоядерные - 5, сегментоядерные - 50, эозинофилы - 2, базофилы-, моноциты - 9, лимфоциты - 30;

биохимическое исследование крови на катепсин Д и антипротеолитическую активность 14.01.03 г - соотношение составляет 72,5;

УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов с двух сторон 15.01.03 г., - по боковой поверхности шеи с двух сторон увеличенные лимфоузлы до 2,2 см в диаметре.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства 15.01.03 г., - признаков поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено;

21.01.03 г. - эксцизионная биопсия шейного лимфоузла, справа, гистологическое заключение №52-55 лимфома Беркитта.

На основании комплексного обследования установлен диагноз - Неходжкинская В-клеточная лимфома II Аа стадия, с поражением шейно-надключичных лимфатических узлов с двух сторон, кл. гр.2. Для дальнейшего лечения ребенок переведен в областную больницу, где проведено лечение по протоколу BFM-90.

В настоящее время ребенок в ремиссии 8 месяцев, без признаков рецидивирования.

Таким образом, данные представленных клинических наблюдений иллюстрируют дифференциально-диагностическое значение определения соотношения активности катепсина Д и ингибитора протеаз в плазме периферической крови при обследовании детей.

Технико-экономическая эффективность заявленного способа дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей позволяет

- проводить дополнительный объективный дифференциально-диагностический тест в спорных клинических случаях на этапе, предшествующем проведению гистологического анализа лимфоузлов;

- определить необходимость отсрочки, либо наоборот, сокращения времени до эксцизионной биопсии лимфоузла;

- своевременно назначить необходимую в каждом конкретном случае терапию;

Способ дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей, включающий гистологическое исследование, отличающийся тем, что перед проведением гистологического исследования в плазме периферической крови детей определяют активность катепсина Д и антипротеолитическую активность, рассчитывают коэффициент их соотношения, при получении величины коэффициента, равной 10,5±2, клинически устанавливают у ребенка лимфаденопатию доброкачественного генеза, выбирают выжидательную тактику с назначением противовоспалительной терапии, при величине коэффициента от 30 до 100 определяют у ребенка злокачественный лимфопролиферативный процесс, незамедлительно производят эксцизионную биопсию лимфатического узла с гистологическим исследованием и при подтверждении диагноза назначают специальное лечение.