Способ дифференциальной диагностики терминального состояния мозгового типа и несовместимой с жизнью механической травмы

Способ дифференциальной диагностики терминального состояния мозгового типа и несовместимой с жизнью механической травмы

Реферат

Изобретение относится к области медицины, конкретно к патологической анатомии и судебной медицине, касается способов дифференциальной диагностики непосредственной причины смерти в случаях мозгового типа терминального состояния и может быть использовано в патологоанатомической практике для определения непосредственной причины смерти, патологии, ее вызвавшей, а также в производстве судебно-медицинской экспертизы умерших скоропостижной смертью при неясном клиническом диагнозе, подозрении на наличие механической травмы, что является основной задачей танатологии.

Без определения варианта танатогенеза невозможно оценить правильность, адекватность и своевременность предшествующих лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций. Выделение четырех основных типов терминального состояния, отождествляемых с механизмом наступления смерти (вариантом танатогенеза) - легочного, сердечного левого типа, сердечного правого типа и мозгового [1] делает необходимым изучение особенностей влияния каждого из них на органы мишени, прежде всего надпочечники, учитывая роль последних в развитии адаптивных процессов [2, 3, 4]. Причинами, приводящими к развитию мозгового типа терминального состояния, являются механическая травма (операция) с преимущественной локализацией на голове, шее или позвоночнике, менингоэнцефалит, острая сердечная недостаточность, тотальные пневмонии. Непосредственными причинами летального исхода в перечисленных случаях чаще всего являются отек и (или) дислокация головного мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие и развитием паралича дыхательного и (или) сосудодвигательного центров. Однако известно, что в качестве непосредственных причин смерти при наличии мозгового типа терминального состояния могут выступать острая сердечная недостаточность и пневмонии. В подобных случаях вопрос о мозговом, легочном или сердечном типе терминального состояния остается открытым, что при проведении патологоанатомического или судебно-медицинского исследования не позволяет оценить своевременность, полноценность и адекватность оказания лечебно-диагностической помощи пациенту. Многообразие патологических процессов и особенностей их воздействия, сопровождающихся развитием мозгового варианта терминального состояния, затрудняют в патологоанатомической практике установление ведущей болезни, вызвавшей летальный исход, особенно при сочетанном (полипатии) действии нескольких факторов или их неуточненной природе.

При проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях одновременного обнаружения признаков отека и (или) дислокации головного мозга и механической травмы или же отсутствия их патогномоничных признаков судебно-медицинские эксперты также в большинстве случаев не могут документально подтвердить, что считать непосредственной причиной насильственной смерти. Вследствие этого возникают затруднения в ведении уголовного дела по факту наступления смерти, определения ее рода, вида и непосредственного механизма, возможны различные ошибки в определении тяжести вины подозреваемых. Все это делает необходимым выявление относительно специфических отличий в реактогенных органах.

За основу при определении механизма смерти до настоящего времени используются способы, описанные в руководствах Г.В.Шора 1925., А.Т.Хазанова, А.И.Чалисова 1984, Г.Г.Автандилова 1994 [5, 6, 7]. Эти способы определения непосредственной причины смерти и оценки варианта танатогенеза дают хороший результат при наличии выраженной морфологической картины и монокаузальном характере патологии. В то же время указанные способы не всегда позволяют документально подтвердить вариант танатогенеза (непосредственную причину смерти). Ввиду отсутствия в ряде случаев патогномоничных признаков не всегда можно ответить на возникшие вопросы следствия и стандартное судебно-медицинское исследование.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ, предложенный И.В.Тимофеевым (1999) [1], заключающийся в подсчете количества ишемизированных нейронов головного мозга (при указанной патологии показатель превышает 50%), оценке степени гидратации коры и ствола мозга, определении содержания калия в коре мозга, продолговатом мозге и мозжечке, посмертном измерении центрального венозного давления и морфометрическом определении доли отечных пространств в тканях головного мозга. В сравнении с аналогами описанный прототип за счет большого объема лабораторных и морфометрических исследований позволил существенно увеличить чувствительность метода. Однако необходимый для его выполнения дорогостоящий и трудоемкий объем лабораторно-диагностических исследований значительно снижают вероятность его использования на практике. Другим существенным недостатком метода, на наш взгляд, является использование в качестве критериев диагностики степени полнокровия, гидратации органов и содержания калия, поскольку подобные показатели существенно зависят от сроков и объема проведения вероятной в таких случаях дегидратационной терапии, а также от степени сохранности выделительной функции организма.

Новый технический результат - повышение информативности и точности, достигают применением нового способа дифференциальной диагностики терминального состояния мозгового типа и несовместимой с жизнью механической травмы, заключающегося в макроскопическом исследовании внутренних органов, причем дополнительно проводят макроскопическое морфометрическое исследование надпочечников с определением массы коркового вещества и мозгового вещества каждого из надпочечников и суммарно, отношения массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике, отношения массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках и по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших с развитием терминального состояния мозгового типа:

Р2=100%-Р1,где

P1 - вероятность в % отнесения случая к погибшим от развития терминального состояния мозгового типа;

Р2 - вероятность в % отнесения случая к погибшим от несовместимой с жизнью механической травмы.

А - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике,

В - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках,

С - коэффициент асимметрии массы коркового вещества,

D - коэффициент асимметрии массы мозгового вещества,

Е - сила асимметрии массы надпочечников, в которой параметры асимметрии: С, D, Е, рассчитываются следующим образом:

С=((масса KB правого НП - масса KB левого НП):(масса KB правого НП + масса KB левого НП))×100%,

D=((масса MB правого НП - масса MB левого НП):(масса MB правого НП + масса MB левого НП))×100%,

Е=[((масса правого НП - масса левого НП):(масса правого НП + масса левого НП))×100%],

численные значения 4,34, 30,08, 30,77, 8,87, 4,18, 12,98 являются коэффициентами.

При этом масса надпочечников, а также их коркового и мозгового вещества рассчитываются указанным способом.

Способ осуществляют следующим образом.

После вскрытия трупа надпочечники извлекают с окружающей клетчаткой и фиксируют в кальций-формоле не менее 24 часов, очищают от клетчатки и взвешивают, затем рассекают тремя параллельными разрезами, строго перпендикулярными длиннику железы таким образом, чтобы полученные фрагменты были равны по длине. На плоскость каждого из трех полученных срезов накладывают сетка Автандилова [8] с шагом 1 мм и методом точечного счета определяют количество точек, соответствующих корковому (KB) и мозговому (MB) веществу. Общее количество точек на трех срезах принимают за 100%. По соотношению точек, приходящихся на корковое и мозговое вещество, определяют процентное соотношение зон и рассчитывают массу коркового и мозгового вещества правого и левого надпочечников исходя из массы каждой из желез, определяемой при их взвешивании с точностью до сотых долей грамма [8], а также их соотношение (KB/MB) в правом и левом надпочечнике отдельно и суммарно в обоих надпочечниках.

По формуле: К=[(D_d-D_s):(D_d+D_s)]×100%,

где D_d - величина правого параметра, D_s - величина левого параметра, рассчитывают коэффициент (К) и силу (F) асимметрии [9]. При доминировании правого параметра коэффициент асимметрии положителен, при доминировании левого - отрицателен. Силой асимметрии является модуль коэффициента асимметрии.

Подставляют полученные значения в формулу:

Р2=100%-Р1, где

P1 - вероятность в % отнесения случая к погибшим от развития терминального состояния мозгового типа;

Р2 - вероятность в % отнесения случая к погибшим от несовместимой с жизнью механической травмы.

A - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике,

В - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках,

С - коэффициент асимметрии массы коркового вещества,

D - коэффициент асимметрии массы мозгового вещества,

Е - сила асимметрии массы надпочечников,в которой параметры асимметрии: С, D, Е, рассчитываются следующим образом:

С=((масса KB правого НП - масса KB левого НП):(масса KB правого НП + масса KB левого НП))×100%,

D=((масса MB правого НП - масса MB левого НП):(масса MB правого НП + масса MB левого НП))×100%,

Е=[((масса правого НП - масса левого НП):(масса правого НП + масса левого НП))×100%],

численные значения 4,34, 30,08, 30,77, 8,87, 4,18, 12,98 являются коэффициентами.

При этом вероятность отнесения к группе «мозговой вариант танатогенеза» - это Р1, а к группе «несовместимая с жизнью травма» - это Р2. При величине Р1>Р2 диагностируют терминальное состояние мозгового типа

Расчетная формула была получена с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 6.12, с помощью которого были рассчитаны коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнение.

Конкордантность (безошибочность) данного анализа для двух исследуемых групп составляет 96,2%, что является очень высоким показателем.

Пример:

Случай №1. Мужчина, погибший с развитием мозгового варианта танатогенеза от кровоизлияния в головной мозг. Проведено стандартное аутопсийное и гистологическое исследование тела умершего. Предварительный диагноз: кровоизлияние в головной мозг. Тип терминального состояния - мозговой. Проведенное исследование согласно предлагаемому способу позволило полностью подтвердить клинический диагноз и то, что смерть последовала именно с развитием терминального состояния мозгового типа.

А - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике = 6,24

В - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках = 5,16

С - коэффициент асимметрии массы коркового вещества = -7,54

D - коэффициент асимметрии массы мозгового вещества = 11,11

Е - сила асимметрии массы надпочечников = 4,51

P2=100%-100%=0%

Таким образом, случай с вероятностью 100% отнесен к группе погибших с развитием мозгового варианта танатогенеза, с вероятностью 0% к группе погибших без развития мозгового варианта танатогенеза.

Случай №2. Мужчина, погибший от несовместимой с жизнью тупой травмы в результате несчастного случая без развития мозгового варианта танатогенеза. Непосредственная (основная) причина смерти и обусловленный ею вариант терминального состояния не известны. Проведено стандартное аутопсийное и гистологическое исследование тела умершего. Предварительный диагноз: тупая сочетанная травма головы, грудной клетки, живота, таза, верхних и нижних конечностей. Проведенное исследование согласно предлагаемому способу позволило установить, что имевшаяся у пострадавшего травма не сопровождалась значимым в танатогенезе повреждением тканей головного мозга, а смерть не связана с развитием терминального состояния мозгового типа.

А - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике = 7,54

В - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках = 4,53

С - коэффициент асимметрии массы коркового вещества = 3,29

D - коэффициент асимметрии массы мозгового вещества = 41,84

Е - сила асимметрии массы надпочечников = 10,26

Р2=100%-0%=100%

Таким образом, случай с вероятностью 0% отнесен к группе погибших с развитием мозгового варианта танатогенеза, с вероятностью 100% к группе погибших без развития мозгового варианта танатогенеза.

Предлагаемый критерий подобран на основании анализа данных исследования надпочечников 17 мужчин зрелого возраста (44,8±3,1 лет), умерших при наличии документированного мозгового варианта терминального состояния (кровоизлияния или инфаркты головного мозга с обширным разрушением вещества мозга).

Выявленные морфометрические характеристики надпочечников статистически значимо различались от показателей контрольной группы, состоявшей из 32-х мужчин аналогичного возраста без выраженной соматической патологии, умерших от несовместимой с жизнью механической травмы. Группы статистически значимо не отличались по срокам от момента наступления смерти до проведения вскрытия, составлявшим 23,2±4,2 часов в случаях мозгового варианта танатогенеза и 25,1±2,1 часов в контрольной группе.

При проведении морфометрического исследования надпочечников обнаружено:

увеличение массы органа и возникновение статистически значимой разницы между контралатеральными надпочечниками. Масса левого надпочечника при этом становилась больше массы правого (р<0,001) за счет доминирования коркового вещества (р<0,001).

Для дифференциальной диагностики мозгового варианта танатогенеза предлагаемым способом статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью пакета программ SAS 6.12. Использован логистический регрессионный анализ.

Оценка эффективности логистического регрессионного анализа показала, что его конкордантность (безошибочность, относительная частота принятия правильного решения по отнесению умерших к мозговому варианту танатогенеза) равна 96,2%.

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики варианта смерти позволяет по определенной совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния надпочечников диагностировать мозговой вариант танатогенеза в случаях, когда в ходе патологоанатомического или судебно-медицинского исследования отсутствуют его патогномоничные признаки, а применение лабораторно-диагностических исследований является недоступным. Применение предлагаемого способа повышает информативность и точность диагностики определения терминального состояния мозгового типа и позволяет решить вопрос о вкладе в летальный исход вызвавшей его патологии, оценить своевременность и качество лечебно-диагностической помощи и возможность благоприятного исхода.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для применения в практике в случаях патологоанатомического установления непосредственной причины естественной смерти. Для подтверждения или исключения мозгового типа терминального состояния у всех умерших необходимо проводить оценку морфологического состояния надпочечников. При обнаружении в надпочечниках определенной совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния можно с большой, до 96,2%, точностью констатировать, что непосредственной причиной смерти явилась патология, обусловившая развитие мозгового механизма смерти.

При судебно-медицинском исследовании умерших от неуточненных причин (скоропостижная смерть при отсутствии предшествующего клинического наблюдения, неясный диагноз) или насильственной смерти, при наличии подозрений на возможность механической травмы, необходимо проводить обязательное макроскопическое морфометрическое исследование морфофункционального состояния надпочечников для выявления следующих параметров: отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике, отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках, коэффициента асимметрии массы коркового вещества, коэффициента асимметрии массы мозгового вещества, силы асимметрии массы надпочечников, позволяющее определить, что ведущим в развитии летального исхода явилась именно патология, обусловившая развитие мозгового типа терминального состояния.

Источники информации

1. Тимофеев И.В. Патология лечения. - СПб., 1999. - 656 с. (прототип).

2. Алешин Б.В. Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной системы - М.: Медицина, 1971. - 440 с.

3. Аруин Л.И. Морфологические критерии состояния функциональной активности коры надпочечников (Обзор литературы) /Архив патологии. - 1966. - №8. - С.9-14.

4. Филаретов А.А. Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система: закономерности функционирования /Физиол. журн. 1992. - Т.78, №2. - С.50-57.

5. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию) - Кубуч, Ленинград, 1925. - 272 с.

6. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. - М.: Медицина, 1984, 176 с.

7. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. М.: РМАПО, 1994, - 512 с.

8. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия - М.: Медицина, 1990. - 384 с.

9. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. - М.: Медицина, 1988. - 240 с.

Способ дифференциальной диагностики терминального состояния мозгового типа и несовместимой с жизнью механической травмы, включающий морфологическое исследование внутренних органов, отличающийся тем, что проводят макроскопическое морфометрическое исследование надпочечников с определением массы коркового вещества и мозгового вещества каждого из надпочечников и суммарно, отношения массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике, отношения массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках и рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших с развитием терминального состояния мозгового типа (Р1) по формуле:

Р2=100%-Р1,

где А - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике,

В - отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках,

С - коэффициент асимметрии массы коркового вещества,

D - коэффициент асимметрии массы мозгового вещества,

Е - сила асимметрии массы надпочечников,

расчет коэффициента асимметрии массы коркового и мозгового вещества, а также силы асимметрии массы надпочечников проводят по формуле;

K-[(D_d-D_s):(D_d+D_s)]·100%,

где D_d - величина правого параметра,

D_s - величина левого параметра,

и при Р1>Р2 диагностируют терминальное состояние мозгового типа.