Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей

Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей и поражением дистального артериального русла нижних конечностей.

Известен способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при значительном поражении дистального артериального русла голени, включающий кортикоэктомию (удаление кортикальной пластинки) большеберцовой кости в верхней ее трети и микрохирургическую пересадку васкуляризированного лоскута из большого сальника в зону костного дефекта (патент №2136222).

Недостатками известного способа являются значительная травматичность и сложность, требующая лапаротомии и применения микрохирургической техники.

Задача изобретения: снижение травматичности оперативного лечения при сохранении достаточной эффективности у больных с поражением дистального артериального русла нижних конечностей.

Поставленная задача достигается тем, что для закрытия костной полости и улучшения кровоснабжения используются предлежащие сегменты икроножной мышцы, обладающие выраженными резорбтивными свойствами. Кровь из костномозгового канала накапливается в мышечной ткани, что вызывает стимулирующее действие на капиллярный кровоток с развитием сосудистого неогенеза.

Способ осуществляется следующим образом. Операционное поле обрабатывается общепринятым способом, отграничивается стерильными салфетками. Под эпидуральной анестезией выполняется разрез по медиальному краю большеберцовой кости от медиального мыщелка до границы верхней и средней трети голени. Производится послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции и надкостницы большеберцовой кости. Надкостница отслаивается распатером в обе стороны на 2 сантиметра. Сверлом диаметром 3 мм наносятся 8 трепанационных отверстий через 1 см по обе стороны от места рассечения надкостницы на глубину до костномозговой полости. При помощи долота трепанационные отверстия соединяются. Образовавшаяся костная пластинка удаляется. Образуется дефект кортикального слоя кости размерами 10 сантиметров в длину и 2 сантиметра в ширину. Мобилизуется медиальная головка musculus gastrocnemius. Рассекается фасциальная оболочка, фасция отсепаровывается от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения. Мышечная ткань размещается в косномозговом канале. Медиальная головка musculus gastrocnemius фиксируется к надкостнице двумя-тремя швами с медиальной, а также латеральной стороны за фасцию. Полость дренируется перфорированной полихлорвиниловой трубкой. Послойный шов раны.

Пример конкретного применения.

Больной П. 63 лет, история болезни №1283, поступил в отделение сосудистой хирургии ММУ ГКБ №2 СМП 10.01.2003 года с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Периферический сегмент. Ишемия правой нижней конечности IV степени, левой нижней конечности II степени. Сахарный диабет, II тип. Стадия субкомпенсации. Диабетическая ангиопатия. Стадия декомпенсации. Диабетическая дистальная сенсомоторная симметричная полинейропатия 2Б степени. Трофическая язва 1 пальца правой стопы.

Больной предъявлял жалобы на боли в нижних конечностях в покое, усиливающиеся при физической нагрузке. Боли уменьшились при опускании нижних конечностей вниз. Наличие трофической язвы I пальца правой стопы, незаживающей в течение 2 месяцев.

Объективно нижние конечности бледного цвета, волосяной покров отсутствует. Определяются признаки гипотрофии мышечной ткани, гиперкератоза. При пальпации кожная температура снижена, определяется сухость кожных покровов. Продолжительность феномена "бледного пятна" при надавливании на ишемизированные ткани превышала 10 секунд. Пульсация на подвздошных, бедренных и подколенных артериях определяется. На артериях tibialis posterior и dorsalis pedis с двух сторон отсутствует. При аускультации грубого систолического шума над аортой и крупными магистральными артериями не выслушивается.

При реографическом исследовании РИ=0,18 с отрицательной реакцией на нитроглицериновую пробу. При фотоплетизмографии капиллярный кровоток не определяется. При ультразвуковой допплерографии ЛПИ=0,31.

При ангиографическом исследовании выявлено окклюзионное поражение всех трех артерий голени, поэтому прямая артериальная реваскуляризация голени невозможна. Для купирования критической ишемии применили разработанный нами метод кортикоэктимии большеберцовой кости. Больному произведена эпидуральная анестезия. Операционное поле обработали общепринятым способом, отграничили стерильными салфетками. Выполнили разрез по медиальному краю большеберцовой кости от медиального мыщелка до границы верхней и средней трети голени длиной 15 см. Произвели послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции и надкостницы большеберцовой кости длиной 10 см. Надкостницу отслоили распатером в обе стороны на 2 сантиметра. Сверлом диаметром 3 мм нанесли 8 трепанационных отверстий через 1 см по обе стороны от места рассечения надкостницы на глубину до костномозговой полости. При помощи долота трепанационные отверстия соединили. Образовавшуюся костную пластинку удалили. Образовался дефект кортикального слоя кости размерами 10 сантиметров в длину и 2 сантиметра в ширину. Мобилизовали медиальную головку musculus gastrocnemius. Рассекли фасциальный футляр. Фасцию отсепаровали от мышечной ткани с сохранением центрального кровоснабжения. Мышечную ткань разместили в костномозговом канале. Медиальную головку musculus gastrocnemius фиксировали к надкостнице двумя швами с медиальной и двумя швами с латеральной стороны за фасцию. Полость дренировали перфорированной полихлорвиниловой трубкой. Произвели послойный шов раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Боли купировались. Выписан на 10 сутки после операции.

Больной осмотрен через 3 месяца после оперативного вмешательства. Болевой синдром не беспокоит. Язва зажила. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 50 метров. При реографическом исследовании РИ=0,25, ультразвуковой допплерогрфии ЛПИ=0,44. Таким образом, наша задача - сохранение конечности - достигнута.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сформировать обильную коллатеральную сеть на голени, исходящую из зоны кортикоэктомии, сохранить опороспособной конечность в ближайшем периоде после вмешательства. Кроме этого, преимуществами этого способа являются малотравматичность и простота выполнения, а также минимальное количество послеоперационных осложнений.

Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей путем кортикоэктомии большеберцовой кости, отличающийся тем, что мобилизуют медиальную головку икроножной мышцы, рассекают ее фасциальную оболочку, фасцию отсепаровывают от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения и размещают в образованной костной полости мышечную ткань.